李洪濤 秦善春 楊立成

1.天津醫(yī)科大學總醫(yī)院空港醫(yī)院醫(yī)務部，天津 300308；2.天津醫(yī)科大學醫(yī)政醫(yī)管處，天津 300070

區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體，通常泛指將同一區(qū)域中的醫(yī)療資源進行重新梳理，使醫(yī)療資源布局得到優(yōu)化，醫(yī)療服務效能得到提升，分級診療得到落實，以此來滿足百姓不同層次的健康需求。2013 年，國家在新一輪醫(yī)改進程中首次提出了建設醫(yī)療聯(lián)合體的概念，指出“要探索通過醫(yī)療服務聯(lián)合體等形式，推進醫(yī)院與社區(qū)一體化、縣鄉(xiāng)村一體化，改善基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的便利性和可及性”，并在全國選取了部分城市進行探索試點工作。2017 年，國務院辦公廳正式下發(fā)了《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕32 號）[1]，標志著我國區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設工作正式進入全面實施階段。2015 年開始，天津市將醫(yī)聯(lián)體建設工作列入市政府“20 項民心工程”，市衛(wèi)生計生委制訂并印發(fā)了《2015 年天津市建立醫(yī)療聯(lián)合體服務試點工作方案》[2]，探索由三級公立醫(yī)院牽頭，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務機構，形成資源共享、協(xié)調聯(lián)動的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體服務模式。2017 年，天津港保稅區(qū)（空港自貿區(qū)）創(chuàng)新管理機制，將區(qū)域內醫(yī)療資源進行整合，組建以天津醫(yī)科大學總醫(yī)院空港醫(yī)院為核心的緊密型醫(yī)聯(lián)體，實現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體內部人、財、物的集中統(tǒng)一管理。本文以此為例，擬運用PEST-SWOT 模型對區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體發(fā)展現(xiàn)狀進行分析研究，并提出相關對策建議。

1 PEST-SWOT 方法

PEST 理論是一種對行業(yè)所處宏觀環(huán)境分析模型，即通過政治的（politics）、經(jīng)濟的（economic）、社會的（society）和技術的（technology）角度分析，評價這些因素對行業(yè)戰(zhàn)略目標和戰(zhàn)略制訂的影響，是戰(zhàn)略外部環(huán)境分析的基本工具。

SWOT 理論是將內外部條件等各方面內容進行綜合和概括，進而較客觀地分析某組織或研究單位的優(yōu)劣勢、面臨的機會和威脅的一種分析方法，其中包括優(yōu)勢（strengths）、劣勢（weakness）、機會（opportunity）和威脅（threats）。

2 PEST-SWOT 模型分析

2.1 優(yōu)勢與機遇

2.1.1 政治環(huán)境的優(yōu)勢與機會 ①醫(yī)聯(lián)體建設支撐政策逐步完善。我國醫(yī)聯(lián)體建設在推進過程中，由于體制機制和思想不統(tǒng)一等原因，導致一些醫(yī)聯(lián)體“擺花架子”“形大于實”，各項措施不能有效落地，關鍵核心問題是績效利益分配不配套。2015 年開始，國家陸續(xù)發(fā)布了《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕70 號）[3]、《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕32 號）[4]、《關于印發(fā)醫(yī)療聯(lián)合體綜合績效考核工作方案（試行）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕26 號）[5]和《關于進一步做好分級診療制度建設有關重點工作的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕28 號）[6]等文件，到2020 年，在總結試點經(jīng)驗的基礎上，全面推進醫(yī)聯(lián)體建設，推動形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式，并逐步構建較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系[7]。②區(qū)域醫(yī)學中心提升醫(yī)聯(lián)體服務質量。我國醫(yī)療資源配置總體不足，且分配極不均衡，優(yōu)質醫(yī)療資源短缺，不同區(qū)域醫(yī)療服務水平存在較大的差異，通過區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設雖然可以提升基層醫(yī)療機構薄弱的服務能力，但是不能解決跨區(qū)域的就診問題。因此，為進一步完善醫(yī)療服務體系建設，原國家衛(wèi)計委2017 年1 月發(fā)布了《“十三五”國家醫(yī)學中心及國家區(qū)域醫(yī)療中心設置規(guī)劃》[8]，各省市也紛紛出臺了相關配套文件。其中醫(yī)院就在天津市 《天津市醫(yī)療衛(wèi)生機構布局規(guī)劃（2014—2020 年）》[9]中被列為全市9 個市級區(qū)域醫(yī)療中心之一，充分發(fā)揮其輻射效應、聚集效應、示范效應和延展效應，為區(qū)域內百姓健康服務的多元化需求創(chuàng)造了良好條件，并通過“以點帶面”的方式將區(qū)域醫(yī)療服務能力得到進一步提升。

