白新鳳，徐梅先*，郭芳，康磊，張會芬，程彩云

1河北省兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學科，石家莊 050031；2河北省兒童醫(yī)院感染科，石家莊 050031

膿毒癥是宿主對感染反應失調(diào)引起的危及生命的器官功能障礙，也是導致兒童死亡的主要原因[1-2]。膿毒癥患兒病死率從1%到20%不等，取決于疾病的嚴重程度、危險因素及病灶位置[3-5]。紅細胞發(fā)生代謝及結(jié)構(gòu)損傷，可損害氧氣傳遞并影響預后，宿主對感染反應的失調(diào)在紅細胞參數(shù)中表現(xiàn)尤為明顯[6]。血小板作為宿主對感染反應的關鍵要素，在膿毒癥的免疫應答及炎癥反應過程中起著重要作用[7]。血常規(guī)是各級醫(yī)院均開展的常規(guī)檢查，紅細胞參數(shù)及血小板參數(shù)較易獲得，對紅細胞參數(shù)及血小板參數(shù)進行分析，可以提高其預測兒童膿毒癥嚴重程度的敏感度及特異度。本文回顧性研究紅細胞參數(shù)及血小板參數(shù)與兒童膿毒癥嚴重程度的相關性，以期為兒童膿毒癥的早期識別、早期治療及病情評估提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2015年12月－2020年12月河北醫(yī)科大學附屬河北省兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學科(PICU)收治的213例膿毒癥患兒。納入標準：(1)出生日齡>28 d、糾正胎齡>41周，且不超過18歲；(2)符合我國“兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識(2015版)”中的診斷標準[8]。排除有基礎疾病的患兒。根據(jù)膿毒癥嚴重程度，將本組213例患兒分為膿毒癥組(n=152)與膿毒性休克組(n=61)。其中膿毒性休克是指膿毒癥導致的組織低灌注及心血管功能障礙。

1.2 臨床資料收集 回顧性收集患兒的年齡、性別、感染部位、治療等臨床數(shù)據(jù)；記錄患兒診斷膿毒癥24 h內(nèi)的實驗室檢查指標，包括紅細胞計數(shù)(red blood count，RBC)、平均紅細胞體積(mean corpuscular volume，MCV)、血細胞比容(hematocrit，HCT)、紅細胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)、血小板計數(shù)(platelet count，PLT)、血小板平均體積(mean platelet volume，MPV)、血小板比容(platelet crit，PCT)、血小板分布寬度(platelet distribution width，PDW)。記錄患兒入住PICU 24 h內(nèi)的急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)及序貫器官衰竭評分(sequential organ failure score，SOFA)。

1.3 臨床資料分析 比較膿毒癥組與膿毒性休克組紅細胞參數(shù)、血小板參數(shù)及APACHE Ⅱ評分、SOFA評分；比較不同RDW、PDW分層組膿毒癥患兒的臨床特征及膿毒癥嚴重程度；分析膿毒癥評分及RDW、PDW分層對膿毒性休克的預測價值。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。對所有計量數(shù)據(jù)進行正態(tài)與方差齊性檢驗，符合正態(tài)分布且方差齊者以表示，多組比較采用方差分析，兩組比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布者以M(Q1，Q3)表示，兩組比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以例(%)表示，比較采用卡方檢驗。采用受試者工作特征(ROC)曲線分析紅細胞、血小板參數(shù)及APACHE Ⅱ評分、SOFA評分對患兒膿毒癥嚴重程度診斷的價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、感染部位、機械通氣比例、連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)比例差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；膿毒性休克組的機械通氣時間、多器官功能障礙綜合征(MODS)比例、28 d后死亡患者比例及PICU住院天數(shù)大于膿毒癥組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表1)。

表1 兩組膿毒癥患兒一般資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups of children with sepsis

2.2 兩組紅細胞參數(shù)、血小板參數(shù)及APACHEⅡ評分、SOFA評分比較 膿毒性休克組RDW、PDW及APACHE Ⅱ評分、SOFA評分均高于膿毒癥組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組RBC、MCV、HCT、PLT、MPV、PCT差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組膿毒癥患兒紅細胞、血小板參數(shù)及APACHE Ⅱ、SOFA評分比較Tab.2 Comparison of erythrocyte and platelet parameters and APACHE Ⅱ, SOFA scores between the two groups of children with sepsis

2.3 不同RDW、PDW分層組膿毒癥患兒臨床特征比較 患兒RDW值[M(Q1，Q3)]為[15.74%(14.61%，17.00%)]，并據(jù)此將213例患兒分為3層，即≤15%(73例)，15%～17%(87例)，＞17%(53例)?；純篜DW[M(Q1，Q3)]為[22.08(19.71，24.56)] fl，并據(jù)此將213例患兒分為3層，即≤20 fl(59例)，20～25 fl(106例)，＞25 fl(48例)。

不同RDW分層組年齡、性別、PICU住院時間、CRRT比例、機械通氣比例等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；RDW≤15%組的機械通氣時間小于另外兩組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表3)。

表3 不同RDW分層組膿毒癥患兒臨床特征比較Tab.3 Comparison of clinical features of children with sepsis in different RDW stratification groups

不同PDW分層組年齡、性別、CRRT比例、機械通氣比例、機械通氣時間等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；PDW≤20 fl組的PICU住院時間短于另外兩組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表4)。

表4 不同PDW分層組膿毒癥患兒臨床特征比較Tab.4 Comparison of clinical features of children with sepsis in different PDW stratification groups

