武志平

疼痛從古至今都存在，每個(gè)人也都曾有過疼痛的經(jīng)歷，親身感受過這種難受感，隨著醫(yī)療的進(jìn)步，對疼痛的研究也越來越重視，近些年來，科研家們發(fā)現(xiàn)某些麻醉藥品也具有止痛的作用，這就為疼痛的治療提供了新的發(fā)展前景。因此也促進(jìn)了對麻醉藥品與疼痛治療的深入研究。

一.疼痛的概念

疼痛是明確或潛在的組織損傷有關(guān)的不適感覺和情感經(jīng)歷，是人們普遍的經(jīng)歷和感受，也是臨床工作中最常見的病癥。首先，疼痛是一種原始感受，具有保護(hù)機(jī)體避免傷害的作用，即痛覺可作為對于機(jī)體傷害的一種警告，引起機(jī)體發(fā)生一系列防御性、保護(hù)性的反應(yīng)。其次，由于疼痛與明確的或潛在的組織損傷有關(guān)，因此，疼痛能及時(shí)反映疾病，也能協(xié)助診斷疾病，成為疾病的報(bào)警信號。第三，疼痛不僅有軀體上的不適，而且伴隨著情感和心理上的變化，所以不同的個(gè)體，對疼痛會(huì)有不同的感受和表述，伴有強(qiáng)烈的情緒色彩，構(gòu)成相當(dāng)復(fù)雜的心理活動(dòng)，也就會(huì)產(chǎn)生治療上的個(gè)體差異。疼痛是許多疾病的常見或主要的癥狀，他不僅給患者帶來極大痛苦，而且還對中樞神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、內(nèi)分泌、消化和自主神經(jīng)等系統(tǒng)造成不良影響，因此，解除疼痛是治療疼痛性疾病的主要工作，也是病人的迫切需求?？偠灾?，疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，并常伴有實(shí)質(zhì)或潛在的組織損傷。通俗來講就是指人們感覺或意識(shí)發(fā)生變化的一種狀態(tài)。

二、麻醉的定義

麻醉是指應(yīng)用藥物或其他方法使人體整部或部分暫時(shí)失去疼痛的感覺，同時(shí)伴有或不伴有意識(shí)或運(yùn)動(dòng)功能障礙單位處理措施。現(xiàn)代麻醉學(xué)的定義是一門研究臨床麻醉、急救復(fù)蘇、危重癥醫(yī)學(xué)及疼痛診療的綜合性學(xué)科。

疼痛是明確或潛在的組織損傷有關(guān)的不適感覺和情感經(jīng)歷，是人們普遍的經(jīng)歷和感受，也是臨床工作中最常見的病癥。首先，疼痛是一種原始感受，具有保護(hù)機(jī)體避免傷害的作用，即痛覺可作為對于機(jī)體傷害的一種警告，引起機(jī)體發(fā)生一系列防御性、保護(hù)性的反應(yīng)。其次，由于疼痛與明確的或潛在的組織損傷有關(guān)，因此，疼痛能及時(shí)反映疾病，也能協(xié)助診斷疾病，成為疾病的報(bào)警信號。第三，疼痛不僅有軀體上的不適，而且伴隨著情感和心理上的變化，所以不同的個(gè)體，對疼痛會(huì)有不同的感受和表述，伴有強(qiáng)烈的情緒色彩，構(gòu)成相當(dāng)復(fù)雜的心理活動(dòng)，也就會(huì)產(chǎn)生治療上的個(gè)體差異。疼痛是許多疾病的常見或主要的癥狀，他不僅給患者帶來極大痛苦，而且還對中樞神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、內(nèi)分泌、消化和自主神經(jīng)等系統(tǒng)造成不良影響，因此，解除疼痛是治療疼痛性疾病的主要工作，也是病人的迫切需求。總而言之，疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，并常伴有實(shí)質(zhì)或潛在的組織損傷。

三、麻醉藥品用于疼痛治療

（一）麻醉的方式

1、局部麻醉

表面麻醉。將滲透作用強(qiáng)的局麻藥用于局部黏膜表面，使其透過黏膜而阻滯黏膜下神經(jīng)末梢，產(chǎn)生麻醉作用的方法，多用于眼、鼻腔、口腔、咽喉、氣管及支氣管、尿道等處的淺表手術(shù)或檢查。常用藥物為0.5%～0.1%丁卡因，或2%～4%利多卡因。

局部浸潤。沿手術(shù)切口線分層注入局麻藥，阻滯神經(jīng)末梢而起到麻醉作用，稱為局部浸潤麻醉。常用藥物為0.5%普魯卡因或0.25%～0.5%利多卡因。

