張靜，張麗平，俞佳鳳，劉可夫*

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院放射科，江蘇 蘇州 215008；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 蘇州 215008；*通信作者 劉可夫 lkf77@126.com

克羅恩病（Crohn’s disease，CD）是一種活動(dòng)與緩解交替存在的慢性炎癥性腸病，近年發(fā)病率逐年升高[1]。準(zhǔn)確、定量、定期評(píng)估CD的活動(dòng)度可以指導(dǎo)臨床治療，改善患者的預(yù)后[2]。目前內(nèi)鏡是評(píng)估CD黏膜炎癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但為侵入性檢查，且費(fèi)用高[3]。C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）及糞便鈣衛(wèi)蛋白（fecal calprotectin，F(xiàn)C）是常用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，CRP易獲得且可連續(xù)評(píng)估炎癥過(guò)程，但特異性低，在任何炎癥或感染情況下均可升高。FC能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)內(nèi)鏡下炎癥，反映CD患者內(nèi)鏡下疾病活動(dòng)度，但其區(qū)分不同炎癥活動(dòng)度的最佳分界值尚未確定[4]。CT小腸成像（computed tomography enterography，CTE）通過(guò)口服對(duì)比劑充盈腸道，可以無(wú)創(chuàng)清晰地顯示腸道情況，在CD診斷、活動(dòng)度及療效評(píng)價(jià)方面均有一定的價(jià)值[5-6]。目前，關(guān)于CTE各參數(shù)與CD活動(dòng)度之間的關(guān)系研究較多[7-10]，部分研究探討了CTE評(píng)分在定量評(píng)價(jià)CD活動(dòng)度中的作用[9-11]，但對(duì)CTE評(píng)分區(qū)分CD不同活動(dòng)度能力的研究較少。本研究以簡(jiǎn)化內(nèi)鏡評(píng)分（simplified endoscopic score for Crohn’s disease，SES-CD）為標(biāo)準(zhǔn)，選擇與其相關(guān)的CTE征象進(jìn)行評(píng)分，評(píng)估SES-CD與CTE評(píng)分、CRP及FC水平的相關(guān)性，探討CTE評(píng)分區(qū)分內(nèi)鏡下活動(dòng)度的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性選取2016—2019年于蘇州市立醫(yī)院北區(qū)經(jīng)臨床、內(nèi)鏡及病理確診為CD的65例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整，年齡≥18歲；②CTE檢查、CRP、FC結(jié)果為內(nèi)鏡檢查前后1周；③CTE圖像符合標(biāo)準(zhǔn)：小腸充盈良好、無(wú)呼吸或金屬偽影等。排除FC≥1 000 μg/g者。最終納入40例CD，其中男27例，女13例；年齡18～61歲，平均（35.8±10.6）歲。根據(jù)SES-CD進(jìn)行分組，其中緩解組8例，輕度活動(dòng)組18例，中重度活動(dòng)組14例。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（KL901166），CTE檢查前患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 CRP及FC檢測(cè) 于內(nèi)鏡檢查前后1周內(nèi)采集糞便樣本，按試劑盒（膠體金法，廈門(mén)為正生物科技股份有限公司）說(shuō)明書(shū)處理標(biāo)本并檢測(cè)FC。同步進(jìn)行血液樣本檢測(cè)，采用乳膠增強(qiáng)免疫散射比濁法（深圳邁瑞公司）測(cè)定CRP。

1.3 內(nèi)鏡檢查及活動(dòng)度評(píng)價(jià) 患者充分準(zhǔn)備腸道后行腸鏡檢查（經(jīng)口需進(jìn)鏡至空腸距幽門(mén)約350 cm；經(jīng)肛門(mén)需進(jìn)鏡至距回盲瓣約150 cm的回腸）。由1名消化科醫(yī)師采用盲法，根據(jù)內(nèi)鏡所見(jiàn)對(duì)病變最嚴(yán)重腸段進(jìn)行SES-CD評(píng)分[12]，包括潰瘍大小、潰瘍面積、受累腸道面積和腸腔有無(wú)狹窄，由輕至重為0～3分，總分12分。根據(jù)內(nèi)鏡評(píng)分進(jìn)行分組：0～2分為緩解組，3～6分為輕度活動(dòng)組，>6分為中重度活動(dòng)組。輕度活動(dòng)組和中重度活動(dòng)組均為活動(dòng)組。