2.4 不同RDW、PDW分層組患兒膿毒癥嚴重程度比較 不同RDW、PDW分層組的膿毒性休克發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。RDW、PDW越大，發(fā)生膿毒性休克的發(fā)生率越高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表5)。

表5 不同RDW、PDW分層組患兒膿毒性休克發(fā)生率比較[例(%)]Tab.5 Comparison of the incidence of septic shock in children in different RDW and PDW stratification groups [n(%)]

2.5 膿毒癥評分及RDW、PDW分層對膿毒性休克的預測價值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，RDW預測膿毒性休克的AUC最大，為0.805，PDW次之，但后者敏感度最高。RDW及PDW分層預測膿毒性休克的AUC均較小，且敏感度均較低。具體參見表6、圖1。

圖1 RDW、PDW、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分(A)及RDW、PDW分層(B)對患兒膿毒癥嚴重程度的預測價值Fig.1 Predictive value of RDW/PDW and APACHE Ⅱ/SOFA score (A) and RDW/PDW stratification (B) on the severity of sepsis in children

表6 紅細胞、血小板參數(shù)及膿毒癥評分對膿毒性休克的預測價值Tab.6 Predictive value of erythrocyte and platelet parameters and scores for septic shock

3 討 論

APACHE Ⅱ及SOFA評分是被廣泛用于評估危重癥患者嚴重程度的簡單而有效的指標。本研究ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，RDW、PDW的AUC高于APACHE Ⅱ及SOFA評分，對膿毒性休克的預測效能較好。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，不同RDW、PDW分層也可能是預測兒童膿毒癥嚴重程度的有用指標。RDW、PDW層數(shù)越大，膿毒性休克發(fā)生率越高。

RDW是一種重復性高的常規(guī)臨床實驗室檢測項目，反映了外周血紅細胞大小的變異性(即紅細胞大小不等)，傳統(tǒng)上用于研究貧血[9]。一般認為RDW的增加通過影響紅細胞的產(chǎn)生及存活而導致紅細胞穩(wěn)態(tài)的嚴重失調(diào)[10]。既往研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者入住ICU時的RDW與病死率相關[11]，但這種關聯(lián)在不同膿毒癥嚴重程度患者中的報道較少。之前有學者發(fā)現(xiàn)，RDW是重癥監(jiān)護病房中膿毒癥患者住院時間的預測因子[12]。本研究結(jié)果顯示，膿毒癥患者的PDW值越高，PICU住院時間越長；RDW值越高，機械通氣時間越長。

RDW可能反映了炎癥反應的存在。炎癥反應對骨髓功能、鐵代謝及紅細胞穩(wěn)態(tài)產(chǎn)生負面影響，進而導致紅細胞生成遲緩或紅細胞大小不等，在許多人類疾病的起病及進展中發(fā)揮重要作用，也可能對膿毒癥產(chǎn)生負面影響[13]。炎癥還能抑制紅細胞生成素的產(chǎn)生，誘導對紅細胞生成素的抗性，降低鐵的生物利用度，直接抑制骨髓中的紅細胞前體，激活紅細胞凋亡及外周吞噬[14]。高氧化應激是膿毒癥的病理生理特征之一[15]，可促進大的不成熟的紅細胞進入外周循環(huán)，直接導致RDW升高。膿毒癥可改變紅細胞膜糖蛋白和離子通道，從而導致紅細胞形態(tài)的改變[16]。提示RDW升高可能是對各種有害病理過程的綜合反映，包括氧化應激、炎癥反應、腎功能不全、營養(yǎng)不良，這些可能在膿毒癥中同時發(fā)生。因此，RDW具有評估膿毒癥嚴重程度的能力，類似于APACHE Ⅱ及SOFA等疾病嚴重程度評分，但RDW更容易且能更快地獲得。

PDW是一個可以直接反映血小板大小變異性的參數(shù)，其值較高表明網(wǎng)狀血小板的產(chǎn)生增加，也表明血小板活性增高[17]。血小板活化引起血小板形態(tài)的改變，包括球形及偽足的形成，血小板假足數(shù)量及大小的增加會影響PDW值[18-19]。有學者研究發(fā)現(xiàn)，入院時PDW值升高與住院期間機械通氣相關，建議將入院時較高的PDW作為疾病嚴重程度的標志[20]。之前有學者研究發(fā)現(xiàn)，較高的PDW與器官衰竭相關，入院時的PDW是持續(xù)性器官衰竭的獨立預測因子[21]。

PDW比PLT及MPV更能反映血小板的新生、活化及機體的炎癥反應狀態(tài)，即PDW對病情嚴重程度的判斷更敏感。PDW增加可能是膿毒癥病情加重的原因，但也很可能是膿毒癥病情加重的結(jié)果。最近有大量臨床研究表明，PDW水平與危重癥的發(fā)病相關[22-23]。也有研究報道，血小板功能及大小的變化與全身炎癥相關，PDW在預測某些疾病預后方面有重要價值[24]。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，PDW的AUC稍低于RDW，但也具有高度敏感性，這對高危嬰幼兒的管理具有重要意義。

綜上所述，RDW、PDW可以預測膿毒癥的嚴重程度，其預測效能超出了APACHE Ⅱ及SOFA評分。但本研究為回顧性研究，未評估入院期間RDW、PDW的變化，未來可進一步行前瞻性隊列研究來驗證本研究的發(fā)現(xiàn)。RDW、PDW作為全血細胞計數(shù)的常規(guī)參數(shù)，其測量不涉及額外的成本，且可以提高經(jīng)典嚴重程度評分預測膿毒性休克的效能，因此在未來開發(fā)新的評分系統(tǒng)時可考慮將其納入。