何嘉璟 馮曉嵐

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院麻醉與重癥醫(yī)學(xué)科，上海 200092

胸腔鏡手術(shù)作為胸肺科常用術(shù)式，相比開(kāi)胸手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，利于患者早期康復(fù)[1]。但報(bào)道指出，胸腔鏡手術(shù)中肺通氣不足可能會(huì)引發(fā)術(shù)后低氧血癥，而低氧血癥發(fā)生后會(huì)降低患者免疫力、增加切口感染風(fēng)險(xiǎn)，還可能會(huì)引發(fā)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[2-3]。研究顯示，低氧血癥與認(rèn)知功能密切相關(guān)，肺疾病患者發(fā)生低氧血癥會(huì)導(dǎo)致腦動(dòng)脈血中氧含量減少，造成腦氧供失衡，從而損傷腦組織，引發(fā)認(rèn)知功能障礙[4]。因此，明確全麻下胸腔鏡手術(shù)患者麻醉蘇醒期發(fā)生低氧血癥狀況及相關(guān)影響因素，對(duì)臨床擬定針對(duì)性干預(yù)方案有積極意義。陳坤等[5]研究結(jié)果顯示，合并糖尿病、創(chuàng)傷性頸髓損傷等可能是全麻下頸椎手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的影響因素。但此項(xiàng)研究針對(duì)的是頸椎手術(shù)患者，有關(guān)全麻下胸腔鏡手術(shù)患者麻醉蘇醒期發(fā)生低氧血癥影響因素的研究尚不多見(jiàn)。鑒于此，本研究旨在探討全麻下胸腔鏡手術(shù)患者麻醉蘇醒期發(fā)生低氧血癥狀況及相關(guān)影響因素。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。分析2019 年10 月至2020 年10 月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院收治的150 例全麻下行胸腔鏡手術(shù)患者的臨床資料，150 例患者中男79 例，女71 例；年齡33～62 歲，平均（47.53±4.33）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）17.3～24.8 kg/m2，平均（20.98±1.04）kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）[6]分級(jí)：Ⅰ級(jí)49 例，Ⅱ級(jí)77 例，Ⅲ級(jí)24 例；手術(shù)類型：縱膈腫瘤切除37 例，肺葉部分切除術(shù)71 例，肺段切除29 例，全肺切除術(shù)13 例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有胸腔鏡手術(shù)指征，且擇期行胸腔鏡手術(shù)；②ASA 分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③術(shù)中選用單肺通氣；④凝血功能、免疫系統(tǒng)正常；⑤認(rèn)知功能正常，可配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性心臟病、腎衰竭等重要臟器病變；②合并感染性肺炎、乙型肝炎等感染性疾?。虎坌厍荤R術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)；④單肺通氣轉(zhuǎn)雙肺通氣模式；⑤胸腔鏡手術(shù)聯(lián)合其他手術(shù)；⑥哺乳或妊娠期婦女。

1.3 研究方法

1.3.1 低氧血癥評(píng)估 于麻醉蘇醒期，參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]，結(jié)合氧合指數(shù)（動(dòng)脈氧分壓/吸入氧濃度）≤300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血?dú)夥治?、肺功能檢查等評(píng)估患者低血氧癥發(fā)生狀況。依據(jù)是否發(fā)生低血氧癥，分為發(fā)生組及未發(fā)生組。

1.3.2 基線資料收集 設(shè)計(jì)基線資料填寫(xiě)表，詢問(wèn)并記錄患者相關(guān)基線資料，內(nèi)容包括①一般資料：性別（男、女），年齡，BMI[體重過(guò)低（＜18.5 kg/m2）、正常范圍（18.5～24 kg/m2）、超重（＞24 kg/m2）]，ASA 分級(jí)（Ⅰ～Ⅲ級(jí)）、手術(shù)類型（縱膈腫瘤切除、肺葉部分切除術(shù)、肺段切除、全肺切除術(shù)），合并基礎(chǔ)疾病[高血壓（符合高血壓相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]）、糖尿?。ǚ咸悄虿∠嚓P(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]）、高脂血癥（符合高脂血癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]）]，手術(shù)體位（仰臥位、側(cè)臥位）等；②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：胸腔鏡手術(shù)前，采集患者空腹肘靜脈血5 ml，分別置于兩支肝素抗凝管內(nèi)，其中一支以4000 r/min 離心10 min，離心半徑為10 cm，采集血清用放射免疫分析法測(cè)定白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（Creaction protein，CRP）水平，檢測(cè)試劑盒（生產(chǎn)批號(hào)：20190613）購(gòu)于上海紀(jì)寧實(shí)業(yè)有限公司，檢驗(yàn)流程嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行；另一支用全自動(dòng)血液分析儀（武漢醫(yī)捷訊安商貿(mào)有限公司，型號(hào)：BC-5120）測(cè)定血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)（M），四分位數(shù)（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。全麻下胸腔鏡手術(shù)患者麻醉蘇醒期發(fā)生低氧血癥影響因素分析采用logistic回歸分析。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全麻下胸腔鏡手術(shù)患者麻醉蘇醒期低氧血癥發(fā)生情況

150 例全麻下胸腔鏡手術(shù)患者中，42 例發(fā)生低氧血癥，發(fā)生率為28%（42/150）。

2.2 全麻下胸腔鏡手術(shù)患者麻醉蘇醒期發(fā)生低氧血癥的單因素分析

兩組BMI、合并糖尿病、手術(shù)體位及IL-6、CRP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 全麻下胸腔鏡手術(shù)患者麻醉蘇醒期發(fā)生低氧血癥的單因素分析