2.1.2 經(jīng)濟環(huán)境的優(yōu)勢與機會 ①大幅降低醫(yī)療運行成本。醫(yī)院通過建立了6 個區(qū)域性醫(yī)療服務中心，即預約診療中心、消毒供應中心、檢驗分析中心、影像診斷中心、病理診斷中心和藥品采購配送中心，在通盤考慮區(qū)政府財政預算的情況下，將有限的資金用在“刀刃”上，避免設備資金的重復投入，在確?；颊哚t(yī)療需求的基礎上，最大限度地提高設備使用率，降低各醫(yī)療機構運營成本，并大大提高了基層醫(yī)療機構的服務能力。②靈活運用醫(yī)保支付方式。醫(yī)院率先探索實行醫(yī)聯(lián)體總額預付和按病種付費的醫(yī)保支付制度改革，統(tǒng)籌協(xié)調醫(yī)聯(lián)體內部各單位的醫(yī)?？傤~度，用無形的經(jīng)濟杠桿優(yōu)化各級醫(yī)療機構間的定位與分工。同時，積極與區(qū)醫(yī)保部門協(xié)商，探索實施醫(yī)聯(lián)體內整體支付、個別管控的支付管理方式，通過信息化和人工智能輔助手段為醫(yī)保部門提供支付依據(jù)。清除了以往因醫(yī)保定點支付問題所造成的雙向轉診障礙，使患者在醫(yī)聯(lián)體內連續(xù)性就醫(yī)更加順暢。

2.1.3 社會環(huán)境的優(yōu)勢與機會 ①區(qū)域內發(fā)展前景廣闊。該院位于天津港保稅區(qū)空港經(jīng)濟區(qū)（自由貿易試驗區(qū)機場片區(qū)）內，這是長江以北唯一的自貿區(qū)，連接天津市區(qū)與濱海新區(qū)，服務于京津冀協(xié)同發(fā)展和“一帶一路”兩個國家發(fā)展戰(zhàn)略，享受自貿區(qū)政策的創(chuàng)新優(yōu)勢和區(qū)域發(fā)展的政策紅利[10]。②區(qū)域內醫(yī)療需求明顯。除該醫(yī)院外，輻射方圓10 km 內沒有其他三級醫(yī)院，導致區(qū)域內醫(yī)療服務能力明顯不足，而在該區(qū)域內現(xiàn)有常住人口就已超過50 萬人，同時該區(qū)域內企業(yè)密集，加上流動人口將近百萬。因此，通過加強醫(yī)聯(lián)體建設，既能服務一方百姓健康，又能為企業(yè)營造良好的投資發(fā)展環(huán)境。

2.1.4 技術環(huán)境的優(yōu)勢與機會 ①技術與硬件。醫(yī)院規(guī)劃占地面積13.4 萬平方米，建筑面積約16 萬平方米，編制床位1500 張，設有42 個臨床醫(yī)技科室。同時，依托天津醫(yī)科大學總醫(yī)院人才技術優(yōu)勢，擁有3 個國家級重點學科、4 個國家“211 工程”重點建設學科、8 個國家臨床重點?？疲⑴鋫淞巳绾舜殴舱?、雙源CT、全自動生化檢測儀、雜交手術室、高壓氧艙等先進醫(yī)療設備。②管理與流程。醫(yī)院通過管理的輸出將區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內人員的培訓與考核、業(yè)務的運營與服務進行統(tǒng)籌協(xié)調，一方面利用醫(yī)院人才與技術的流動加強基層醫(yī)療力量，另一方面通過將基層工作經(jīng)歷作為醫(yī)院醫(yī)務人員職稱、職務晉升的條件等措施，合理調動人員的主觀能動性，激勵優(yōu)質醫(yī)療資源下沉。同時，醫(yī)院運用移動醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等信息化手段，實現(xiàn)區(qū)域患者的健康資料共享，根據(jù)病情合理分配患者，進一步簡化轉診流程，為實現(xiàn)“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的理想化就醫(yī)模式打下了良好的基礎。

