白雙勇，王 莉，章曉梅，孫 云，黃琴莉，曹良杰，彭小薇，李麗娟

（昆明市第一人民醫(yī)院 生殖遺傳中心，云南 昆明 650244）

目前，全球男性肥胖及超重率已經(jīng)從1980年的28.8%迅速增加至2013年的36.9%[1]，而與此同時，最近一項從137研究所做的meta-分析中發(fā)現(xiàn)在北美、歐洲、亞洲男性精子濃度從過去的35年中，較前也下降約57%[2]。肥胖對于人類健康的影響一直是大家關(guān)注的重點，而肥胖對于男性生育力的影響還沒有引起人們足夠的重視。肥胖導(dǎo)致男性生育力降低的原因較為復(fù)雜且涉及多種因素[3]。本次研究關(guān)注肥胖、超重對于男性精子質(zhì)量及性激素的影響，可以更好地指導(dǎo)臨床工作，為臨床治療肥胖男性不育癥的治療提供參考依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 一般資料

本研究在昆明市第一人民醫(yī)院倫理委員會同意下進(jìn)行，每個參與的患者都被告知相應(yīng)的權(quán)利。2017年12月-2020年05月在昆明市第一醫(yī)院生殖中心就診人群中隨機抽取男性1409人。男性不育癥標(biāo)準(zhǔn)為：有規(guī)律性生活未避孕1年而未使妻子受孕的男性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡22歲-50歲，有規(guī)律性生活。(2)可以按照實驗要求提供完整精液標(biāo)本。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)遺傳異常。(2)精神因素異常緊張。(3)重度少精子或無精子癥。(4)與超重/肥胖無關(guān)的疾病或異常病史包括：重度精索靜脈曲張，隱睪癥，腫瘤，男性絕育術(shù)，睪丸扭轉(zhuǎn)；嚴(yán)重附屬性腺炎癥；有明顯的影響生育力的因素接觸史如農(nóng)藥廠工人、電焊、油漆等工作人群也排除。

1.2 方法

1.2.1 精液分析

所有參與課題男性不育癥患者禁欲2～7d后，通過手淫辦法獲取精液，嚴(yán)格按照世界衛(wèi)生組織2010年第5版人類精液檢驗與處理實驗室手冊要求，由昆明市第一醫(yī)院生殖遺傳中心男科實驗室工作人員按操作規(guī)程進(jìn)行精液常規(guī)分析。每1份精液由2個實驗人員獨立完成檢測。通過計算機輔助分析檢測精液常規(guī)。

1.2.2 精子形態(tài)學(xué)分析

采用Diff-Quik將已經(jīng)空氣干燥精液涂片，浸入到三芳基甲烷固定液15s，把涂片垂直豎立在吸水紙上，以去除多余的溶液。隨后將涂片浸入快速染液1和2，封片后觀察。計數(shù)200個精子，分析其頭、體、尾部畸形數(shù)，最終判定正常率。

1.2.3 血清性激素檢測

使用機型為化學(xué)發(fā)光法激素檢測儀Cobase 601分析儀測血清、促卵泡生成素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、促黃體生成素（leuteinizing hormone， LH）、 雌二醇 （estradiol， E2）、 睪酮（testosterone，T）、泌乳素（prolactin，PRL）。

1.2.4 根據(jù)中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2013年10月1日實施衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI） 計算方法為BMI等于體重/身高2（kg/m2）。

成人體重判定標(biāo)準(zhǔn)，低體質(zhì)指數(shù)組：＜18.5；正常體重標(biāo)準(zhǔn)：24.00＞BMI≥18.5；超重：28.00＞BMI≥24.0；肥胖：BMI≥28.0。按照不同體質(zhì)指數(shù)分組，低BMI組：31人；正常BMI組：595人；超重組：593人；肥胖組：190人。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS19.0軟件導(dǎo)入數(shù)據(jù)庫進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，各組數(shù)據(jù)以（±s） 表示，通過單因素方差分析比較，分析各組間差異。Person相關(guān)性分析檢測各因素之間的相關(guān)性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在本次研究的1409名研究對象中，低BMI男性31 人占2.2%，正常BMI男性595人占42.23%，超重組男性593人占42.09%，肥胖組男性190人13.48%。各組間年齡沒有統(tǒng)計學(xué)差異。

