王曉霞 隋超 牛雪梅 王舒平 叢秋梅

1山東省威海市中心醫(yī)院腫瘤科 264400；2濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院，山東 272000

子宮內(nèi)膜樣腺癌是婦科常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈持續(xù)上升及年輕化趨勢(shì)。子宮內(nèi)膜癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移主要位于肺和肝，骨轉(zhuǎn)移少見(jiàn)，而發(fā)生于足部跖骨者更罕見(jiàn)［1］。骨轉(zhuǎn)移一旦發(fā)生預(yù)后極差，并嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。骨轉(zhuǎn)移的診治可以提高患者的生命質(zhì)量。本文主要通過(guò)介紹1例子宮內(nèi)膜樣腺癌跖骨轉(zhuǎn)移的患者及文獻(xiàn)回顧以期能夠?qū)τ谧訉m內(nèi)膜樣腺癌骨轉(zhuǎn)移的診治提供系統(tǒng)的思路以及方法。

1 病例資料

患者，女，54歲，2019年6月13日因“絕經(jīng)4年，陰道不規(guī)則流血3個(gè)月”收入威海市中心醫(yī)院婦科，于2019年6月18日在全身麻醉下行腹腔鏡下根治性子宮+雙附件+盆腔病灶切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，病理：（子宮腔）宮內(nèi)膜樣腺癌，中分化，菜花樣，腫物大?。?.0 cm×5.0 cm×1.5 cm，癌細(xì)胞侵犯子宮肌壁小于1/2全層，侵犯子宮頸近全層。陰道手術(shù)切緣未見(jiàn)癌細(xì)胞。（左右）宮旁組織未見(jiàn)癌細(xì)胞。（左右）卵巢及輸卵管組織未見(jiàn)癌細(xì)胞。（右側(cè)盆腔）淋巴結(jié)查見(jiàn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移（1/10）。（左側(cè)盆腔）淋巴結(jié)未見(jiàn)癌細(xì)胞（0/7）。（腹主動(dòng)脈旁）淋巴結(jié)未見(jiàn)癌細(xì)胞（0/4）。另送（盆腔病灶）纖維組織內(nèi)見(jiàn)宮內(nèi)膜樣腺癌子宮內(nèi)膜癌ⅢC1期盆腔組織及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)（圖1）。后行盆腔外照射放療+6周期化療：多西他賽120 mg+奈達(dá)鉑150 mg。后因“右足腫痛不適”于2020年3月17日就診，右足正斜位拍片：右足第2跖骨體部骨質(zhì)吸收（圖2）。骨掃描：右足異常放射性攝取增高區(qū)，考慮轉(zhuǎn)移（圖3）。2020年3月23日行超聲引導(dǎo)下體表腫物穿刺活檢，病理（202002087）示：（右足）纖維組織中見(jiàn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，結(jié)合免疫組化病變較符合低分化腺癌轉(zhuǎn)移。免疫組化：CK5/6-，P63-，CK7+，ER+30%，PR-，Ki67+30%，TG-，TTF-1-，CK19+，CDX-2-（圖4）。排除化療禁忌，2020年3月29日行多西他賽120 mg d1+奈達(dá)鉑150 mg d2方案化療，2020年4月15日始予右足轉(zhuǎn)移瘤放射治療，DT：60 Gy/30 f。后予以更換化療方案化療5周期：紫杉醇270 mg d1+奈達(dá)鉑40 mg d2～4。后定期復(fù)查。

2 討 論

子宮內(nèi)膜癌是婦科3大常見(jiàn)惡性腫瘤之一。在西方國(guó)家，子宮內(nèi)膜癌占據(jù)女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率首位，在我國(guó)，宮頸癌為首位，子宮內(nèi)膜癌居第2位，占婦科惡性腫瘤的20%～30%［1］。直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移是子宮內(nèi)膜癌的主要擴(kuò)散途徑。惡性腫瘤常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是骨骼、肺和肝，骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率越來(lái)越高［2］。發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的原發(fā)病多為乳腺癌、肺癌、腎癌、前列腺癌［3］。而子宮內(nèi)膜癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為0.0%～3.1%［4］。脊柱、骨盆等中軸骨是骨轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位［5］，發(fā)生于足部跖骨者罕見(jiàn)。本例患者為少見(jiàn)的第2跖骨轉(zhuǎn)移。

