陳昱彤 喻 嶸 譚 艷 周 聰 吳勇軍 向 琴

湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，湖南長(zhǎng)沙 410208

賀季衡（1866—1934 年），孟河醫(yī)派名醫(yī)，師承于 孟河名醫(yī)馬培之門(mén)下，并開(kāi)創(chuàng)了丹陽(yáng)賀一派，行醫(yī)50 載，因善治脾胃及疑難雜病，《指禪醫(yī)案》為賀季衡生前所診疑難雜癥病案[1]，乃先生一生心血之精華，由其曾孫女賀玥整編成書(shū)。凡以月經(jīng)的期、色、量、質(zhì)出現(xiàn)異常為主癥，并在經(jīng)期出現(xiàn)如腹痛、頭痛等明顯不適癥狀的疾病，稱之為月經(jīng)病[2]。月經(jīng)病是婦科臨床常見(jiàn)的疾病[3]，是導(dǎo)致不孕的重要原因。西醫(yī)在臨床上治法單一，以激素治療為主，中醫(yī)在治療月經(jīng)病上有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)?！吨付U醫(yī)案》婦人病分有調(diào)經(jīng)門(mén)、崩漏門(mén)、帶下門(mén)、胎前門(mén)、半產(chǎn)門(mén)、產(chǎn)后門(mén)，調(diào)經(jīng)門(mén)是針對(duì)痛經(jīng)、閉經(jīng)、月經(jīng)先期、月經(jīng)后期、月經(jīng)先后不定期、月經(jīng)量過(guò)多或少、月經(jīng)延長(zhǎng)、經(jīng)行腹痛、經(jīng)行頭痛的治療。本文選用賀季衡調(diào)經(jīng)門(mén)中的方藥進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，探析其調(diào)經(jīng)用藥特色。

1 資料與方法

1.1 方藥來(lái)源

選用中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版的2018 版《指禪醫(yī)案》[1]調(diào)經(jīng)門(mén)醫(yī)案207 個(gè)，經(jīng)驗(yàn)效方258 首。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①初診與復(fù)診相同，錄一首；②醫(yī)案方藥完整；③療效明確。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①方藥或治療記錄不詳細(xì)；②療效不明顯。

1.4 方藥規(guī)范

參考中國(guó)中醫(yī)藥出版社高學(xué)敏主編的《中藥學(xué)》[4]進(jìn)行藥物名稱規(guī)范處理，如金橘皮為陳皮、烏賊骨為海螵蛸、大生地為生地黃、粉丹皮為牡丹皮等。

1.5 數(shù)據(jù)錄用及分析挖掘

依照標(biāo)準(zhǔn)納入有效處方，運(yùn)用Excel 2013 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，整理后導(dǎo)入古今醫(yī)案云平臺(tái)（V2.2.1）分析池，采用數(shù)據(jù)分析模板進(jìn)行單味藥物頻次分析、關(guān)聯(lián)分析、中藥屬性分析、聚類(lèi)分析等。

2 結(jié)果

2.1 中藥頻次分析

納入處方258 首，中藥共167 味，總頻次為3286 次，頻次≥70 次的中藥為當(dāng)歸、白芍、丹參、香附、大棗等15 味，類(lèi)別、頻次詳見(jiàn)表1。

表1 調(diào)經(jīng)門(mén)藥物頻次分析

2.2 中藥歸經(jīng)分析

對(duì)藥物進(jìn)行歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)顯示，與12 條經(jīng)脈皆相關(guān)，調(diào)經(jīng)門(mén)中的藥物歸肝、脾、心經(jīng)居多，頻次分別為1934、1800、1126 次。見(jiàn)圖1。

圖1 調(diào)經(jīng)門(mén)單味藥物歸經(jīng)分析

2.3 中藥關(guān)聯(lián)分析

設(shè)置信度≥0.6、支持度≥0.45 進(jìn)行組方規(guī)律分析，根據(jù)支持度降序排列顯示，同現(xiàn)頻次最高且關(guān)聯(lián)性高的藥物組合為當(dāng)歸-白芍。見(jiàn)表2。