2.3 全麻下胸腔鏡手術(shù)患者麻醉蘇醒期發(fā)生低氧血癥的多因素分析

將“2.2”中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）的變量作為自變量并進(jìn)行變量說(shuō)明與賦值（表2），將全麻下胸腔鏡手術(shù)患者麻醉蘇醒期低氧血癥發(fā)生狀況作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），經(jīng)logistic 回歸分析結(jié)果顯示，超重、合并糖尿病、仰臥位手術(shù)、IL-6 與CRP 過(guò)表達(dá)是全麻下胸腔鏡手術(shù)患者麻醉蘇醒期發(fā)生低氧血癥的影響因素（OR ＞1，P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 自變量說(shuō)明與賦值

表3 全麻下胸腔鏡手術(shù)患者麻醉蘇醒期發(fā)生低氧血癥的多因素分析

3 討論

胸腔鏡手術(shù)中行單側(cè)肺通氣時(shí)，非依賴性肺區(qū)域塌陷可能會(huì)增加依賴性肺區(qū)域肺不張風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，手術(shù)相關(guān)操作促使機(jī)體釋放大量細(xì)胞因子，阻礙淋巴回流，導(dǎo)致低氧血癥發(fā)生[11-12]。謝晨等[13]研究指出，胸腔鏡術(shù)后低氧血癥發(fā)生率為28.4%。本研究結(jié)果顯示，有28%的全麻下胸腔鏡手術(shù)患者在蘇醒期發(fā)生低氧血癥，與上述研究結(jié)果較為接近，提示臨床應(yīng)高度重視。而低氧血癥作為呼吸內(nèi)科危急重癥之一，容易引發(fā)呼吸衰竭，威脅患者生命安全[14]。

本研究初步比較發(fā)生組與未發(fā)生組基線資料后，經(jīng)logistic 回歸分析檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，超重、合并糖尿病、仰臥位手術(shù)、IL-6 與CRP 過(guò)表達(dá)是全麻下胸腔鏡手術(shù)患者麻醉蘇醒期發(fā)生低氧血癥的影響因素。逐個(gè)分析原因在于：①超重。在胸腔鏡手術(shù)單肺通氣時(shí)，超重或肥胖的患者呼吸系統(tǒng)彈性回縮力增加會(huì)降低患者肺順應(yīng)性，造成依賴性肺區(qū)域萎陷不張，從而影響肺通氣情況，誘發(fā)低氧血癥[15]。同時(shí)，超重或肥胖的患者體內(nèi)大量脂肪因子會(huì)促進(jìn)炎癥介質(zhì)釋放，誘發(fā)機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，加重肺損傷，增加低氧血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。②合并糖尿病。合并糖尿病肺疾病患者多伴有肺微血管病變，究其原因在于，長(zhǎng)期高血糖會(huì)導(dǎo)致肺毛細(xì)血管基底膜增厚，肺毛細(xì)血管床活性減弱，影響肺表面活性物質(zhì)合成，降低肺通氣功能[17-18]。同時(shí)，合并糖尿病患者肺彌散功能較差，胸腔鏡手術(shù)中肺泡萎縮會(huì)進(jìn)一步加重肺缺氧情況，從而引發(fā)術(shù)后低氧血癥[19]。③仰臥位手術(shù)。重力會(huì)影響肺內(nèi)分流，胸腔鏡手術(shù)中取仰臥位手術(shù)，心臟、鄰近腹部組織等會(huì)壓迫依賴性肺區(qū)域，引發(fā)肺不張，可能會(huì)誘發(fā)低氧血癥[20]。而胸腔鏡手術(shù)中取側(cè)臥位手術(shù)，患肺側(cè)上方無(wú)其他組織壓迫，可以減少肺不張發(fā)生率，且受重力影響，非手術(shù)側(cè)肺血流灌注增加，通氣/血流比例改善[21-22]。④IL-6與CRP 水平。IL-6、CRP 是臨床評(píng)估炎癥反應(yīng)的常用指標(biāo)，二者表達(dá)增加提示機(jī)體可能存在炎癥[23-24]。研究指出，IL-6、CRP 等炎癥因子大量釋放會(huì)形成 “瀑布樣”反應(yīng)，損傷肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加血管通透性；同時(shí)，炎癥因子會(huì)經(jīng)血管屏障進(jìn)入肺泡，促使嗜中性粒細(xì)胞變形，從而造成肺間質(zhì)塌陷或肺水腫，降低肺彌散功能，增加低氧血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[24-25]。針對(duì)本研究結(jié)果建議，對(duì)于超重、合并糖尿病、IL-6 與CRP 過(guò)表達(dá)的胸腔鏡手術(shù)患者，臨床應(yīng)采取合理措施干預(yù)，如指導(dǎo)患者合理飲食、選用合理降糖藥或胰島素控制血糖水平、抗炎藥物應(yīng)用等，并根據(jù)患者實(shí)際病情選擇手術(shù)體位，盡量行側(cè)臥位手術(shù)，以預(yù)防低氧血癥發(fā)生。

綜上所述，全麻下胸腔鏡手術(shù)患者麻醉蘇醒期發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，可能與患者超重、合并糖尿病、仰臥位手術(shù)、IL-6 與CRP 過(guò)表達(dá)有關(guān)，臨床應(yīng)據(jù)此提出針對(duì)性干預(yù)方案。