趙四可 熊吉祥 易 剛 王定宣△

（西南醫(yī)科大學(xué)，1 體育學(xué)院，2 附屬中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，3 臨床醫(yī)學(xué)院2018級臨床醫(yī)學(xué)本科，瀘州 646000）

肱骨大結(jié)節(jié)是肱骨近端的肱骨頭外側(cè)骨性凸起的部分，在肩關(guān)節(jié)外展和旋外運動中起重要作用，對維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和運動功能非常重要[1-3]。在反復(fù)上舉活動中，肱骨近端大結(jié)節(jié)部位和肩峰、喙肩韌帶不斷地發(fā)生機(jī)械性碰撞，擠壓肩峰下滑囊與肩袖肌腱[4-7]。肩峰下滑囊在被過度擠壓刺激下，產(chǎn)生無菌性滑膜炎[8]，患者感到肩部不適；在長期損傷下，肩峰下甚至增生出骨刺[9]，加重滑囊損傷，出現(xiàn)肩峰下撞擊綜合征，患者肩關(guān)節(jié)活動受限[10-11]。肩峰撞擊初始，肩袖受肩峰下滑囊保護(hù)，長期刺激，滑囊不堪重負(fù)，肩袖肌腱受到損傷，導(dǎo)致肩袖損傷[12-13]，其中以岡上肌腱損傷最為常見[14]。近年來，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。目前國內(nèi)外對于肱骨大結(jié)節(jié)骨折等的分型研究較多，而對肱骨大結(jié)節(jié)本體形態(tài)學(xué)分型以及相關(guān)損傷疾病的研究較少。因此，本研究通過肩關(guān)節(jié)CT影像學(xué)檢查，根據(jù)大結(jié)節(jié)側(cè)面觀的形態(tài)結(jié)構(gòu)進(jìn)行分型，并根據(jù)肱骨大結(jié)節(jié)的不同分型的差異找到肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰撞擊的關(guān)系，為臨床預(yù)防、治療肩峰下撞擊綜合癥、肩袖損傷提供形態(tài)學(xué)依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 對象資料

肱骨大結(jié)節(jié)側(cè)面觀分型納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲；②肱骨發(fā)育正常；③無肱骨骨折病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：肱骨存在畸形、骨折手術(shù)病史。

選取2018年6月～2020年6月西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨科肩關(guān)節(jié)檢查的CT影像學(xué)資料，遵循納入排除標(biāo)準(zhǔn)，最終選取292例CT影像結(jié)果。同時選取同期西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨科確診肩袖損傷患者132例進(jìn)行肱骨大結(jié)節(jié)分型分析。

1.2 分型方法

調(diào)取292例患者肩關(guān)節(jié)CT影像學(xué)資料，將其數(shù)據(jù)導(dǎo)入 PACS 系統(tǒng)，重建肱骨三維模型。將重建后的三維模型進(jìn)行對比，觀察肱骨大結(jié)節(jié)側(cè)面形態(tài)學(xué)特點，可呈近梯形、弧形以及平坦?fàn)?，以此對肱骨大結(jié)節(jié)進(jìn)行分型，并采集相關(guān)部位圖像（圖1）。

圖1 肱骨大結(jié)節(jié)側(cè)面觀分型。

1.3 數(shù)據(jù)測量方法

重建后的肱骨三維模型，在計算機(jī)軟件上使用PACS系統(tǒng)中測量工具分別測量：大結(jié)節(jié)最高點與肱骨頭最高點的距離（a），岡上肌止點邊長（b），岡下肌止點邊長（c），小圓肌止點邊長（d），岡上肌止點面積（e），岡下肌止點面積（f），小圓肌止點面積（g），結(jié)節(jié)間溝的寬度（h），結(jié)節(jié)間溝的深度（i），小結(jié)節(jié)止點的邊長（j），小結(jié)節(jié)止點的面積（k）。精確至1 mm，并進(jìn)行對比和分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。所有數(shù)據(jù)均采用±s表示。同一影像學(xué)檢查中，對測量所得數(shù)據(jù)應(yīng)用獨立樣本t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計；采用單因素方差分析其形態(tài)的統(tǒng)計學(xué)差異，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05被認(rèn)為統(tǒng)計學(xué)意義顯著。

2 結(jié)果

2.1 肱骨大結(jié)節(jié)三維重建圖

肱骨大結(jié)節(jié)側(cè)面似弧，為弧型（圖1A）；肱骨大結(jié)節(jié)側(cè)面觀上、中、下部平坦，為丘型（圖1B）；有的上部平坦，中下部連接斜形，為平坦型（圖1C）。肱骨大結(jié)節(jié)側(cè)面觀3種分型CT三維重建見圖2。

圖2 肱骨CT三維重建圖。

2.2 肱骨大結(jié)節(jié)側(cè)面觀分型測量數(shù)據(jù)

292例正常肱骨大結(jié)節(jié)影像中，有77例（26.37%）側(cè)面觀為弧型，78例（26.71%）為平坦型，137例（46.92%）為丘型（表1）。

