吳麗娜，王 倩，邱貴興，賈 杰

脊髓損傷具有較高的致殘率，會有70%的患者發(fā)生痙攣狀態(tài)，它限制運(yùn)動的范圍，降低運(yùn)動的靈巧性，導(dǎo)致異常姿勢和疼痛的產(chǎn)生，導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒，不僅影響患者的生活質(zhì)量，也會給陪護(hù)人員帶來負(fù)擔(dān)[1]。因此，如何有效減少脊髓損傷患者負(fù)面情緒，灌輸正確的健康理念尤為重要[2]?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》提出了“要加強(qiáng)健康教育，以提高全民健康素養(yǎng)”[3]。同時(shí)也有研究顯示，部分患者術(shù)后在與疾病抗衡的過程中表現(xiàn)出樂觀、積極、向上的態(tài)度，并獲得成長，這在心理學(xué)上被稱為創(chuàng)傷后成長（Posttraumatic Growth，PTG）。PTG不僅可改善患者的負(fù)面情緒，而且可以調(diào)動患者應(yīng)對疾病的積極性。自我效能是指個(gè)體對自己執(zhí)行某一特定行為能力大小的主觀判斷，即個(gè)體對自己執(zhí)行某一特定行為并達(dá)到預(yù)期結(jié)果能力的自信心[4]。我院近年來對脊髓損傷患者嘗試采用系統(tǒng)的“醫(yī)生-護(hù)士-治療師”團(tuán)隊(duì)合作健康教育模式取得了較好的臨床效果，團(tuán)隊(duì)合作健康教育可影響脊髓損傷患者主觀努力程度，能夠使患者更加相信健康教育內(nèi)容，提高患者對健康教育重視程度，進(jìn)而干預(yù)患者康復(fù)效果，提升其生活質(zhì)量[5]。本文以88例脊髓損傷患者為樣本開展研究，現(xiàn)表述如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2017-01至2021-01本院88例脊髓損傷患者為研究對象，按入院先后順序依次交替歸屬為觀察組和對照組，分別接受單一護(hù)士常規(guī)健康教育和“醫(yī)生-護(hù)士-治療師”共同參與的團(tuán)隊(duì)健康教育。所有患者均做過“后路切開骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，已過疾病的急性期，但均有不同程度的心理及肢體功能障礙，生活不能獨(dú)立。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）與脊髓損傷臨床診斷相符且經(jīng)過磁共振成像影像掃描確診；（2）神志清晰，表達(dá)流暢；（3）年齡≥18歲；（4）簽署知情同意書，臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）拒絕合作者；（2）存在交流或認(rèn)知障礙；（3）伴嚴(yán)重并發(fā)癥或器質(zhì)性病變者。所有患者及家屬均知情同意，患者自愿加入本次研究。

1.2 方法 調(diào)查方法在干預(yù)前后，采用調(diào)査問卷對患者進(jìn)行調(diào)査。對照組采用單一護(hù)士常規(guī)健康教育，內(nèi)容包括“中國公民健康素養(yǎng)66條、心理健康素養(yǎng)10條、青少年健康教育核心信息、中國公民中醫(yī)養(yǎng)生保健素養(yǎng)、控?zé)熤R講座、新型冠狀病毒感染的肺炎健康科普小知識和鼠疫防控知識介紹”等。教育方式以護(hù)士和患者面對面口述健康宣教為主，護(hù)士遵照醫(yī)囑及患者情況給予對癥干預(yù)。觀察組采取“醫(yī)生-護(hù)士-治療師”共同參與的團(tuán)隊(duì)健康教育，具體措施如下：

1.2.1 準(zhǔn)備階段 教育方向擬定，成立宣教小組。由護(hù)士長挑選本科室工作年限超過3年的護(hù)士為研究負(fù)責(zé)人，成立健康教育模式干預(yù)小組，負(fù)責(zé)健康教育。小組成員均自愿參與研究，人員包括康復(fù)科副主任醫(yī)師2名、高級職稱護(hù)士1名、責(zé)任護(hù)士3名和治療師4名。將88例脊髓損傷患者以病房就近原則分為4個(gè)組，每組患者由1名高級職稱護(hù)士及1名普通責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)相應(yīng)的健康教育工作，高級職稱護(hù)士指導(dǎo)和監(jiān)督本組護(hù)士工作。

1.2.2 學(xué)習(xí)階段 基于健康認(rèn)知的調(diào)查。健康教育小組成立以后，為確定健康教育重點(diǎn)，由研究項(xiàng)目負(fù)責(zé)人組織團(tuán)隊(duì)成員，利用電腦身份標(biāo)識號（Identity Document，ID）在線進(jìn)入內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)圖書館官網(wǎng)進(jìn)行查閱文獻(xiàn)資料，下載重要資料同時(shí)及時(shí)歸納總結(jié)。收集本次入組患者的詳細(xì)信息資料，結(jié)合實(shí)際情況采用多媒體形式對小組成員進(jìn)行現(xiàn)場面授培訓(xùn)。每次培訓(xùn)時(shí)間為50 min，集中學(xué)習(xí)10次。