1.4 CTE檢查

1.4.1 檢查前準(zhǔn)備 至少檢查前1 d給予流質(zhì)飲食。檢查前1 h口服1 600～2 000 ml等滲甘露醇溶液（上海百特，S2007019），以充分?jǐn)U張小腸。掃描前10 min注射20 mg山莨菪堿，以減少腸道蠕動(dòng)，減輕運(yùn)動(dòng)偽影。1.4.2 CTE掃描 使用飛利浦256層Brilliance iCT掃描儀。掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合上緣。掃描參數(shù)：準(zhǔn)直128×0.625，螺距0.914，層厚5 mm，間隔5 mm，管電壓120 kV，管電流200～400 mAs。采用自動(dòng)劑量降低方法減少輻射劑量。先后行平掃及在靜脈注射100 ml非離子造影劑碘普羅胺后50 s行延遲掃描，注射速度4 ml/s。

1.4.3 圖像后處理 掃描后將原始數(shù)據(jù)經(jīng)1 mm層厚重建后傳輸?shù)絀ntelliSpace Portal后處理工作站。采用橫斷面、冠狀面、矢狀面觀察腸壁及腹腔情況，以多平面重組（MPR）、曲面重組（CPR）、最大密度投影（MIP）等后處理技術(shù)觀察腸管腸壁及腸系膜情況。

1.4.4 CTE評(píng)分 為了保證圖像分析的客觀性，由2名分別具有5年和12年工作經(jīng)驗(yàn)的胃腸放射科醫(yī)師對(duì)所有CTE數(shù)據(jù)采用盲法進(jìn)行分析，意見(jiàn)不一致時(shí)協(xié)商達(dá)成一致。觀察內(nèi)容（圖1、2）：①腸壁情況：病變最明顯腸段的腸壁厚度[在橫軸位上同時(shí)測(cè)量腸管內(nèi)徑和外徑，腸壁厚度=（外徑－內(nèi)徑）/2]、腸壁強(qiáng)化CT值、腸壁強(qiáng)化與平掃相對(duì)強(qiáng)化值（腸壁△CT值=腸壁強(qiáng)化CT值－平掃CT值，測(cè)量3次取平均值）[11]、腸壁分層情況[腸壁呈多層狀（≥3層）；腸壁呈雙層狀；腸壁均勻強(qiáng)化，無(wú)分層]。②腸外情況[13]：梳征（為病變腸道腸系膜側(cè)直小血管增粗、迂曲和擴(kuò)張），病變相鄰腸系膜脂肪滲出（表現(xiàn)為病變腸道周?chē)c系膜脂肪模糊、密度增高，可伴積液）；纖維脂肪增殖（表現(xiàn)為腸系膜脂肪增多而引起腸管間隙增大），單一腸段出現(xiàn)或多節(jié)段病變；腸系膜淋巴結(jié)直徑及相對(duì)強(qiáng)化程度（淋巴結(jié)增強(qiáng)CT值－平掃CT值）。③并發(fā)癥：有無(wú)瘺管、膿腫、狹窄及腹水。對(duì)上述腸壁及腸外各征象與SES-CD進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，篩選出與SES-CD明顯相關(guān)且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的征象納入CTE評(píng)分，并根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[14]，制訂CTE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（表1）。并發(fā)癥瘺管、膿腫、狹窄及腹水根據(jù)有無(wú)定義為0或1分。以上分?jǐn)?shù)之和為CTE評(píng)分，范圍0～19分。

表1 與SES-CD相關(guān)的CTE征象評(píng)分

圖1 男，27歲，輕度CD，SES-CD評(píng)分4分，CTE評(píng)分7分。CTE檢查：橫斷位示回盲部腸壁增厚（星號(hào)），腸壁中度強(qiáng)化伴腸周脂肪滲出（箭，A）；冠狀位示腸腔狹窄（箭，B）；CRP 7.7 mg/L，F(xiàn)C 48.9 μg/g

