王 強(qiáng) 丁定明 李思康 趙鵬飛 施巧云 汪中菊

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院專碩研究生培養(yǎng)基地，安徽蕪湖 241000；2.安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院針灸一科，安徽蕪湖 241000；3.安徽中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)?？当Ｏ?，安徽蕪湖 241002

血管性癡呆（vaseular dementia，VD）是臨床最為 常見(jiàn)類型的老年期癡呆之一，常由各種腦血管病造成腦組織不同程度損害，進(jìn)而產(chǎn)生一種癡呆綜合征[1]，表現(xiàn)為記憶力減退、執(zhí)行功能障礙、視空間障礙及明顯的抑郁、淡漠癥狀[2]。有調(diào)查顯示，我國(guó)老年人群VD的患病率僅次于阿爾茨海默病，發(fā)病率約為3.0%[3]，且與年齡呈正相關(guān)趨勢(shì)[4]。當(dāng)前防治措施以預(yù)防高危致病因素、對(duì)癥藥物治療為主，并以延緩病程為主要目的[5-8]。目前VD 存在具體發(fā)病機(jī)制不清、早期診斷困難、藥物治療效果不佳等問(wèn)題[9-10]，亟待解決。中醫(yī)學(xué)將VD 歸屬于“癡呆”“呆疾”范疇[11]，病位在腦，以虛、痰、瘀等為主要病機(jī)[12]。明代張介賓《景岳全書(shū)·雜病謨》云：“癡呆證……其證則千奇百怪，無(wú)所不至?！盵11]針灸治療VD 具有安全可靠、療效確切的優(yōu)勢(shì)[13]，可改善腦部血供，促進(jìn)修復(fù)自由基損傷，提高學(xué)習(xí)記憶能力，抑制老年斑的生成，保護(hù)神經(jīng)元細(xì)胞及促恢復(fù)[14-19]。本研究主要對(duì)針灸療法為主治療VD 的相關(guān)文獻(xiàn)取穴規(guī)律進(jìn)行總結(jié)和分析，為臨床針灸選穴治療VD 提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

文獻(xiàn)資料來(lái)源于中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)及維普數(shù)據(jù)庫(kù)等。搜索年限為2010 年12 月至2020 年12 月以針灸治療手段為主治療VD 的相關(guān)文獻(xiàn)。中文檢索詞包括針灸、針灸治療、針刺、穴位、電針、取穴、穴位、血管性癡呆等。英文檢索詞有acupuncture therapy、moxibustion、vascular dementia。

1.2 方法

1.2.1 文獻(xiàn)篩選 ①初篩：先根據(jù)關(guān)鍵詞搜索出的相關(guān)文獻(xiàn)，審閱標(biāo)題及其摘要作初次篩選。②全文審閱：下載符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)并通讀全文，詳細(xì)審查是否符合相關(guān)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)；初篩未能確定文獻(xiàn)，予以下載全文后以通讀全文方式判別。

1.2.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：以針灸療法為主治療VD 的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)/臨床對(duì)照研究相關(guān)文獻(xiàn)。②研究對(duì)象：明確診斷為VD 的病例，年齡18～75 歲，性別、病程及病例來(lái)源不限；文獻(xiàn)中具有明確的疾病診斷和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。③治療措施：以針灸療法為主要治療手段（單獨(dú)或綜合治療）。④發(fā)表時(shí)間：2010 年12 月至2020 年12 月的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)研究?jī)?nèi)容雷同。②文獻(xiàn)中針灸選穴無(wú)相關(guān)主穴、配穴。穴位納入標(biāo)準(zhǔn)：①同一文獻(xiàn)中包含兩組治療方法，療效最佳的穴位組。②同一文獻(xiàn)中包含兩組及以上符合納入標(biāo)準(zhǔn)的針灸療法。