圖1（子宮腔）宮內(nèi)膜樣腺癌 HE ×200 圖2 右足正斜位拍片，右足第2跖骨體部骨質(zhì)吸收 圖3 骨掃描，異常放射性攝取增高區(qū)，考慮轉(zhuǎn)移 圖4（右足）纖維組織中見(jiàn)低分化腺癌轉(zhuǎn)移 HE ×200

惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的疼痛、活動(dòng)障礙、脊髓或神經(jīng)受壓癥狀、血堿性磷酸酶升高、高鈣血癥、病理性骨折。確診子宮內(nèi)膜癌骨轉(zhuǎn)移的“金標(biāo)準(zhǔn)”是病理。若無(wú)病理，骨轉(zhuǎn)移的診斷至少滿足2項(xiàng)影像學(xué)檢查結(jié)果，檢查方法有X線攝片、骨掃描、CT、MRI、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）等。MRI具有較高的特異度和靈敏度［6］，PET-CT可以全面評(píng)估腫瘤病變范圍［7-10］。惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照有關(guān)文獻(xiàn)［11］。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及病理學(xué)檢查可以明確子宮內(nèi)膜癌骨轉(zhuǎn)移的診斷。本例子宮內(nèi)膜癌患者主要表現(xiàn)為右足腫痛進(jìn)行性加重，右足正斜位拍片示右足第2跖骨體部骨質(zhì)吸收。骨掃描檢查示右足第2跖骨異常放射性攝取增高，活檢病理為低分化腺癌轉(zhuǎn)移。子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移到脊柱和骨盆主要通過(guò)Batson血管叢和脊椎靜脈叢，本例患者可能為瘤栓通過(guò)靜脈逆流出現(xiàn)右足第2跖骨轉(zhuǎn)移，非常罕見(jiàn)。該患者初始表現(xiàn)為右足腫痛，誤診為右足靜脈炎，后經(jīng)骨科診斷為骨轉(zhuǎn)移，對(duì)于子宮內(nèi)膜癌患者，如果出現(xiàn)骨痛，要想到骨轉(zhuǎn)移的可能。

子宮內(nèi)膜癌骨轉(zhuǎn)移的治療以止痛、預(yù)防和減少骨相關(guān)事件、提高患者生活質(zhì)量為主要目的［12］，骨轉(zhuǎn)移瘤最常見(jiàn)的治療方法是手術(shù)切除轉(zhuǎn)移病灶、姑息放療［13］、骨水泥成形術(shù)、全身化療和抑制骨質(zhì)吸收的治療（磷酸鹽類(lèi)藥物治療［14］）。臨床上常根據(jù)骨轉(zhuǎn)移的部位、數(shù)目選取不同的治療方案。局部放療為單發(fā)骨轉(zhuǎn)移的主要治療方法，而全身化療聯(lián)合局部放療則為多發(fā)骨轉(zhuǎn)移的常用治療手段，姑息性放療可緩解局部疼痛［15］，化療可消滅微小轉(zhuǎn)移灶。本例患者為骨轉(zhuǎn)移灶局部疼痛，因此給予局部放療止痛，同時(shí)予以全身化療消滅微小轉(zhuǎn)移灶。對(duì)于有骨痛癥狀的患者，臨床醫(yī)師應(yīng)行全面檢查，做到早期診斷、早期治療。在標(biāo)準(zhǔn)的子宮內(nèi)膜癌治療的基礎(chǔ)上，加用局部治療，如放療，可較好改善患者生活質(zhì)量。

在臨床工作中，子宮內(nèi)膜癌合并跖骨轉(zhuǎn)移并不多見(jiàn)，且易誤診為靜脈炎、關(guān)節(jié)炎。診斷時(shí)結(jié)合多種影像學(xué)檢查將有助于病變的早期診斷。骨轉(zhuǎn)移可以發(fā)生在疾病的不同時(shí)期，當(dāng)患者出現(xiàn)骨痛，且經(jīng)保守治療無(wú)效時(shí)應(yīng)考慮可能發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。治療上應(yīng)根據(jù)患者的體力狀況和病變范圍制定綜合治療方案，包括全身治療和局部治療，同時(shí)做到個(gè)體化。人附睪蛋白4（HE4）、糖類(lèi)抗原125（CA125）、糖類(lèi)抗原153（CA153）聯(lián)合檢測(cè)有利于提升子宮內(nèi)膜癌診斷準(zhǔn)確率與靈敏度［16］，開(kāi)展骨轉(zhuǎn)移相關(guān)預(yù)測(cè)因子的前瞻性研究將是今后的研究重點(diǎn)。