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Dunn-Bonferroni檢驗(yàn)。使用χ2檢驗(yàn)比較3組間的性別差異。采用Spearman相關(guān)評(píng)價(jià)各標(biāo)志物間的相關(guān)性。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，評(píng)價(jià)各標(biāo)志物鑒別炎癥活動(dòng)程度的診斷效能。用約登指數(shù)確定最佳截?cái)嘀?。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 男，32歲，重度CD，SES-CD評(píng)分12分，CTE評(píng)分16分。CTE檢查：橫斷位（A）及冠狀位（B）示腸壁增厚（星號(hào)）、強(qiáng)化伴小腸腸瘺形成（箭）；冠狀位示梳征（箭頭，C）；CRP 11.33 mg/L，F(xiàn)C 540 μg/g

2 結(jié)果

2.1 一般資料 3組患者年齡（F=0.139，P>0.05）及性別（χ2=0.642，P>0.05）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2.2 CTE各征象與SES-CD的相關(guān)性 腸壁厚度、腸壁強(qiáng)化CT值、腸壁△CT值、腸系膜脂肪滲出及淋巴結(jié)相對(duì)強(qiáng)化與SES-CD呈正相關(guān)（r=0.681、0.553、0.715、0.537、0.597，P<0.001），梳征、纖維脂肪增殖與SES-CD呈中等正相關(guān)（r=0.385、0.399，P<0.05）。腸壁分層及淋巴結(jié)直徑與SES-CD無(wú)顯著相關(guān)性（r=0.188、0.201，P>0.05）。

由于腸壁△CT值與SES-CD的相關(guān)性高于腸壁CT值，因此兩者中僅納入腸壁△CT值。最終納入腸壁厚度、腸壁△CT值、梳征、纖維脂肪增殖、腸系膜脂肪滲出及淋巴結(jié)相對(duì)強(qiáng)化進(jìn)行研究。

2.3 CRP、FC、CTE 評(píng)分與SES-CD 的相關(guān)性SES-CD與CTE評(píng)分（r=0.628，P=0.000）、FC（r=0.537，P=0.000）呈較強(qiáng)正相關(guān)，而與CRP呈中等正相關(guān)（r=0.445，P=0.004）。

2.4 緩解組與活動(dòng)組CRP、FC水平及CTE評(píng)分比較兩組FC水平及CTE評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 緩解組與活動(dòng)組CD患者CRP、FC水平及CTE評(píng)分比較[M（Q1，Q3）]

2.5 3 組不同活動(dòng)度組CRP、FC水平及CTE評(píng)分比較3組間CRP、FC水平及CTE評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），緩解組與中重度活動(dòng)組，以及輕度活動(dòng)組與中重度活動(dòng)組間CRP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；緩解組與中重度活動(dòng)組FC水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；3組間CTE 評(píng)分兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 3組不同活動(dòng)度組CD患者CRP、FC水平及CTE評(píng)分比較[M（Q1，Q3）]

2.6 ROC曲線分析 各標(biāo)志物鑒別內(nèi)鏡下緩解的ROC曲線下面積（AUC）見(jiàn)表4。聯(lián)合FC與CTE評(píng)分評(píng)價(jià)內(nèi)鏡下緩解的AUC最大（P=0.000），其次為CTE評(píng)分（P=0.000），其AUC大于FC。根據(jù)ROC曲線進(jìn)一步分析不同標(biāo)志物鑒別內(nèi)鏡下中重度活動(dòng)的AUC（表5），結(jié)果顯示3者均有助于區(qū)分內(nèi)鏡下中重度活動(dòng)，CTE評(píng)分的AUC（P=0.001）高于CRP、FC，聯(lián)合CRP與CTE的診斷效能提高（P=0.000）。

表4 CRP、FC水平、CTE評(píng)分及組合鑒別CD內(nèi)鏡下緩解的ROC曲線參數(shù)

表5 CRP、FC水平、CTE評(píng)分及各種組合鑒別CD內(nèi)鏡下中重度活動(dòng)的ROC曲線參數(shù)

