周玲，向思霖，楊杰，李曉霞

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，重慶 400010

肌松殘余是術(shù)后早期常見的麻醉相關(guān)并發(fā)癥，可能引起呼吸抑制、蘇醒延遲、肌無力、反流誤吸、非計劃轉(zhuǎn)入ICU等不良事件[1-2]。短小手術(shù)常用的麻醉維持方式為丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉或單純七氟烷吸入麻醉[3]。長時間使用吸入麻醉劑可增強肌松藥的藥理作用，但使用七氟烷維持全身麻醉對肌松殘余的影響仍存在爭議[4-6]。因此，探討麻醉維持方式對使用單次插管劑量肌肉松弛劑患者拔管時肌松殘余的影響具有重要意義。本研究探討了七氟烷吸入麻醉和丙泊酚-瑞芬太尼復(fù)合維持麻醉對短小手術(shù)后患者拔管時肌松殘余的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究為前瞻性、隨機、交叉分配試驗研究。納入2020年5月－2021年1月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻喉科在全麻下行擇期手術(shù)的患者104例。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級；年齡>18歲；無神經(jīng)肌肉疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期使用過氨基糖苷類抗生素、抗驚厥藥、洋地黃、抗抑郁藥、利尿劑、糖皮質(zhì)激素等可能影響神經(jīng)肌肉功能的藥物；計劃術(shù)畢送入ICU繼續(xù)行機械通氣；手部外傷或功能障礙無法進(jìn)行神經(jīng)肌肉監(jiān)測。退出標(biāo)準(zhǔn)：非單次使用肌肉松弛劑；術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重不良事件。依據(jù)麻醉維持方式不同將患者分為七氟烷組與丙泊酚-瑞芬太尼組，七氟烷組全麻后使用七氟烷吸入維持麻醉深度，丙泊酚-瑞芬太尼組全麻后使用丙泊酚-瑞芬太尼維持麻醉深度，術(shù)中腦電雙頻指數(shù)(BIS)維持在40～60。本研究經(jīng)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會審批[2019年科倫審第(57)號]，并在中國臨床試驗中心注冊(注冊號：ChiCTR1900028603)，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉與監(jiān)測 患者術(shù)前常規(guī)禁食8 h、禁飲清水2 h，均無術(shù)前用藥。入室后開放外周靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、血壓、心電圖(EEG)、呼吸頻率(RR)、脈搏血氧飽和度(SPO2)及BIS，應(yīng)用肌松監(jiān)測儀進(jìn)行肌松監(jiān)測(將電極片置于腕部尺神經(jīng)兩側(cè)，紅色電極與近心端電極片連接，兩個電極片的中心間距為2～3 cm，將肌張力傳感器放置于手部虎口處，并用膠布固定，將溫度傳感器貼敷于監(jiān)測手掌皮膚上，監(jiān)測手臂適當(dāng)固定(圖1)。由主管麻醉醫(yī)師選擇麻醉誘導(dǎo)藥物(包括咪唑安定0.02～0.15 mg/kg、丙泊酚1～2.5 mg/kg、舒芬太尼0.1～5.0 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)完畢后使用丙泊酚-瑞芬太尼或七氟烷吸入維持麻醉深度，保持BIS在40～60。手術(shù)結(jié)束時停止維持用藥。由主管麻醉醫(yī)師根據(jù)臨床指征[7](清醒睜眼、遵囑活動、抬頭5 s、潮氣量>6 ml/kg、呼吸頻率10～20次/min、PETCO2≤45 mmHg)及BIS決定是否拔管。拔管后立即由專人進(jìn)行肌松監(jiān)測并記錄。肌松測定：通過兩個表面電極在所有患者尺神經(jīng)上每30 s進(jìn)行1次50 mA 4個成串刺激(train of four，TOF)。第1次測定的4個成串刺激比值(train-of-four ratio，TOFr)為給予鎮(zhèn)靜藥待患者意識消失后測得，以后每次記錄的TOFr為連續(xù)3次TOF(相隔15 s)測量結(jié)果的平均值。如果測量結(jié)果相差20%以上且不能獲得額外的TOF測量結(jié)果，將該患者排除；如果不能得到3個TOF測量結(jié)果，也將該患者排除。

