李文瓊，朱雁鴻，廖 飛

（昆明醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院 麻醉科，云南 玉溪 653100）

疼痛是一種高度復(fù)雜、主觀性強的感覺和感受，涉及生物、心理和社會因素。國外研究報道，種族是影響疼痛敏感性個體差異的原因之一，對于術(shù)后疼痛，不同種族對疼痛感受存在顯著差異[1]。玉溪是一個多民族聚居的地區(qū)，本研究旨在觀察云南玉溪地區(qū)彝族和漢族患者術(shù)后早期舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果是否存在差異，從而為多民族地區(qū)個體化鎮(zhèn)痛治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的病例254例，按民族分為彝族組（Y組，n＝127） 和漢族組（H組，n＝127）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲，身高體重指數(shù)（body mass index，BMI） 18～24kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（american society of anesthesiologists，ASA） ASA 分級Ⅰ或Ⅱ級；彝族和漢族要求追溯三代均為該民族；既往無慢性疼痛病史，無長期使用鎮(zhèn)痛藥物史；無先天疾患、內(nèi)分泌疾病、免疫系統(tǒng)，精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；無溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前心肺肝腎功能異常者；對阿片類藥物或阿片類藥物制劑其他成分過敏者；術(shù)中由于各種原因?qū)е率中g(shù)方式改變。所有患者術(shù)前均需簽署本研究和麻醉的書面知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者常規(guī)誘導(dǎo)，靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼0.4ug/kg，丙泊酚2mg/kg，維庫溴銨0.1mg/kg，肌松滿意后插管，術(shù)中泵入丙泊酚及瑞芬太尼維持麻醉，腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS） 維持在45～60。于放氣腹前靜注舒芬太尼0.1ug/kg，患者入復(fù)蘇室后行視覺疼痛評分（visual analogue scale，VAS），對VAS≥4分的患者每次追加舒芬太尼0.05ug/kg至VAS＜4 分，直至患者VAS評分＜4分且蘇醒滿意可送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者復(fù)蘇室最大VAS評分及舒芬太尼追加次數(shù)、不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢的發(fā)生率及復(fù)蘇室停留時間。

1.4 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 2組患者的性別構(gòu)成比、年齡、BMI、ASA分級、術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼的使用劑量、麻醉時間的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2 組病例一般資料比較

2.2 Y組復(fù)蘇室最大VAS評分高于H組，Y組的鎮(zhèn)痛比例大于H組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2 組患者在復(fù)蘇室的鎮(zhèn)痛情況比較

2.3 H組需舒芬太尼鎮(zhèn)痛干預(yù)為1次的例數(shù)比Y組多，而Y組需舒芬太尼鎮(zhèn)痛干預(yù)為3次、4次的例數(shù)大于H組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 在PACU 需舒芬太尼干預(yù)次數(shù)比較［次（%）］

2.4 H組在復(fù)蘇室惡心嘔吐發(fā)生率大于Y組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 2 組在復(fù)蘇室的不良反應(yīng)比較［n（%）］

2.5 Y組和H組在復(fù)蘇室的停留時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 2 組在復(fù)蘇室停留時間大于60min 比較［n（%）］

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，玉溪地區(qū)彝族和漢族患者在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)術(shù)后復(fù)蘇室期間舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果存在差異性，兩民族的術(shù)中舒芬太尼劑量相同，術(shù)后疼痛評分不同以及舒芬太尼鎮(zhèn)痛干預(yù)劑量不同，彝族患者術(shù)后疼痛評分和舒芬太尼需求量較高，這與沈翔等[2]研究的漢族和彝族患者在相同劑量的羅哌卡因聯(lián)合芬太尼在腰-硬聯(lián)合麻醉中的麻醉效果比較一文中，得出Y組鎮(zhèn)痛效果較差的結(jié)論是一致的。在復(fù)蘇室H組患者盡管舒芬太尼需求量較Y組低，但出現(xiàn)惡心嘔吐發(fā)生率較高。有研究表明，阿片類藥物的不良反應(yīng)與種族有一定關(guān)系[3]。阿片類藥物的不良反應(yīng)與阿片類藥物對μ受體的不同藥理作用也有關(guān)系[4]。

疼痛敏感性受生理、心理、社會等多種生物醫(yī)學(xué)模式的影響[5,6]，遺傳基因與社會環(huán)境的相互作用可能是某些表觀遺傳現(xiàn)象或臨床上疼痛差異的決定因素。本研究所納入的病例均來自玉溪地區(qū)，其中納入的彝族患者均來自玉溪峨山。彝族群眾多生活在峨山山區(qū)，生活條件相對艱苦，善于飲酒，酒是彝族文化的象征符號，男女老少皆能飲酒。有研究指出，飲酒使體內(nèi)肝微粒體酶的活力增強，藥物在體內(nèi)分布、代謝更快，從而造成鎮(zhèn)痛藥使用量增加[7]。此外，多數(shù)彝族婦女有吸煙習(xí)慣，吸煙者較不吸煙者麻醉藥的需要量增加，其機制與尼古丁提高機體痛閾有關(guān)；同時吸煙誘導(dǎo)肝藥酶P450系統(tǒng)，使藥物代謝增快，導(dǎo)致了藥物需要量增加[8]。由于彝族群眾長期保持獨有的飲食習(xí)慣和生活方式，可能會導(dǎo)致體內(nèi)肝藥酶P450表達水平的差異或阿片類藥物對μ受體的藥理作用不同，我們推測影響彝族患者阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果不佳的原因可能包含遺傳因素的影響。另外許多因素：比如教育、工資、婚姻狀況、文化、生活模式等也均是影響種族和民族間疼痛敏感性差異的原因[6]。因此，有必要在臨床疼痛研究中了解除了生物遺傳外的其他社會環(huán)境因素，以作為種族和民族間疼痛差異的研究支持。

綜上所述，云南玉溪地區(qū)彝族患者比漢族患者更不能耐受術(shù)后早期疼痛，在復(fù)蘇室需要更多的舒芬太尼鎮(zhèn)痛干預(yù)，漢族患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率較高，臨床用藥應(yīng)考慮種族因素，個體化用藥。本研究尚存在一定的不足，如由于條件所限，未對彝族和漢族患者進行相關(guān)基因檢測和其他社會環(huán)境因素比如教育、工資、婚姻狀況、文化以及其他生活模式的研究，將在以后的研究中逐步完善該研究。