表2 《指禪醫(yī)案·調(diào)經(jīng)門(mén)》藥物關(guān)聯(lián)分析（置信度≥0.6、支持度≥0.45）

2.4 中藥功效分析

藥物功效分析得到調(diào)經(jīng)止痛頻數(shù)410 次為最多的功效，潤(rùn)腸通便（270 次）與補(bǔ)血活血（249 次）居第2 位和第3 位，前14 位高頻次藥物功效見(jiàn)圖2。

圖2 調(diào)經(jīng)門(mén)藥物功效分析

2.5 用藥聚類(lèi)分析

對(duì)前10 味高頻中藥采用歐式距離聚類(lèi)分析，圖3 得到3 個(gè)聚類(lèi)方。第一組：川楝子、佛手；第二組：生地黃、大棗、甘草；第三組：刺蒺藜、香附、丹參、當(dāng)歸、白芍。

圖3 調(diào)經(jīng)門(mén)高頻藥物聚類(lèi)分析

3 討論

調(diào)經(jīng)門(mén)前10 味高頻藥物為當(dāng)歸、白芍、丹參、香附、大棗、刺蒺藜、生地黃、川楝子、甘草和佛手。《神農(nóng)本草經(jīng)》[5]云：“當(dāng)歸，味甘，溫……婦人漏下，絕子?！碑?dāng)歸為女科妙藥，是王綿之在治療痛經(jīng)時(shí)首選之品[6]。研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸中多糖類(lèi)成分能促進(jìn)血細(xì)胞分化增殖與造血生長(zhǎng)因子的釋放，提高機(jī)體的造血功能[7]。眾醫(yī)家稱之為“婦科補(bǔ)血圣藥”?！度杖A子諸家本草·草部》曰：“白芍主女人一切病并產(chǎn)前后諸疾，通月水，退熱，除煩，益氣。”白芍酸苦性寒，入肝生血滋陰，泄熱除煩，對(duì)肝血不足及肝郁生熱的月經(jīng)病頗有療效?！端幤坊x》[8]曰：“白芍能補(bǔ)，復(fù)能瀉，專(zhuān)行血海。女人調(diào)經(jīng)胎產(chǎn)……調(diào)和血?dú)?。”歷代醫(yī)家在治療痛癥時(shí)廣用白芍[9]。吳麗等[10]發(fā)現(xiàn)，白芍中白酯苷和芍藥苷成分能抑制子宮內(nèi)膜血管和平滑肌的收縮，有效緩解痛經(jīng)。丹參為活血調(diào)經(jīng)藥，廣泛用于婦人病，被譽(yù)為調(diào)經(jīng)產(chǎn)后要藥，南宋醫(yī)家陳自明用丹參一味，治婦人經(jīng)脈不調(diào)、月經(jīng)病諸證[11]。香附為血中氣藥，善理氣解郁、止痛安胎，素有“氣病之總司，女科之主帥”之稱，常與補(bǔ)血藥、理氣藥配伍，加強(qiáng)活血調(diào)經(jīng)、行氣止痛之功?！度鹬裉梅健D人門(mén)》中記錄可通過(guò)酒浸、鹽浸、醋浸和尿浸等方式處理香附治療經(jīng)候不調(diào)。婦人以血為本，補(bǔ)血益氣是治療月經(jīng)病的重要準(zhǔn)則，大棗歸脾經(jīng)，能補(bǔ)脾益氣，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，卵巢病變極易導(dǎo)致月經(jīng)病，刺蒺藜中皂苷類(lèi)、黃酮類(lèi)、生物堿類(lèi)等化合物能通過(guò)調(diào)控睪酮、雙氫睪酮的激素水平及卵巢細(xì)胞增殖、凋亡控制改善女性卵巢功能[12-13]。生地善治熱、瘀所致崩漏[14]。王梅等[15]發(fā)現(xiàn)，生地中含有大量糖類(lèi)及環(huán)烯醚萜苷能明顯縮短小鼠出、凝血時(shí)間。調(diào)肝為調(diào)經(jīng)的常用治法，性格上女性更敏感、更情緒化，川楝子和佛手為行氣藥，入肝經(jīng)，對(duì)肝氣郁結(jié)的月經(jīng)病頗有療效。甘草有“國(guó)老”之稱，能補(bǔ)脾益氣、和中緩急、調(diào)和諸藥。婦科治療上常與白術(shù)配伍，補(bǔ)脾益氣、補(bǔ)虛止痛；或與芍藥同用，酸甘化陰、柔肝止痛。