圖1 術(shù)中肌松監(jiān)測儀使用圖Fig.1 Schematic diagram of neuromuscular monitoring

1.3 結(jié)局指標(biāo) 記錄并比較兩組患者的年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、ASA分級、麻醉維持方式、給予肌松藥至拔管時間、拔管時TOFr、拔管后發(fā)生的呼吸道不良事件(包括低氧血癥、不吸氧氧飽和度<90%、非計劃二次插管、呼吸抑制、乏力等)。以TOFr<0.9為術(shù)后肌松殘余(postoperative residual curarisation，PORC)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，其中0.8≤TOFr<0.9為輕度PORC，0.7≤TOFr<0.8為中度PORC，TOFr<0.7為重度PORC。比較兩組輕度、中度、重度PORC發(fā)生率，并分析PORC的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以M(P25，P75)表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以例(%)表示，兩組間比較采用皮爾遜χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 共納入104例患者，剔除3例(1例因二次給予肌松藥剔除；2例因手術(shù)部位出血，手術(shù)結(jié)束后再次止血重復(fù)給予肌松藥剔除)，最終納入101例，其中七氟烷組49例，丙泊酚-瑞芬太尼組52例。兩組年齡、性別、ASA分級、BMI、手術(shù)時間、給予肌松藥至拔管時間、拔管時BIS差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組短小手術(shù)患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the general data between Sevo group and PR group

2.2 兩組結(jié)局指標(biāo)比較 七氟烷組患者拔管時TOFr低于丙泊酚-瑞芬太尼組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[85%(78%，90%)vs. 89%(84%，93%)，P=0.013]。七氟烷組術(shù)后拔出氣管導(dǎo)管即刻P O RC 發(fā)生率為69.4%(34/49)，其中輕度、中度、重度PORC的發(fā)生率依次為42.9%(21/49)、16.3%(8/49)、10.2%(5/49)；丙泊酚-瑞芬太尼組術(shù)后拔出氣管導(dǎo)管即刻PORC發(fā)生率為53.8%(28/52)，其中輕度、中度、重度PORC的發(fā)生率依次為34.6%(18/52)、13.5(7/52)、5.8%(3/52)。兩組PORC發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，圖2)。七氟烷組與丙泊酚-瑞芬太尼組拔管后呼吸道不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[2.0%(1/49)vs. 9.6%(5/52)，P>0.05]。

圖2 兩組患者拔管時TOFr測量值分布情況Fig.2 Distribution of TOFr in Sevo group and PR group

2.3 PORC的影響因素分析 以TOFr<0.9為PORC的判斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后拔出氣管導(dǎo)管即刻PORC發(fā)生率為61.4%(62/101)，根據(jù)患者是否存在肌松殘余分為肌松殘余組(n=62)與無肌松殘余組(n=39)。兩組年齡、BMI、手術(shù)時間、給予肌松藥至拔管時間、拔管時BIS差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 PORC影響因素單因素分析Tab.2 Univariate analysis on the influence factors of PORC

3 討 論

羅庫溴銨是臨床上常用的非去極化肌肉松弛劑，可選擇性地與神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜上的N2型膽堿能受體結(jié)合，阻斷乙酰膽堿介導(dǎo)的神經(jīng)肌肉接頭興奮傳遞，從而產(chǎn)生肌肉松弛效應(yīng)。多項研究發(fā)現(xiàn)，七氟烷與肌肉松弛劑協(xié)同使用可增強肌肉松弛的效應(yīng)[8-9]，其機制可能為：(1)抑制突觸前膜電壓門控鈉通道，從而減少乙酰膽堿的釋放；(2)增加骨骼肌對非去極化肌松藥物的敏感性；(3)降低突觸后膜乙酰膽堿受體對乙酰膽堿的敏感性[10]。本研究結(jié)果顯示，七氟烷組與丙泊酚-瑞芬太尼組患者拔管時肌松殘余發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分析原因可能為：(1)七氟烷增強非去極化肌松藥物的神經(jīng)阻滯作用呈時間和濃度依賴性，而本研究納入人群為耳鼻喉科行短小手術(shù)且單次使用肌松劑的患者，在這種情況下，七氟烷產(chǎn)生的影響較?。?2)本研究發(fā)現(xiàn)，使用七氟烷或丙泊酚-瑞芬太尼進(jìn)行麻醉維持，拔管時肌松殘余發(fā)生率均很高，在這種前提下，七氟烷對PORC的影響相對較小。Naguib等[11]和Carvalho等[4]發(fā)現(xiàn)，使用七氟烷進(jìn)行麻醉維持不會增高PORC的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，七氟烷組患者拔管時TOFr明顯低于丙泊酚-瑞芬太尼組，但兩組PORC發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。將兩組患者的TOFr進(jìn)行分類分析后發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者在拔管時TOFr集中在0.8～0.9，而現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為TOFr<0.9即為存在PORC，故雖然七氟烷組患者拔管時TOFr明顯低于丙泊酚-瑞芬太尼組，但兩組患者的PORC發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