1.2.3 健康教育路徑的制定 根據(jù)收集整理的資料和分析總結(jié)出的問題，結(jié)合科室現(xiàn)狀、患者目前病情，在相關(guān)職能部門和共同設(shè)計(jì)參與下，制定出符合康復(fù)科目特點(diǎn)的脊髓損傷患者健康教育，小組成員討論后，決定將護(hù)理及教育內(nèi)容盡量細(xì)化到臨床路徑表中，并嚴(yán)格按照路徑表給予患者進(jìn)行護(hù)理服務(wù)，將責(zé)任明確到人，及時(shí)確認(rèn)并簽字。依據(jù)健康教育路徑表中的內(nèi)容對患者進(jìn)行健康教育，具體措施如下：（1）健康教育個(gè)性化：患者入住我科后，由2名康復(fù)科副主任醫(yī)師以多媒體的形式向患者及其家屬講授脊髓損傷的疾病相關(guān)知識。講授內(nèi)容包含：脊髓損傷的發(fā)病機(jī)制、脊髓損傷的癥狀、康復(fù)期患者及家屬配合的重要性、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防、術(shù)后營養(yǎng)飲食需求、大小便護(hù)理、術(shù)后功能鍛煉的意義和術(shù)后日常生活活動能力的鍛煉等知識。（2）心理干預(yù)：患者住院后，得知脊髓損傷后，心情極大程度上受到打擊，尤其是完全性脊髓損傷導(dǎo)致部分患者癱瘓，需要終生坐輪椅?；颊咦愿信c正常人不同（脊髓損傷患者稱正常人為“直立人”），容易造成社交障礙、自尊心低下等心理變化。①小組護(hù)士為患者介紹健康教育臺簽內(nèi)容，同時(shí)將其擺放在患者床頭桌上。采用“面對面、半結(jié)構(gòu)式訪談”的方式，耐心傾聽，并通過互加微信好友、定期隨訪建立與患者的密切關(guān)系，給予情感支持，并幫助其正確面對脊髓損傷，通過健康教育，使患者掌握脊髓損傷的病因、機(jī)制、二便護(hù)理、預(yù)后、并發(fā)癥、如何自我管理、壓力應(yīng)對、生活方式等影響脊髓損傷患者病情發(fā)展知識。從而改善患者負(fù)面情緒，提高患者術(shù)后的恢復(fù)程度。②物理治療師（Physical Therapist，PT）根據(jù)當(dāng)日治療方案，在手法物理治療過程中穿插進(jìn)行健康教育內(nèi)容，口述對病人進(jìn)行心理療愈，耐心疏導(dǎo)不良情緒，給予患者希望。（3）出院指導(dǎo)：由研究者制定回訪卡及科室聯(lián)系方式卡，卡片內(nèi)容包含：①加強(qiáng)營養(yǎng)。②加強(qiáng)用藥指導(dǎo)。③保持電話暢通，護(hù)士站會每2周進(jìn)行電話隨訪1次，共隨訪8周。其他護(hù)理措施嚴(yán)格按照路徑表施行。

1.2.4 健康教育的實(shí)施 護(hù)士完成每日的護(hù)理目標(biāo)要嚴(yán)格按照健康教育模式路徑表所規(guī)定的內(nèi)容，每完成一項(xiàng)護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理組長簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名，做到責(zé)任落實(shí)到人和事。護(hù)理組長每天定期檢查健康教育路徑實(shí)施情況，研究組負(fù)責(zé)人不定期對健康教育路徑表進(jìn)行監(jiān)督和檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 基本情況 兩組患者入院當(dāng)天、出院前1天均要填寫本院下發(fā)的問卷，調(diào)查疾病知識掌握情況，調(diào)查問卷內(nèi)容包括三方面：健康知識、健康行為、基本技能。知識知曉（行為形成、基本技能掌握）率（%）=答對題目總數(shù)÷總題目數(shù)×100%，護(hù)士對健康教育評價(jià)表匯總給予結(jié)果評價(jià)。

1.3.2 創(chuàng)傷成長評定量表（Posttraumatic Growth Inventory，PTGI） 原量表由Tedeschi等[6]專家學(xué)者設(shè)計(jì)，包括個(gè)人力量、人際關(guān)系、新的可能性、精神變化及欣賞生活5個(gè)維度，共21個(gè)條目。每條目采用0~5分的李克特（Likert scale）6點(diǎn)計(jì)分法，量表總分為0~100分，評分越高則表明PTG水平越高。