2.1 不同BMI男性精液分析比較

不同BMI男性不育患者精液分析比較中，4組在精子濃度、精子總數(shù)、前向運動率比較中差異無統(tǒng)計學(xué)意義。肥胖組精液量低于正常BMI組及超重組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。肥胖組精子形態(tài)正常率低于正常BMI組及超重組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同BMI男性精液常規(guī)比較（±s）

表1 不同BMI男性精液常規(guī)比較（±s）

注： a 肥胖組與正常體質(zhì)指數(shù)組比較，P＜0.05；b 肥胖組與超重組比較，P＜0.05。

低BMI 組（n＝31） 正常BMI 組（n＝595） 超重組（n＝593） 肥胖組（n＝190）年齡（歲） 33.58±5.78 34.74±6.18 35.49±6.10 34.53±6.09精液量（mL） 2.82±1.05 2.92±1.38 2.78±1.29 2.53±0.83ab正常率（%） 6.0±1.87 6.52±1.67 6.56±2.38 5.39±2.23ab精子濃度（106/mL） 73.37±60.33 75.27±62.29 82.41±62.74 76.84±56.85精子總數(shù)（106） 189.65±129.55 212.15±211.28 216.82±196.58 189.40±148.40前向運動率（%） 54.62±20.88 56.68±19.80 57.61±17.93 56.38±18.96

2.2 不同BMI男性性激素比較

雌激素比較中肥胖組高于超重組、正常BMI組、低BMI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。睪酮比較中肥胖組低于超重組、正常BMI組、低BMI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。超重組睪酮低于正常BNI組及低BMI組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。正常體重組睪酮低于低BMI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同BMI男性性激素比較（±s）

表2 不同BMI男性性激素比較（±s）

注： a 肥胖組與正常體質(zhì)指數(shù)組比較，P＜0.05；b 肥胖組與超重組比較，P＜0.05。c 肥胖組與低體質(zhì)組比較，P＜0.05；d正常體質(zhì)指數(shù)組與低體質(zhì)指數(shù)組比較，P＜0.05；e 超重組與低體質(zhì)指數(shù)組比較，P＜0.05；f 超重組與正常體質(zhì)指數(shù)組比較，P＜0.05。

低BMI 組（n＝31） 正常BMI 組（n＝595） 超重組（n＝593） 肥胖組（n＝190）FSH（units/m） 4.99±2.78 4.64±2.30 4.84±2.83 4.90±2.25 LH（units/m） 4.21±1.68 4.33±1.99 4.26±2.46 4.15±1.75 PRL（ng/mL） 12.48±6.83 11.11±6.49 10.86±7.09 11.51±8.99 E2（pg/mL） 25.38±10.84 25.22±11.84 25.42±12.42 31.75±8.54abc T（ng/mL） 6.55±1.90 5.08±1.87d 4.08±1.54ef 3.33±1.17abc

2.3 BMI與精液分析及性激素相關(guān)性

體質(zhì)指數(shù)與精液量呈明顯負(fù)相關(guān)（R＝-0.10，P＜0.01）；與精子正常率呈明顯負(fù)相關(guān)（R＝-0.10，P＜0.01）；與睪酮呈明顯負(fù)相關(guān)（R＝-0.42，P＜0.01）。與雌二醇呈明顯正相關(guān)（R＝0.14，P＜0.01）。睪酮與精液量呈正相關(guān)（R＝0.60，P＜0.05），PRL 與精液各項指標(biāo)無明顯相關(guān)性，見表3。