多項研究報道的PORC發(fā)生率均較高[12-14]。本研究結(jié)果顯示，短小手術(shù)后患者拔管時PORC發(fā)生率為61.4%，且年齡、BMI、手術(shù)時間、給予肌松藥至拔管時間是PORC發(fā)生的危險因素。Yu等[13]對1571例接受腹部手術(shù)的中國成年患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其拔管時PORC的發(fā)生率為57.8%，而本研究納入人群為接受短小手術(shù)且手術(shù)結(jié)束時未使用拮抗劑的患者，因此，PORC發(fā)生率稍高。

乙酰膽堿受體對非去極化肌松藥物的敏感性隨年齡變化不大[15]，但隨著年齡增長，重要臟器的儲備能力下降，藥物血漿清除率降低、消除半衰期延長，表觀分布容積及藥代動力學(xué)發(fā)生改變，致使肌松藥的作用時間延長，從而導(dǎo)致老年患者發(fā)生PORC的風(fēng)險較高。Pietraszewski等[16]觀察415例患者發(fā)現(xiàn)，在不使用肌松拮抗藥逆轉(zhuǎn)的情況下，老年(≥65歲)患者PORC的發(fā)生率約為44%，而年輕(19～57歲)患者約為20%。Murphy等[17]的研究也得到了類似的結(jié)論。老年患者常伴有衰弱狀態(tài)，在此基礎(chǔ)上發(fā)生PORC可能使損傷加劇，造成嚴(yán)重后果。因此，對于老年患者，臨床上在使用肌松藥及進(jìn)行肌松管理時應(yīng)該更加謹(jǐn)慎。

BMI是評價成人營養(yǎng)狀況的常用指標(biāo)，正常范圍通常定義為18.5～23.9 kg/m2。本研究結(jié)果顯示，拔管時存在肌松殘余者的BMI明顯高于不存在肌松殘余者。分析原因為，隨著BMI增加，患者瘦體重相應(yīng)增加，但其瘦體重與總體重的比值卻相對下降，以總體重計算給藥劑量通常導(dǎo)致藥物過量，從而延長肌松藥的作用時間，致使拔管時肌松殘余發(fā)生率增高。羅庫溴銨的作用時間為36～53 min，給藥后逐漸被代謝為無活性的產(chǎn)物并被排出，故給予肌松藥至拔管的時間越長，PORC發(fā)生率越低。本研究結(jié)果也顯示，給予肌松藥至拔管時間及手術(shù)時間為發(fā)生PORC的影響因素。

引起術(shù)后呼吸道不良事件的因素眾多。其中，PORC與呼吸道不良事件發(fā)生密切相關(guān)[18]。PORC可能通過以下機制引起術(shù)后低氧血癥：(1)致使低氧通氣反應(yīng)減弱。正常情況下，氧分壓降低會刺激頸動脈和主動脈體化學(xué)感受器，反射性興奮呼吸中樞，使呼吸加深、加快，肺泡通氣量增加。若存在肌松殘余，患者正常低氧通氣反應(yīng)受到抑制，機體自我調(diào)節(jié)能力減弱。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)TOFr<0.7時，低氧通氣反應(yīng)衰減尤為明顯。(2)致使呼吸肌的肌力下降。當(dāng)呼吸肌的肌力較弱時，易出現(xiàn)上呼吸道梗阻及反流誤吸。Eikermann等[19]測試發(fā)現(xiàn)，TOFr<0.5的12例受試者中，8例出現(xiàn)了上呼吸道梗阻，表明PORC與呼吸道不良事件明顯相關(guān)。但本研究中重度肌松殘余發(fā)生比例低且發(fā)生呼吸道不良事件的患者較少，故參考意義較小。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，麻醉維持方式對短小手術(shù)全麻后拔管時肌松殘余的發(fā)生率影響較小，但肌松殘余程度較高，且與年齡、BMI、手術(shù)時間、給予肌松藥至拔管時間有關(guān)，提示使用肌松藥時進(jìn)行肌松監(jiān)測非常有必要，僅根據(jù)臨床指征作為判斷拔管時機的標(biāo)準(zhǔn)可能導(dǎo)致拔管后患者仍存在肌松殘余，甚至引起呼吸道不良事件如呼吸抑制、非計劃二次插管、缺氧等。因此，使用肌松藥時應(yīng)進(jìn)行肌松監(jiān)測以減少肌松殘余的發(fā)生。