歸經(jīng)分析得到與肝、脾經(jīng)最為密切。肝主藏血，婦人以血為本，婦人的經(jīng)、胎、帶、產(chǎn)、乳皆為重要表現(xiàn)形式。月經(jīng)何以至，《素問(wèn)》[16]中提及“任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下”“太沖脈衰少，天癸竭，地道不通”，月經(jīng)的如期而至與沖脈密切相關(guān)，肝司沖任，如《血證論·吐血》云：“肝為藏血之臟，血所以運(yùn)行周身者，賴沖、任、帶三脈以管領(lǐng)之……肝則司主血海。”肝和沖脈都被稱之為“血?！?，肝血又有經(jīng)血之源的稱號(hào)，沖任血海充盛、月經(jīng)定期而溢，都有賴于肝血充盛滋補(bǔ)沖任?！陡登嘀髋啤ふ{(diào)經(jīng)》曰：“婦人有經(jīng)來(lái)續(xù)斷，或前后無(wú)定期……誰(shuí)知肝之郁結(jié)乎！”肝主疏泄喜條達(dá)，若疏泄失常，氣機(jī)失調(diào)，肝氣上逆，血隨氣逆，引起倒經(jīng)、經(jīng)行吐衄；或肝郁氣滯，氣滯則血行不暢，導(dǎo)致血瘀，引發(fā)痛經(jīng)、閉經(jīng)等。另一方面肝經(jīng)繞陰器，沿少腹上行至兩脅，女子孕育、生殖、哺乳等多方面的病證與肝經(jīng)部位契合?！督饏T要略》：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！盵17]傅山先生在治療女科病時(shí)十分重視肝脾同調(diào)，他認(rèn)為是因虛而肝逆，而補(bǔ)脾之虛能降肝之逆[18]，在五行上，肝屬木，脾屬土，兩者相克，肝脾疾病轉(zhuǎn)化息息相關(guān)。脾胃運(yùn)化有常賴于肝氣條達(dá)，肝血充足又賴于脾氣鍵運(yùn)?！毒霸廊珪?shū)》[19]曰：“月經(jīng)之本，所重在沖脈，所重在胃氣，所重在心脾生化之源耳?！逼⒛撕筇熘?，氣血生化之源，與胃互為表里，水谷盛，脾健運(yùn)，經(jīng)血生之有源，血海充經(jīng)自下。賀季衡同時(shí)十分注重藥物的炮制方法，調(diào)經(jīng)門(mén)中川楝子與香附多為醋制，更加強(qiáng)入肝調(diào)經(jīng)之效[20]。