區(qū)域阻滯。圍繞手術(shù)區(qū)，在其四周和底部注射局麻藥，以阻滯支配手術(shù)區(qū)神經(jīng)纖維的方法稱為區(qū)域阻滯。用藥同局部浸潤麻醉。

神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯。將局麻藥注入神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍，阻滯相應(yīng)區(qū)域的神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)而產(chǎn)生麻醉作用。

2、椎管內(nèi)麻醉

蛛網(wǎng)膜下隙阻滯。又稱腰麻，是將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)前根和后根，產(chǎn)生不同程度的阻滯。適用于2～3小時(shí)以內(nèi)的下腹部、盆腔、下肢及肛門會(huì)陰部手術(shù)，常用的麻醉藥有丁卡因、普魯卡因、利多卡因和布比卡因等。

硬脊膜外阻滯。是將局麻藥注入硬脊膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根，使其支配區(qū)域產(chǎn)生暫時(shí)性麻痹。與腰麻不同，硬脊膜外阻滯通常采用連續(xù)給藥法，根據(jù)病情、手術(shù)范圍和時(shí)間分次給藥。應(yīng)證最常用于橫膈以下各種腹部、腰部和下肢。常用麻醉藥物有利多卡因、丁卡因和布比卡因。

3、全身麻醉

吸入麻醉。將揮發(fā)性液體或氣體麻醉藥物經(jīng)呼吸道吸入肺內(nèi)，再經(jīng)肺泡毛細(xì)血管吸收進(jìn)入血液循環(huán)，到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生全身麻醉的方法。

靜脈麻醉。麻醉藥物經(jīng)靜脈注入血液循環(huán)，通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉的方法。

（二）麻醉藥品用于疼痛治療的機(jī)制

阿片受體體內(nèi)至少存在8種亞型。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)至少存在4種亞型：μ、κ、δ、σ。嗎啡類藥物對不同型的阿片受體，親和力和內(nèi)在活性均不完全相同。阿片類藥物可以使神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿、去甲腎上腺、多巴胺及P物質(zhì)等神經(jīng)遞質(zhì)減少。阿片類作用于受體后，引起膜電位超極化，使神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少，從而阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛等各種效應(yīng)、

內(nèi)阿片肽能神經(jīng)元→釋放內(nèi)阿片肽（腦啡肽）→激動(dòng)阿片受體→通過G蛋白偶聯(lián)機(jī)制→抑制AC→Ca內(nèi)流↓、K外流↑→前膜遞質(zhì)（P物質(zhì)等）釋放↓→突觸后膜超極化→阻止痛覺沖動(dòng)的傳導(dǎo)、傳遞→鎮(zhèn)痛。

外源性阿片類也可作用于阿片受體從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

（三）幾種常見的麻醉藥品用于疼痛治療

1、在靜脈麻醉過程中，用到的藥大體分為四類：鎮(zhèn)靜藥（丙泊酚、依托咪酯、右美托咪定）、鎮(zhèn)痛藥（舒芬太尼、瑞芬太尼、地佐辛）、肌松藥（羅庫溴銨、順式阿曲庫銨）、輔助用藥（長托寧、地塞米松等）。

2、異丙芬用于人工流產(chǎn)后的鎮(zhèn)痛，異丙酚對支氣管平滑肌有直接擴(kuò)張的作用。

3、羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于肺癌患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛，目前國內(nèi)胸外科手術(shù)后鎮(zhèn)痛多選擇患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），常用嗎啡或芬太尼鎮(zhèn)痛效果較滿意，但出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等不良反應(yīng)。局麻藥聯(lián)合阿片類物行PCEA的鎮(zhèn)痛效果明顯，優(yōu)于其他鎮(zhèn)痛方式，且鎮(zhèn)痛完善，可有效抑制肺部感染的發(fā)生，羅哌卡因具有感覺和運(yùn)動(dòng)分離的特性而廣泛用于分娩鎮(zhèn)痛及骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛，目前也逐步推廣到腹部和胸部手術(shù)后鎮(zhèn)痛。

4、吸入麻醉目前普遍使用七氟烷，兼有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和一定的肌松作用。

麻醉藥物與疼痛治療越來越有關(guān)聯(lián)，麻醉藥物能夠很好的控制疼痛，不僅僅利用于手術(shù)的進(jìn)行，更有利于患者的康復(fù)，通過為患者減輕疼痛來提高治療效果，在科學(xué)高速發(fā)展的今天，會(huì)有越來越多的麻醉藥物由于疼痛的輔助抑或直接治療，麻醉藥物能夠更充分的發(fā)揮其強(qiáng)大作用。