1.3.3 醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷（Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ） 中文版MCMQ量表[7]包括屈服5個(gè)條目、回避7個(gè)條目、面對8個(gè)條目，每個(gè)條目采用1~4級評分，其中屈服評分在5~2分范圍內(nèi)，回避評分在7~28分范圍，面對評分在8~32分范圍內(nèi)，分值越高提示患者越傾向于采取該維度面對疾病。

1.3.4 自我效能量（General Self-Efficacy Scale，GSES） 由德國柏林自由大學(xué)的著名心理學(xué)家Ralf Schwarzer教授編制，經(jīng)王才康[8]等學(xué)者翻譯修訂的漢化版量表，經(jīng)測試具有較好的信度和效度，其克朗巴哈α系數(shù)為0.873。共10個(gè)條目，涉及個(gè)體遇到挫折或困難時(shí)的自信心。采用李克特4點(diǎn)計(jì)分法，各項(xiàng)均為1~4評分。對每個(gè)項(xiàng)目，被試者根據(jù)自己實(shí)際情況回答“完全不正確”“有點(diǎn)正確”“多數(shù)正確”或“完全正確”，評分時(shí)，“完全正確”記1分，“有點(diǎn)正確”記2分，“多數(shù)正確”記3分，“完全正確”記4分。必須答齊全部10題目，否則無效。每條目分?jǐn)?shù)相加之和除以10為總量表分，得分愈高提示自我效能感愈高[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究采用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（百分比）進(jìn)行描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布的資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用Fisher精確概率法比較兩組滿意度百分比的差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 觀察組中男42例，女2例。年齡22~56歲，平均年齡（45.25±7.58）歲。對照組中男40例，女4例。年齡24~55歲，平均年齡（42.59±6.23）歲。按照入院先后順序依次交替歸屬為觀察組和對照組，兩組患者年齡、性別、損傷節(jié)段、致傷原因比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組一般資料比較（n=88）

2.2 干預(yù)前后健康知識掌握率（%）比較 兩組患者干預(yù)前評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后相比干預(yù)前在健康知識評分差值（17.31+9.23）、健康行為評分差值（14.41+8.08）和基本技能的評分差值（13.32+8.02）三項(xiàng)指標(biāo)方面評分明顯提高，干預(yù)組明顯高于對照組干預(yù)后和干預(yù)前的評分差值，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05，干預(yù)效果顯著，詳見表2。

表2 干預(yù)前后健康知識掌握率比較（%）

2.3 干預(yù)前后PTGI評分比較 兩組患者干預(yù)前評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組和對照組干預(yù)后和干預(yù)前的總分評分差值為（20.61+8.19），個(gè)人力量評分差值為（4.74+2.74）、人際關(guān)系評分差值為（4.33+4.38）、新的可能性評分差值為（6.38+3.44）、精神變化評分差值為（1.78+1.28）、欣賞生活評分差值為（3.05+2.06），干預(yù)結(jié)果顯示總分及5個(gè)維度的評分差值均明顯高于對照組干預(yù)前后的評分差值，P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)效果明顯，詳見表3。

表3 干預(yù)前后PTG評分比較

2.4 干預(yù)前后MCMQ評分比較 兩組患者干預(yù)前醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式各項(xiàng)評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），觀察組面對的干預(yù)后和干預(yù)前的評分差值（6.81+4.97）明顯提高，屈服干預(yù)前后的評分差值（5.76+5.65）明顯降低，回避干預(yù)前后的評分差值（5.23+5.94）明顯降低，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)效果明顯。詳見表4。

表4 干預(yù)前后醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式評分比較

2.5 干預(yù)前后GSES評分比較 兩組患者干預(yù)前自我效能各項(xiàng)評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組和對照組干預(yù)后相比干預(yù)前自我效能總的評分差值（34.17+9.34）明顯提高，其中應(yīng)對問題評分差值（13.94+9.50）、達(dá)成結(jié)果評分差值（4.81+3.59）、自我效能評分差值（5.01+3.50）、自我管理評分差值（10.41+9.36），干預(yù)后相比干預(yù)前的評分差值均高于對照組的評分差值，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)效果顯著。詳見表5。

表5 干預(yù)前后自我效能評分比較

2.6 滿意度 觀察組滿意度42（95.45%）明顯高于對照組35（79.55%），F(xiàn)isher精確檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）詳見表6。

表6 干預(yù)前后住院患者滿意度比較

3 討 論

近年來，我國醫(yī)療技術(shù)為延長患者生命，提高患者的生活質(zhì)量做出了突出貢獻(xiàn)。脊髓損傷病死率明顯下降，但仍具有一定的致殘率，需依靠后期健康教育及康復(fù)治療恢復(fù)患者脊髓功能[10]。但由于手術(shù)具有創(chuàng)傷性，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度心理障礙，也在一定程度上導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。