3 討論

有效、準(zhǔn)確地評(píng)估CD活動(dòng)度，對(duì)長(zhǎng)期有效地控制疾病、減少并發(fā)癥及相關(guān)手術(shù)具有重要意義[2,15]。CTE具有無(wú)創(chuàng)、掃描速度快、密度分辨率高等優(yōu)勢(shì)，成為研究重點(diǎn)[16-19]，但疾病活動(dòng)度與腸壁病變和腸系膜病變的關(guān)系尚無(wú)定論[8,14,19]。因此，本研究基于SES-CD，選擇與其相關(guān)的CTE征象進(jìn)行綜合評(píng)分，進(jìn)一步探討CTE在定量評(píng)估CD活動(dòng)度中的價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，CTE評(píng)分與SES-CD呈正相關(guān)。另外，根據(jù)SES-CD對(duì)CD炎癥活動(dòng)度進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)3組CTE評(píng)分存在差異。當(dāng)分別以CTE評(píng)分11.5分、13.5分作為臨界值，可進(jìn)一步預(yù)測(cè)臨床緩解及中重度活動(dòng)度。CTE評(píng)分有助于評(píng)價(jià)內(nèi)鏡下活動(dòng)度，幫助指導(dǎo)臨床治療，并改善患者的預(yù)后。另外，與FC、CRP相比，僅CTE評(píng)分有助于區(qū)分內(nèi)鏡下緩解、輕度、中重度活動(dòng)度。

本研究結(jié)果與Park等[9]的結(jié)論一致，該研究采用四分法對(duì)CTE各參數(shù)（腸壁增厚、強(qiáng)化、分層、梳征、脂肪密度增加）進(jìn)行視覺(jué)評(píng)估，并發(fā)現(xiàn)以8分作為分界值時(shí)，能很好地區(qū)分CD的活性和非活性；其截?cái)嘀档陀诒狙芯康?1.5分，原因可能與采用的參考標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。Park等[9]采用CDAI，該評(píng)分相對(duì)主觀，且與“金標(biāo)準(zhǔn)”內(nèi)鏡的相關(guān)性一般。而本研究直接采用SES-CD，準(zhǔn)確性更高。Arai等[10]探討存在腸腔狹窄的患者中CTE評(píng)分能否替代內(nèi)鏡，結(jié)果顯示兩者相關(guān)性較高（r=0.767 6）。當(dāng)內(nèi)鏡下黏膜愈合定義為mSES-CD=0分/段時(shí)，每個(gè)腸段CTE評(píng)分的截?cái)嘀禐?分，進(jìn)一步證明CTE評(píng)分可用于準(zhǔn)確評(píng)估黏膜下愈合情況，同時(shí)在腸腔狹窄、內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)的患者中發(fā)揮替代作用。

本研究結(jié)果顯示，CRP、FC水平與SES-CD存在相關(guān)性，且CRP在中重度活動(dòng)組與輕度及緩解組中存在差異；FC僅在緩解組與中重度活動(dòng)組間有差異。既往研究[4,8,10]顯示，CRP、FC水平與SES-CD存在類(lèi)似的相關(guān)性。但Penna等[4]發(fā)現(xiàn)FC不僅在緩解期與中重度活動(dòng)度患者中存在差異，在緩解期與輕度活動(dòng)患者中亦存在差異，這可能是由于本研究排除了FC≥1 000 μg/g的患者。

目前僅有少數(shù)研究評(píng)價(jià)CD的CTE評(píng)分與FC的相關(guān)性，并對(duì)CTE評(píng)分鑒別CD緩解能力進(jìn)行評(píng)估[8,10]，探討CTE評(píng)分在鑒別CD中重度活動(dòng)的價(jià)值研究較少。本研究結(jié)果提示，聯(lián)合FC水平與CTE評(píng)分可幫助鑒別內(nèi)鏡下緩解，而聯(lián)合CRP與CTE評(píng)分可提高鑒別CD中重度活動(dòng)的診斷效能。

本研究為回顧性研究，納入樣本量相對(duì)較少。此外，本研究采用SES-CD作為CD的內(nèi)鏡評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估CD的活動(dòng)性。本病臨床活動(dòng)的改善和血清生物標(biāo)志物的緩解可能早于內(nèi)鏡下的黏膜愈合，表明它不一定與臨床表現(xiàn)的變化平行。在后續(xù)工作中，需擴(kuò)大樣本量，結(jié)合病理及其他標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步開(kāi)展前瞻性研究，驗(yàn)證CTE評(píng)分判斷CD臨床活動(dòng)度的價(jià)值。

總之，CTE評(píng)分有助于區(qū)分CD內(nèi)鏡下不同活動(dòng)度的患者，其診斷效能高于FC及CRP水平。該評(píng)分系統(tǒng)有望用于診斷CD活動(dòng)度，特別在腸腔狹窄、內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)的患者中起到一定的替代作用。