梁 振，宋 峰，趙之顥

（1烏魯木齊市友誼醫(yī)院骨一科，烏魯木齊 830000；2新疆醫(yī)科大學附屬第六醫(yī)院骨科，烏魯木齊 830002）

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(KOA)是一種慢性退行性疾病，以中老年患者居多，常累及內側室，該病患病率及致殘率較高，在我國80% 的中老年人患有不同程度的KOA[2]。目前臨床上對于中晚期KOA 患者多采用全膝關節(jié)置換術（TKA）和單髁置換術（UKA）進行治療，但存在住院花費高，患者術后膝關節(jié)疼痛等缺點。與膝關節(jié)置換手術相比，關節(jié)鏡下膝關節(jié)清理術及腓骨近端截骨術操作簡單，具有手術創(chuàng)傷小、術后恢復快、容易被患者接受，便于在基層醫(yī)院推廣等優(yōu)點[3-4]，但兩種術式也存在一定缺陷，如單純關節(jié)鏡清理術很難矯正膝關節(jié)內翻畸形，腓骨近端截骨術雖然可以糾正下肢負重力線3.50+/-0.42°，但對于退變造成的滑膜水腫、增厚、關節(jié)軟骨的損傷脫落造成的游離體和韌帶、半月板的損傷不能處理[5]。本研究對比研究單純關節(jié)鏡清理術與關節(jié)鏡清理聯合腓骨近端截骨術治療KOA的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2019年4月-2021年1月就診于烏魯木齊市友誼醫(yī)院骨一科50例單側膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者。隨機分為單純組24 例，其中男性5 例，女性19 例，平均年齡（61.3±7.9）歲;聯合組26 例，其中男性6 例，女性20 例，平均年齡（61.5±6.7）歲。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究通過烏魯木齊市友誼醫(yī)院倫理委員會的批準，并在醫(yī)學研究登記備案信息系統(tǒng)備案。

1.2 納入與排除標準[6-7]納入標準：(1)膝關節(jié)內側疼痛，膝內側間室較外側變窄，關節(jié)無損傷及畸形；(2)無膝關節(jié)不穩(wěn)及脫位；(3)無關節(jié)屈曲強直及伸直受限，屈曲>90°，內翻<10°；(4)經藥物、理療及康復鍛煉后癥狀不好轉；(5)一般身體狀況尚可，無麻醉及手術的禁忌癥。排除標準：(1)膝關節(jié)退變嚴重影響正常屈伸活動或伴有膝外翻者；(2)膝關節(jié)出現不穩(wěn)定表現者；(3)因原有自身疾病造成術后不能康復訓練者。

1.3 手術方法

1.3.1 單純組手術方法 手術在患者腰硬聯合麻醉下進行，兩組患者的手術均由同一組醫(yī)師執(zhí)行，手術在配備止血帶的情況下實施(壓力按照患者收縮壓+100 mmHg 進行設置）?；颊哌M行關節(jié)鏡下膝關節(jié)清理術，于病側膝關節(jié)內外側膝眼處做1 cm 切口，分別置入廣角30°鏡頭和手術操作設備，按照常規(guī)順序觀察關節(jié)腔整體情況，是否存在多間室的病損。利用射頻和刨削刀清理出現充血、水腫的滑膜，探查半月板對于有病理變化的給予修補或者成形術，去除脫落的軟骨、游離體，磨鉆磨除骨贅，探查韌帶張力后按需進行松解，以達到內外側間室的張力平衡，生理鹽水灌洗、清除關節(jié)腔內的雜質。縫合切口后棉花腿包扎。

1.3.2 聯合組手術方法 在單純組手術方法基礎上行腓骨近端截骨術，于病側小腿外側找到腓骨小頭，在腓骨小頭以遠6～8 cm 處取縱行切口長約4 cm，鈍性及銳性分離至腓骨，保護神經、血管，用電動擺鋸垂直骨面鋸下2 cm 的骨段，骨矬修整后填充骨蠟。鹽水沖洗，止血后逐層關閉切口，棉花腿加壓包扎。術后抬高患肢，給予止痛、肢體氣壓及藥物抗凝治療，非負重下行股四頭肌的收縮訓練，隔日在更換敷料后逐步下地活動，術后14 d拆除切口縫線。

1.4 觀察指標

1.4.1 疼痛指數（VAS）[8-9]采用疼痛指數量表對2組患者術前、術后1 個月、3 個月、6 個月的疼痛情況進行評估，0 分為無痛；3 分以下為有輕微疼痛，可以忍受；4～6分為疼痛影響睡眠，尚可忍受；7～10分為強烈疼痛難以忍受，影響睡眠及飲食。

1.4.2 膝關節(jié)評分（AKS）[10]采用AKS 量表對患者術前、術后6個月、12個月膝關節(jié)功能進行評分，通過評分數值對比兩組患者手術效果，得分越高表明關節(jié)功能恢復越好。

1.4.3 Lysholm 評分[11]采用Lysholm 量表對患者術前、術后6 個月、12 個月膝關節(jié)運動功能及穩(wěn)定性進行評分，評分數值越高表明膝關節(jié)運動功能及穩(wěn)定性越好。

1.4.4 膝關節(jié)液中1L-6 和TNF-α 水平的測定[12]抽取患者術前與術后3個月的膝關節(jié)液，采用應用酶聯合免疫吸附試驗（ELISA）法檢測1L-6 和TNF-α 的水平，數值越低表明膝關節(jié)內環(huán)境炎性水平越低。