1.2.3 資料提取 ①提取納入的文獻(xiàn)中所涉及經(jīng)穴、奇穴、頭穴等，根據(jù)其所屬歸經(jīng)、主配穴等信息依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)整理，并設(shè)計(jì)Microsoft Excel 2016 表格。對(duì)納入穴位進(jìn)行計(jì)數(shù)、計(jì)量并分析歸經(jīng)定位。②數(shù)據(jù)先由2 位研究人員互相交叉核對(duì)，后錄入數(shù)據(jù)結(jié)果，再經(jīng)第三方進(jìn)行校正。將納入文獻(xiàn)中所有穴位轉(zhuǎn)錄Excel 2016 表格統(tǒng)計(jì)和保存相關(guān)數(shù)據(jù)。③根據(jù)納入文獻(xiàn)中所有穴位的歸經(jīng)規(guī)律、穴位特性、主配穴等屬性進(jìn)行分類并做整理歸納。

1.2.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用Cochrane 手冊(cè)Handbook 4.2.6[20]中隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量的6 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：①隨機(jī)方法是否恰當(dāng)；②分配方案是否隱藏；③盲法采取方式；④結(jié)局報(bào)告是否完整；⑤研究結(jié)果是否具有選擇性；⑥是否存在其他偏倚來(lái)源。2 位研究者先各自評(píng)價(jià)，結(jié)束后核對(duì)結(jié)果，若出現(xiàn)不一致則共同協(xié)商解決。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

分類整理Excel 2016 表格中所有穴位的歸經(jīng)規(guī)律、穴位特性等屬性的相關(guān)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)并計(jì)算各穴位以主穴、配穴身份占總穴位的頻次、頻次百分比等數(shù)據(jù)，結(jié)果繪制成相關(guān)圖表。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

首次計(jì)算機(jī)檢索共篩選出375 篇相關(guān)文章，進(jìn)行第2 次人工篩選以通讀全文為主要方式，共篩選排除了其中動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究、理論討論和重復(fù)文章等339 篇文獻(xiàn)。最終納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)/臨床對(duì)照研究相關(guān)文獻(xiàn)共計(jì)36 篇，且均為中文文獻(xiàn)。結(jié)合針灸療法操作自身局限性使采取盲法操作對(duì)患者和醫(yī)師具有相當(dāng)困難性存在，故分析偏倚風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源時(shí)，這1 項(xiàng)為“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”；由于納入文獻(xiàn)中存在部分?jǐn)?shù)據(jù)不完整，導(dǎo)致選擇性報(bào)告和其他偏倚2 項(xiàng)均為“不清楚偏倚風(fēng)險(xiǎn)”；納入文獻(xiàn)中共計(jì)有29 篇均未具體描述隨機(jī)或隨機(jī)方法及分配隱藏，故隨機(jī)序列的產(chǎn)生和分配隱藏這2 項(xiàng)選擇“不清楚偏倚風(fēng)險(xiǎn)”。有32 篇對(duì)于失訪和退出的人數(shù)均未提及，因此在結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性方面為“不清楚偏倚風(fēng)險(xiǎn)”；造成偏倚風(fēng)險(xiǎn)的主要來(lái)源是由盲法的實(shí)施、隨機(jī)序列及分配隱藏的不充分和結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性4 個(gè)方面導(dǎo)致。本次所納入的均為已發(fā)表文獻(xiàn)，同時(shí)表明可能存在發(fā)表偏倚。

2.2 經(jīng)穴分析結(jié)果

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)Excel 2016 表格中包含的穴位數(shù)據(jù)進(jìn)行分類處理，并計(jì)算各穴位的頻率和百分比。如表1 所示：共涉及穴位有360 個(gè)，穴位所屬經(jīng)絡(luò)主要分布于督脈、胃經(jīng)、膽經(jīng)、經(jīng)外奇穴及任脈。督脈、胃經(jīng)、膽經(jīng)3 條經(jīng)脈上的穴位最常用。督脈所選穴位數(shù)量最多共59 個(gè)（占總穴位數(shù)16.38%），胃經(jīng)為47 個(gè)（占總穴位數(shù)13.05%），膽經(jīng)42 個(gè)（占總穴位數(shù)11.67%）。對(duì)使用頻次＞20%且在前12 位的穴位進(jìn)行歸經(jīng)并整理成表2。

表1 穴位歸經(jīng)、使用頻次及占比[例（%）]

表2 主要經(jīng)穴本經(jīng)使用頻次占比

2.3 穴位使用頻次

如表3 所示，將所有穴位作為主穴及配穴使用頻次及其單項(xiàng)占比，各穴位使用總頻次在總穴位使用頻次占比情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，由高到低依次進(jìn)行排序并取前12 個(gè)穴位。