2.2 劣勢與威脅

2.2.1 政治環(huán)境 ①醫(yī)聯(lián)體運行缺乏制度保障和法律依據(jù)。醫(yī)聯(lián)體建設在我國剛剛起步，還沒有全面推開，雖然各級行政主管部門陸續(xù)出臺了一些配套文件，但是至今缺乏政府層面發(fā)布的統(tǒng)一管理標準和行業(yè)規(guī)范，缺少相關法律法規(guī)的支撐，這使各地區(qū)探索推進的過程中，在人員管理、財務制度、信息安全等關鍵問題上不敢進行有效突破。②出現(xiàn)“單相思拉良配”的現(xiàn)象。醫(yī)聯(lián)體建設是對我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的再造和重組，各級政府利用行政手段在強力推動，但大部分效果卻并不盡人意。如果長期沒有市場競爭壓力而只有行政干預，最終會隨著政府個別官員的人事變動，使已經(jīng)實行的良好政策難以善始善終，已經(jīng)取得的可喜成績也終將付諸東流。

2.2.2 經(jīng)濟環(huán)境 ①財政醫(yī)保支付關系問題。實際上在醫(yī)聯(lián)體各成員之間，財政補助隸屬關系大部分是不同的，醫(yī)院的主要收入來源于醫(yī)療和醫(yī)保，社區(qū)的主要收入來源于完成基本公共衛(wèi)生服務的財政撥款，因為各成員與地方政府的關系及支持力度存在很多不確定因素，醫(yī)聯(lián)體組建以后，財政及醫(yī)保的補助力度能不能大于之前，這些都會影響醫(yī)聯(lián)體的效益。②各成員之間價值取向較難統(tǒng)一。三級醫(yī)院開展醫(yī)療聯(lián)合體工作，除了公益責任外，主要希望占有更多的醫(yī)療市場份額；二級醫(yī)院則希望通過上下轉診的便利，控制住自己轄區(qū)內的醫(yī)療資源和醫(yī)保資源；社區(qū)醫(yī)療機構則更多的是希望得到上級醫(yī)院全方位支持，以便為自己爭取到更大的生存空間。因此，在共同目標與價值取向沒有統(tǒng)一的情況下，推進改革的效率和效果可想而知。

2.2.3 社會環(huán)境 ①人民群眾健康意識和服務需求升級。隨著我國經(jīng)濟社會快速發(fā)展，人民群眾對于自身健康服務的需求不斷提升，這與我國基層醫(yī)療機構普遍存在設備簡陋、診療水平低下、藥品供應不全、夜間就診困難等問題的現(xiàn)狀形成了鮮明的對比反差，從而強化了人們“有病就去大醫(yī)院、看病就要找名醫(yī)”的就診習慣，雖然醫(yī)聯(lián)體建設在不斷提升區(qū)域內整體的醫(yī)療服務能力和水平，但短時間內想要改變這一現(xiàn)狀，還需社會多方的共同努力。②基層醫(yī)務人員培養(yǎng)體系不健全。我國現(xiàn)有全科醫(yī)師中僅有37.17%的人員是注冊為全科醫(yī)學專業(yè)，62.83%的人員僅取得了全科醫(yī)生培訓合格證，或者是原有?？漆t(yī)生加注全科崗位?，F(xiàn)階段，我國并沒有完善的全科醫(yī)師培養(yǎng)體系，整體師資力量薄弱，絕大多數(shù)醫(yī)學院校尚未設置全科醫(yī)學系，醫(yī)療機構設置全科醫(yī)學科的也少之又少，從而導致真正在基層工作的醫(yī)務人員不但數(shù)量不足，而且質量不高[11]。