1.4.5 內翻角度及FTA 角度的測定 患者術前及術后1 個月、6 個月、12 個月拍攝X 線片，測定內翻角度及FTA角度，對比分析膝關節(jié)內翻畸形是否得到矯正。

1.5 統(tǒng)計學處理采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗；計數資料以例(%)表示，采用Z 檢驗；等級資料比較采用Wilcoxon 秩和檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后VAS 評分比較兩組患者術前VAS 評分差異無統(tǒng)計學意義（t=-0.37，P>0.05）。與本組術前比較，兩組患者術后VAS 評分均降低；與單純組術后比較，聯合組患者術后VAS 評分均降低，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.90，P<0.05），見表1。

表1 兩組患者手術前后VAS評分比較/分

2.2 兩組患者手術前后Lysholm 和AKS 評分比較兩組患者術前Lysholm 和AKS 評分差異無統(tǒng)計學意義（t=0.63/0.53，P>0.05）。與本組術前比較，兩組患者術后Lysholm 和AKS 評分均升高；與單純組術后比較，聯合組患者術后Lysholm 和AKS 評分均升高，差異有統(tǒng)計學意義（t=0.41/0.67，P<0.05），見表2。

表2 兩組患者手術前后Lysholm和AKS評分比較/分

2.3 兩組患者手術前后膝關節(jié)液中IL-6、TNF-a 水平比較兩組患者術前膝關節(jié)液中IL-6、TNF-a 水平差異無統(tǒng)計學意義（t=-0.26/-0.10P>0.05）。與本組術前比較，兩組患者術后膝關節(jié)液中IL-6、TNF-a 水平均降低，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.23/2.61P<0.05）；與單純組術后比較，聯合組患者術后膝關節(jié)液中IL-6、TNF-a 水平均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05 )，見表3。

表3 兩組患者手術前后膝關節(jié)液中IL-6、TNF-a水平比較

2.4 兩組患者手術前后內翻角比較兩組患者術前內翻角差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與本組術前比較，聯合組術后內翻角度減小，差異有統(tǒng)計學意義（t=96.4，P<0.05）；與單純組術后比較，聯合組術后內翻角度減小，差異無統(tǒng)計學意義（t=35.3P>0.05），見表4。

表4 兩組患者手術前后內翻角比較

2.5 兩組患者手術前后FTA 角度比較兩組患者術前FTA 角度差異無統(tǒng)計學意義（t=0.686P>0.05）。與本組術前比較，聯合組術后FTA 角度減小，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.23P<0.05）；與單純組術后比較，聯合組術后FTA 角度減小，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.437P<0.05 ),見表5。

表5 兩組患者手術前后FTA角度比較

3 討論

當膝關節(jié)在中立負重位時有5°～8°的生理外翻角，膝關節(jié)內側間室將承受70% 左右的壓力負荷[13]。在慢性退變過程中容易造成膝關節(jié)內側間室壓力增高、磨損增加，出現滑膜炎癥反應，炎性物質分泌增多，半月板邊緣出現毛糙甚至破裂，導致關節(jié)內環(huán)境發(fā)生改變[14-15]。在內側平臺較外側多承擔1/3負重的同時，腓骨也對外側平臺起到支撐作用，依據不均沉降原理，膝關節(jié)內翻逐步加重，形成不可逆的惡性循環(huán)[16-17]。

本研究發(fā)現單純組灌洗關節(jié)腔可以減少關節(jié)腔內炎性因子，在鏡下刨削增生、充血的滑膜，將退變破裂的半月板成型縫合，將剝脫的軟骨及游離體進行摘除，使關節(jié)腔有一個清潔的內環(huán)境，還可以松解部分粘連的關節(jié)囊，提升關節(jié)活動度，恢復關節(jié)活動角度，從而改善膝關節(jié)內側疼痛的癥狀。但對于內翻角度及FTA 角度無明顯改善，且有內側間隙逐漸變窄的情況。聯合組在關節(jié)鏡清理術后再行腓骨近端截骨術，將腓骨近端部分腓骨截除，外側平臺失去了支撐作用，比目魚肌及腓骨長肌將游離的腓骨近端向遠端牽拉，附著于腓骨近端的肌肉、韌帶將拉力傳導至股骨外髁，作用力相互傳導使外側間隙的張力增大，內側間隙受壓減少[18-19]。雖不能像人工膝關節(jié)置換將下肢力線進行大幅度調整，但相對于單純關節(jié)鏡清理可恢復內側軟組織結構張力，維持更長疼痛緩解時間[20-21]。

綜上所述，單純關節(jié)鏡清理與關節(jié)鏡下清理聯合腓骨近端截骨術后均可有效的緩解患者疼痛癥狀并改善部分關節(jié)功能，但聯合組手術不僅能改善膝關節(jié)內環(huán)境，還能更好的改善下肢力線，緩解內側間室關節(jié)面的磨損，為保膝治療的有效手術方案。兩種手術治療方案對于長期療效還需要更多病例結論進行驗證。