表3 主穴及配穴使用頻次及占比[例（%）]

3 討論

3.1 主穴循經(jīng)規(guī)律

納入文獻(xiàn)中穴位歸經(jīng)主要分布在督脈、胃經(jīng)、膽經(jīng)和經(jīng)外奇穴上。督脈行腰背正中，向上可達(dá)頭面，故有“督脈者，交顛上入絡(luò)腦”[21]、“督脈乃腦之經(jīng)絡(luò)”[22]之說(shuō)。督脈可督領(lǐng)諸陽(yáng)經(jīng)，統(tǒng)攝一身之陽(yáng)氣，故督脈選穴論治可起到激發(fā)陽(yáng)氣和從督治腦、開(kāi)竅醒神，起到通督、醒腦、調(diào)神的作用。膽經(jīng)起于目?jī)?nèi)眥且于人體頭部側(cè)面循行較多，尤擅治神志病[23]。胃經(jīng)多氣多血，故《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》言：“中焦亦并胃中，……乃化而為血，以奉生身?！盵24]脾胃又被稱為“后天之本”，胃經(jīng)調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)升降對(duì)維持人體正常生命活動(dòng)及意識(shí)思維活動(dòng)意義重大[24]。足陽(yáng)明之絡(luò)上絡(luò)于頭項(xiàng)部，其向頭部輸送相當(dāng)比例的氣血，維持著頭腦功能的運(yùn)作[25]。經(jīng)外奇穴有其具體的功用和明確的療效，同時(shí)結(jié)合腧穴近治作用，臨床治療VD 亦多選擇頭部奇穴。

3.2 組穴基本處方

根據(jù)穴位各項(xiàng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，基本組穴處方：百會(huì)、神庭、風(fēng)池、四神聰、三陰交、足三里、太溪、內(nèi)關(guān)、血海、太沖、懸鐘、中脘。百會(huì)、神庭、風(fēng)池、四神聰為近部取穴，可益智醒神、醒腦開(kāi)竅。其中足三里、中脘、三陰交、太溪、內(nèi)關(guān)、太沖、血海、懸鐘為遠(yuǎn)部取穴，其中取足三里、中脘主調(diào)理脾胃，補(bǔ)益氣血作用，取三陰交、太溪主益腎滋陰作用，取內(nèi)關(guān)、太沖主疏肝行氣，調(diào)暢氣機(jī)作用，取血海、懸鐘主活血行血、益精填髓作用。

3.3 局部取穴規(guī)律

頭部局部取穴以百會(huì)、神庭、風(fēng)池、四神聰為主。督脈與膀胱經(jīng)交于百會(huì)，督脈入絡(luò)腦而又腎氣通腦，針刺百會(huì)可補(bǔ)腎益髓、益智醒腦。神庭為督脈氣血匯聚之地，刺之可行氣活血，清利頭目。膽經(jīng)與陽(yáng)維脈相交，刺之能疏風(fēng)散邪，鼓舞陽(yáng)氣。四神聰則可鎮(zhèn)靜安神。

綜上分析，臨床針灸取穴治療VD，有以下數(shù)條規(guī)律：①主要選取督脈、膽經(jīng)、胃經(jīng)和經(jīng)外奇穴上的穴位，另頭皮針穴也多為選用；②基本組方：主穴取頭部百會(huì)、神庭、風(fēng)池、四神聰?shù)?；③遠(yuǎn)部配穴，根據(jù)辨證適當(dāng)配穴，取足三里、中脘可調(diào)理脾胃，補(bǔ)益氣血，取三陰交、太溪可益腎滋陰，取內(nèi)關(guān)、太沖可疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)，取血海、懸鐘可活血行血，益精填髓。中醫(yī)對(duì)于癡呆病的辨證施治思路及相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，都證實(shí)了以上結(jié)果合理性，因此對(duì)于VD 的治療取穴以頭部局部取穴為主穴，另可根據(jù)患者病情及相關(guān)辨證予以選取相應(yīng)配穴，符合“循經(jīng)取穴”及“遠(yuǎn)近配穴”原則。因此，希望本文通過(guò)分析針灸治療VD 的取穴規(guī)律，能為臨床針灸治療VD 的取穴提供參考，以期獲得更佳臨床療效。