對(duì)賀季衡調(diào)經(jīng)方進(jìn)行藥物關(guān)聯(lián)分析，同現(xiàn)頻次最高且密切相關(guān)的藥對(duì)為當(dāng)歸-白芍，這兩味藥為四物湯和當(dāng)歸芍藥湯的重要組成，柯韻伯認(rèn)為“調(diào)血者求之于肝也”[21]。四物湯為“女科補(bǔ)血調(diào)經(jīng)圣方”，擅治肝血虛、血滯、血熱女科諸疾。當(dāng)歸芍藥散源自于《金匱要略》，主治肝脾不調(diào)、血水互結(jié)的婦人疼痛。當(dāng)歸-白芍、丹參-白芍、當(dāng)歸-香附、大棗-當(dāng)歸，以上同現(xiàn)頻次排名前5 位的藥對(duì)均能從肝論治，補(bǔ)血調(diào)經(jīng)。

調(diào)經(jīng)止痛為最常用治法，補(bǔ)血活血、平抑肝陽(yáng)、柔肝止痛、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)等也為重要治法。賀季衡治療月經(jīng)病時(shí)善使用調(diào)氣調(diào)血之藥，前15 味的高頻藥中補(bǔ)血、活血、涼血的藥物有6 味，理氣、補(bǔ)氣的中藥5 味，漢代醫(yī)家張仲景治療月經(jīng)病以氣血為綱，喜從肝論治[22]?！稘?jì)陰綱目·卷之一》：“婦人經(jīng)病，有月候不調(diào)者，有月候不通者……不調(diào)，中有趨前者，有退后者……不通，中有血枯者，有血滯者。血滯宜破血，血枯宜補(bǔ)也?！痹陆?jīng)不調(diào)者，多為氣血虧虛，不榮則痛；月經(jīng)不通者，多為氣滯血瘀，不通則痛。調(diào)理氣血乃月經(jīng)病之大法。氣血調(diào)暢，舊血祛，郁自散，瘀不生，痛自消，經(jīng)自調(diào)?！端氖バ脑础ち鶜饨狻分袑⒏畏Q為“五臟之賊”，肝疏泄正常，則情志暢達(dá)，氣血調(diào)和，臟腑經(jīng)絡(luò)通暢，月經(jīng)自然通調(diào)，調(diào)經(jīng)肝為先，肝調(diào)經(jīng)自調(diào)。

聚類(lèi)分析發(fā)現(xiàn)，調(diào)經(jīng)門(mén)處方可分為疏肝、清肝、養(yǎng)血三類(lèi)。C1：川楝子、佛手為金鈴子散加減的聚類(lèi)方，有實(shí)驗(yàn)建立小鼠疼痛模型，發(fā)現(xiàn)金鈴子散給藥的小鼠痛閾值明顯提升，明確其鎮(zhèn)痛作用[23-25]，臨床上常治療由肝經(jīng)氣郁引發(fā)月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)等病癥；C2：生地黃、大棗、甘草為《金匱要略》[17]中治療婦人臟燥的甘麥大棗湯的聚類(lèi)方，治療婦人情志不寧、肝郁化火、病久損耗陰液、心脾兩虛的月經(jīng)病，大棗甘草益氣安神，生地入心、肝經(jīng)，養(yǎng)陰清肝熱；C3：刺蒺藜、香附、丹參、白芍、當(dāng)歸為當(dāng)歸芍藥散的聚類(lèi)方，當(dāng)歸芍藥散乃婦人病養(yǎng)血止痛的經(jīng)典方，當(dāng)歸補(bǔ)肝血，白芍?jǐn)扛窝?，丹參血中氣藥，通達(dá)氣血，香附、刺蒺藜疏肝行氣。

綜上所述，《指禪醫(yī)案·調(diào)經(jīng)門(mén)》用藥上，喜用當(dāng)歸、白芍、丹參、香附等藥，功效以調(diào)經(jīng)止痛、補(bǔ)血活血、平肝柔肝為主，重視養(yǎng)血益氣、疏肝健脾，將理氣血和調(diào)肝脾兩法貫徹始終。這一結(jié)論加強(qiáng)對(duì)賀季衡月經(jīng)病的認(rèn)識(shí)，為現(xiàn)代臨床調(diào)經(jīng)遣方用藥提供了有利的幫助。