表1 肱骨大結(jié)節(jié)分型及測量（n=292，±s）

表1 肱骨大結(jié)節(jié)分型及測量（n=292，±s）

*P<0.05 vs丘型大結(jié)節(jié)岡上肌止點邊長/面積

項目 弧型 平坦型 丘型出現(xiàn)率（%） 26.37 26.71 46.92 a（mm） 8.00±0.26 8.40±0.25 8.70±0.27 b（cm） 1.28±0.21* 1.31±0.22* 1.25±0.24 c（cm） 1.73±0.38 1.72±0.39 1.62±0.33 d（cm） 1.29±0.20 1.35±0.24 1.27±0.24 e（cm2） 1.67±0.55* 1.75±0.60* 1.59±0.62 f（cm2） 3.10±1.28 3.07±1.41 2.70±1.08 g（cm2） 1.73±0.56 1.89±0.65 1.65±0.64 h（cm） 1.05±0.18 1.05±0.22 1.02±0.09 i（cm） 0.39±0.08 0.39±0.09 0.39±0.09 j（cm） 1.65±0.32 1.71±0.30 1.59±0.35 k（cm2） 2.82±1.09 2.99±1.11 2.57±1.20

2.3 不同肱骨大結(jié)節(jié)側(cè)面觀分型肩袖損傷患者發(fā)病率

132名肩袖損傷患者的CT三維重建圖進(jìn)行分析，弧型31例（23.5%），平坦型23例（17.4%），丘型78例（59.1%）。

3 討論

3.1 肱骨大結(jié)節(jié)解剖特點與研究目的

肱骨大結(jié)節(jié)為岡上、岡下及小圓肌附著點，與肩部組織和肌腱連接緊密，和肩部各種疾病相關(guān)[15-17]。本研究以肱骨大結(jié)節(jié)形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)，在側(cè)面以不同形態(tài)進(jìn)行分型，測量不同分型與各肌肉、結(jié)構(gòu)間的數(shù)據(jù)關(guān)系，找出不同分型的特征，為臨床相關(guān)疾病提供形態(tài)學(xué)依據(jù)。

3.2 撞擊過程與臨床相關(guān)性

喙肩弓（肩峰、喙肩韌帶圍成）存在于肱骨大結(jié)節(jié)前上方。每次肱骨抬升10°，對應(yīng)肩胛骨抬高5°。隨著肱骨持續(xù)提高，肱骨大結(jié)節(jié)越來越接近喙肩弓，長期向上舉手工作或運動，肱骨大結(jié)節(jié)會與喙肩弓重復(fù)撞擊[18-19]。肩峰下滑囊存在于喙肩弓下方，將肱骨大結(jié)節(jié)與三角肌、肩峰突隔開，使肱骨大結(jié)節(jié)不致在肩峰下面發(fā)生摩擦。由于長期持續(xù)性肩峰撞擊，肩峰下滑囊緩沖能力下降，患者出現(xiàn)疼痛、運動受限和局限性壓痛的癥狀，稱作肩峰下滑囊炎癥[20-21]。1972年Neer[22]首先將肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓反復(fù)碰撞，導(dǎo)致肩峰下滑囊炎癥、肩袖組織退變等癥狀稱作肩峰下撞擊綜合征。肩峰下間隙，為肱骨頭與喙肩弓之間的狹小間隙。肩峰下滑囊存在其中，也存在岡上肌健、肱二頭肌長頭肌腱等組織。當(dāng)肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓反復(fù)碰撞超過肩峰下滑囊的最大承受能力，便會引起周圍肩袖肌腱的損傷[23]，肩袖損傷患者表現(xiàn)出肩關(guān)節(jié)疼痛難忍，患肢無法上舉等癥狀。岡上肌腱恰好位于肩峰下間隙正中，受到的壓力將會更大，故在損傷中以岡上肌腱撕裂為主[24]。

3.3 研究意義與不足

此前國內(nèi)、外在肱骨大結(jié)節(jié)方面對其骨折分型研究較多，而對其本體形態(tài)學(xué)分型研究較少。肱骨大結(jié)節(jié)作為肩關(guān)節(jié)承接運動的重要結(jié)構(gòu)，與喙肩弓、肩袖聯(lián)系緊密。若能將其結(jié)構(gòu)進(jìn)行形態(tài)學(xué)分型，研究不同分型的結(jié)構(gòu)特點，并與相關(guān)臨床疾病進(jìn)行分析，為臨床疾病診斷、預(yù)防常見疾病提供形態(tài)學(xué)根據(jù)。

在本次研究中，存在一些不足：①在數(shù)據(jù)測量時，可能存在人為因素出現(xiàn)的數(shù)據(jù)誤差；②研究僅選取了一所醫(yī)院的數(shù)據(jù)，可能存在不全面的情況；③測量數(shù)據(jù)可能會存在性別差異。

本研究通過肱骨大結(jié)節(jié)側(cè)面觀的解剖學(xué)特點，將肱骨大結(jié)節(jié)分為弧型、平坦型和丘型3種類型，分析3種分型測量數(shù)據(jù)的差異與臨床肩峰下撞擊綜合征、肩袖損傷相對照，研究撞擊相關(guān)性，為臨床研究肩峰撞擊提供形態(tài)學(xué)依據(jù)。側(cè)面觀為丘型的肱骨大結(jié)節(jié)，岡上肌止點邊長相比其余2個分型的平均長度更短。岡上肌止點面積相比其余2個分型更小。肩峰撞擊，丘型的肱骨大結(jié)節(jié)的岡上肌腱由于受力面積減小，牽拉大結(jié)節(jié)的力更強(qiáng)，與喙肩弓的接觸更多，長期撞擊引起肩峰下撞擊綜合征。同時，肩峰下滑囊在長期受壓下不堪重負(fù)，丘型大結(jié)節(jié)岡上肌腱更容易撕裂，更容易引起肩袖損傷。