脊髓損傷（Spinal Cord Injury，SCI）是因?yàn)楦鞣N原因?qū)е碌募顾韫?jié)段和功能損害，造成損傷水平以下脊髓功能的障礙。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，建筑、交通、礦業(yè)及體育運(yùn)動等頻頻造成事故的發(fā)生[11]。脊髓損傷患者屬于重度殘疾人，生活難以獨(dú)立，給社會和家庭造成極大精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，國家重視對脊髓損傷患者的健康教育，使患者走出病人的角色，生活獨(dú)立，盡早脫離對家人的依靠，回歸社會和家庭，提高其生存質(zhì)量。

“自我效能感”，主要指人們完成任務(wù)或工作的信念感，不涉及技能，僅代表人們對完成某項(xiàng)工作自信程度，當(dāng)人們確信自己能夠獨(dú)立完成某活動時(shí)，即可產(chǎn)生高度自我效能感，可提升成功率，因此自我效能感用于患者康復(fù)進(jìn)程中，可改善康復(fù)結(jié)局[13]?！搬t(yī)生-護(hù)士-治療師”團(tuán)隊(duì)合作共同參與的健康教育模式的建立能使脊髓損傷患者更加相信、以積極的心態(tài)去面對創(chuàng)傷、面對疾病，提高健康知識和行為的掌握程度，推動其技能的提高[12]。從而提高應(yīng)對壓力的能力，促進(jìn)其PTG。結(jié)合本次研究分析，健康教育康復(fù)自我效能與PTG、MCM等指標(biāo)呈正相關(guān)，提示給予患者制定健康教育，能明顯改善患者生理狀態(tài)、提升患者康復(fù)自我效能，進(jìn)而促進(jìn)康復(fù)。

本研究“醫(yī)生-護(hù)士-治療師”團(tuán)隊(duì)合作共同參與的健康教育對脊髓損傷患者PTG、醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式及自我效能的影響優(yōu)于單一護(hù)士進(jìn)行健康教育的效果。針對患者進(jìn)行個(gè)性化健康教育，表2顯示健康教育干預(yù)后，干預(yù)組脊髓損傷患者的健康知識評分（86.43±5.10）、健康行為評分（84.98±3.29）、基本技能評分（85.78±3.40）顯著高于對照組的健康知識評分（71.93±5.39）、健康行為評分（71.64±3.85）、基本技能評分（72.73±4.12），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表3結(jié)果顯示健康教育干預(yù)后觀察組的PTG總分（75.98±5.66）顯著高于對照組（65.75±4.25），本研究結(jié)果與國內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果一致，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。從而表明與常規(guī)護(hù)理相比，建立健康教育護(hù)理模式能加強(qiáng)患者對健康知識的掌握，改善患者的負(fù)面情緒。表4結(jié)果顯示醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式中，干預(yù)后觀察組患者的屈服評分（0.32±3.22）及回避評分（13.50±2.66）評分較對照組屈服評分（17.98±4.00）及回避評分（21.57±4.91）有明顯降低（P<0.05），面對評分（21.68±2.68）較對照組（16.45±3.02）明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同時(shí)表5觀察組自我效能干預(yù)后的評分（99.27±3.79）明顯高于對照組評分（94.20±3.86），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明健康教育護(hù)理模式的建立能夠提高患者對脊髓損傷疾病的認(rèn)知，消除患者的疑慮，利于改善患者負(fù)性情緒，提高患者應(yīng)對疾病的信心。

綜上所述，“醫(yī)生-護(hù)士-治療師”團(tuán)隊(duì)合作共同參與的健康教育優(yōu)于單一護(hù)士進(jìn)行的健康教育，對患者PTG、醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式及自我效能都起到了積極的影響。醫(yī)務(wù)人員可通過團(tuán)隊(duì)合作的健康教育提升患者的信任感、對知識的掌握程度，提高生活活動能力、改善心理體驗(yàn)，以促進(jìn)患者積極進(jìn)行康復(fù)行為[13]。因本研究只在一家醫(yī)院開展，所選取的方便抽樣法是按照入院先后順序選擇分組，不屬于隨機(jī)，在未來的研究中，應(yīng)開展多中心大樣本研究以便更準(zhǔn)確的為臨床提供個(gè)性化的健康教育、借力智慧醫(yī)療，豐富院外延續(xù)服務(wù)，在“互聯(lián)網(wǎng)+”的智能化大背景下,憑借智慧醫(yī)療系統(tǒng)[14-16]，幫助患者根據(jù)自己的意愿選擇健康教育項(xiàng)目與方案，制訂精準(zhǔn)性的計(jì)劃，以數(shù)據(jù)形式反饋患者健康情況，改善預(yù)后改善患者生活質(zhì)量。