表3 BMI與精液各項指標(biāo)及其他性激素相關(guān)性分析

3 討論

隨著男性肥胖率增加，對于男性生育功能的影響也逐漸被認(rèn)識。很多臨床調(diào)查及動物實驗結(jié)果顯示，肥胖可能降低精子濃度、精子運動能力，改變性激素。肥胖影響精子受精能力，導(dǎo)致男性生育力降低[4]。但是關(guān)于肥胖、超重對于男性精液質(zhì)量的影響也明顯有爭議，Taylor Pini等人[5]研究認(rèn)為肥胖導(dǎo)致精子濃度及精子活動率明顯降低。Michael D 等人[6]研究結(jié)果在不同質(zhì)指數(shù)男性中精子活動率、精子形態(tài)、精子濃度沒有明顯差別。與此類似的研究也顯示體質(zhì)指數(shù)及腹圍與精子濃度、活動率、正常率、活力無明顯相關(guān)性，僅僅與射精量呈負(fù)相關(guān)，最終導(dǎo)致精子總數(shù)下降[7]。本次研究剔除嚴(yán)重少弱精子癥患者的精液，也會使得本次研究結(jié)果在各組之間的比較中差異不明顯。Guo D[8]研究認(rèn)為隨著BMI增加，男性精液中異常形態(tài)等精子比例不會明顯增加。而本次研究結(jié)果顯示隨著BMI 增加男性不育癥患者精子正常率降低，與Giuseppe Bellastella[9]的研究肥胖導(dǎo)致男性精子正常形態(tài)率下降的結(jié)果是一致的。

肥胖可改變男性血清中性激素水平。睪酮降低導(dǎo)致男性性欲減退，性生活頻率降低，自發(fā)性勃起減少，毛發(fā)稀疏，由于FSH、LH釋放頻率降低最終可能影響男性生育力[10]。肥胖男性中由于胰島素抵抗和高胰島素血癥使得性激素結(jié)合蛋白生成降低。游離的睪酮相對增加，但是總的睪酮水平下降[11]。Mehmet Zeynel Keskin[12]研究認(rèn)為BMI影響男性睪酮水平，導(dǎo)致睪酮水平降低。本次研究發(fā)現(xiàn)超重及肥胖男性睪酮水平與正常體質(zhì)指數(shù)男性相比明顯下降，而雌二醇水平增加，隨著BMI增加總睪酮下降而雌二醇水平增加。肥胖改變性激素主要是由于內(nèi)臟脂肪增加，脂肪組織中芳香化酶可以將睪酮轉(zhuǎn)化為雌二醇，而過量的雌二醇反饋抑制下丘腦-垂體-性腺軸的功能，致使促性腺激素釋放激素脈沖下降，從而使得垂體FSH、LH減少，使得睪丸的雄激素合成降低，進(jìn)而影響精子的生成。Jessica L[13]研究報道肥胖男性脂肪主要是堆積在下腹部及大腿內(nèi)側(cè)，睪丸溫度增高抑制睪丸內(nèi)睪酮合成及精子生成。肥胖男性由于體內(nèi)瘦素水平升高，可能抑制LH對于間質(zhì)細(xì)胞的刺激，使得睪酮合成降低。

根據(jù)本次研究結(jié)果分析，肥胖對于男性生育力的影響主要是：(1)由于前列腺、精囊、附睪都屬于是雄激素依賴器官，當(dāng)男性體內(nèi)睪酮水平下降后導(dǎo)致前列腺液及精囊液分泌減少，患者精液量逐漸下降。(2)精子主要在附睪中成熟，由于睪酮水平降低，使得精子最終成熟障礙，導(dǎo)致正常形態(tài)的精子比率下降，最終導(dǎo)致肥胖男性生育力下降。(3)同時由于睪酮水平降低，男性性欲下降，性生活頻率降低也導(dǎo)致男性妻子妊娠機會減少。綜合上述因素分析，肥胖引起男性生育力的降低，在臨床治療方面，首先建議患者加強體育鍛煉，減輕體重，調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，同時對于精液質(zhì)量差的患者治療，建議使用芳香化酶抑制劑治療，可以有效改善其精液質(zhì)量，提高妊娠率，這需要后續(xù)臨床治療中觀察驗證，進(jìn)一步完善結(jié)論。