2.2.4 技術環(huán)境 ①業(yè)務角色轉變難適應。區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內各成員之間，工作內容和功能定位存在著較大的差距，有的是以醫(yī)療服務為主體，有的是以社區(qū)醫(yī)療為主體，有時是以基本公共衛(wèi)生服務為主體，各自都有法規(guī)制度和考核體系指標。尤其是醫(yī)聯(lián)體內中心醫(yī)院，其運營思路需要從以“醫(yī)療救治為中心”轉型為以“全民健康為中心”，這不僅是角色的轉變，更需要對整體業(yè)務流程進行全新的梳理和改造，難度可想而知。②信息壁壘問題?，F(xiàn)階段，各級醫(yī)療機構和基層衛(wèi)生服務中心都有一套獨立的信息系統(tǒng)，因考慮到信息安全問題，所以每個信息系統(tǒng)間是相對封閉的，很難完成區(qū)域內醫(yī)療信息的實時對接與共享，形成了一座座的“信息孤島”。

3 策略分析與應對措施

區(qū)域醫(yī)聯(lián)體雖然是開放的管理體系，但內部是管理的整體，要保證醫(yī)聯(lián)體的可持續(xù)發(fā)展，需要處理好機制、人員、經(jīng)濟、流程等多方面關系，充分調動各方的資源和積極性，才能保證其健康發(fā)展。為推進區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設發(fā)展，本文建立了區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設的PESTSWOT 分析矩陣圖，并提出了促進其進一步發(fā)展意見與建議。見表1。

表1 區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設的PEST-SWOT 分析矩陣圖

3.1 發(fā)揮自身優(yōu)勢，搶抓外部機遇

醫(yī)院作為轄區(qū)內唯一一所三級醫(yī)院，要充分利用人才、技術、設備、管理等方面的優(yōu)勢，在醫(yī)聯(lián)體建設中發(fā)揮引領作用，為百姓創(chuàng)造便捷的就醫(yī)模式，營造良好的就醫(yī)體驗，提供優(yōu)質的醫(yī)療服務。因區(qū)域內企業(yè)眾多，醫(yī)聯(lián)體應充分發(fā)揮社區(qū)和企事業(yè)單位的積極性，重視功能社區(qū)的發(fā)展建設，通過健康管理、慢病管理、家庭簽約醫(yī)生等具體工作，串聯(lián)起醫(yī)聯(lián)體內部流程，全面提升各級醫(yī)療機構的服務能力[12-13]。

3.2 利用內部優(yōu)勢，減輕外部威脅

醫(yī)院一方面要充分發(fā)揮政府的宏觀調控與市場調控功能，加強與衛(wèi)生、醫(yī)保、財政、發(fā)改、物價等部門聯(lián)動，呼吁盡快制訂和完善配套政策，減小在改革過程中利益受損方帶來的阻力，為醫(yī)聯(lián)體的組建和發(fā)展創(chuàng)造良好條件；另一方面要以?？啤２榍腥朦c，根據(jù)醫(yī)聯(lián)體內不同醫(yī)療機構的實際情況，通過醫(yī)療查房、學術交流，技術推廣、專項培訓及科研協(xié)作等手段，有針對性地提升下級醫(yī)院服務能力和水平[14-17]。

3.3 利用外部機會，彌補自身不足

醫(yī)聯(lián)體內要充分運用“互聯(lián)網(wǎng)+”等現(xiàn)代化信息手段，通過醫(yī)療衛(wèi)生專網(wǎng)構建區(qū)域健康信息“云平臺”，使醫(yī)聯(lián)體內各醫(yī)療機構實現(xiàn)信息共享。同時，利用移動端的醫(yī)療設備和平臺、人工智能醫(yī)學影像、電子健康卡、信息化醫(yī)保支付等創(chuàng)新醫(yī)療服務，既可以降低患者治療成本，提升就診體驗；又能充分調動醫(yī)務人員積極性，擴大醫(yī)聯(lián)體服務半徑，最大限度地用好、用活優(yōu)質醫(yī)療資源[18-21]。

3.4 解決內部問題，規(guī)避外部威脅

醫(yī)聯(lián)體不僅僅是單純的醫(yī)療技術合作，更加需要的是文化融合，如果只從醫(yī)療技術角度出發(fā)，很難收到實效，這也是很多單純技術幫扶最終難見實效的根本原因[22-24]。因此，在醫(yī)聯(lián)體搭建體系時，應順勢而為，最大可能地保留基層醫(yī)院自身的運營方式和文化傳統(tǒng)，醫(yī)院之間充分進行文化的交流和思想的交流，從而使技術交流相輔相成、攜手共進、持之以恒，建立一套穩(wěn)定的醫(yī)聯(lián)體生態(tài)系統(tǒng)[25-27]。