黃光梅 周育華 梁開(kāi)遠(yuǎn)

廣西壯族自治區(qū)貴港市人民醫(yī)院麻醉科，廣西貴港 537100

在小兒斜疝修補(bǔ)術(shù)中，往往要對(duì)小兒進(jìn)行全麻，常用的全麻方式為靜脈誘導(dǎo)，但直接開(kāi)通靜脈可增加小兒疼痛感、恐懼感，增加術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，增加喉痙攣、惡心、嘔吐等麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生幻覺(jué)、術(shù)中躁動(dòng)、術(shù)后延遲蘇醒等不良后果[1]。七氟醚面罩吸入麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持方法在小兒斜疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用頻率較高，患兒應(yīng)用該麻醉方式，術(shù)后蘇醒較快，但術(shù)后早期容易因傷口疼痛而產(chǎn)生譫妄、躁動(dòng)等反應(yīng)[2-3]。為解決上述問(wèn)題，醫(yī)學(xué)研究者選擇復(fù)合骶管阻滯麻醉方法，以提高麻醉安全性和有效性，其術(shù)后蘇醒快、不良反應(yīng)少。然而，關(guān)于七氟醚面罩吸入全麻輔以骶管阻滯麻醉方法在小兒腹腔鏡斜疝修補(bǔ)術(shù)（單部位）中的具體應(yīng)用尚無(wú)一致結(jié)論。為此，本研究比較單純?nèi)?、七氟醚面罩吸入全麻輔以骶管阻滯麻醉方法在小兒腹腔鏡斜疝修補(bǔ)術(shù)（單部位）中的應(yīng)用效果差異，主要從血流動(dòng)力學(xué)變化、蘇醒時(shí)間、疼痛程度以及麻醉不良反應(yīng)方面進(jìn)行研究?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2016 年1 月至2019 年12 月廣西壯族自治區(qū)貴港市人民醫(yī)院行腹腔鏡斜疝修補(bǔ)術(shù)（單部位）的300 例患兒為研究對(duì)象，并接受醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)的審查、監(jiān)督。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜12 歲；②經(jīng)超聲等影像學(xué)檢查確診為腹股溝斜疝，有手術(shù)指征；③經(jīng)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）[4]分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④患兒家長(zhǎng)對(duì)本研究過(guò)程和目的等均知情同意，且簽訂了書(shū)面知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)七氟醚等麻醉藥物過(guò)敏；②合并凝血功能障礙；③術(shù)前咳嗽、發(fā)熱、流涕；④合并心肺功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病。

按照隨機(jī)抽簽法將患兒分成兩組，各150 例。對(duì)照組男91 例，女59 例；年齡1～10 歲，平均（5.71±0.35）歲；體重10～34 kg，平均（21.48±1.75）kg；手術(shù)時(shí)間40～59 min，平均（49.69±8.75）min；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)125 例，Ⅱ級(jí)25 例。研究組男90 例，女60 例；年齡1～10 歲，平 均（5.66±0.31）歲；體 重11～34 kg，平 均（21.55±1.61）kg；手術(shù)時(shí)間40～58 min，平均（49.59±8.37）min；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)122 例，Ⅱ級(jí)28 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患兒術(shù)前均接受常規(guī)準(zhǔn)備，如禁食、禁飲等，手術(shù)當(dāng)天無(wú)需術(shù)前服藥，在家長(zhǎng)帶領(lǐng)下進(jìn)入手術(shù)間實(shí)行麻醉。研究組采用七氟醚面罩吸入麻醉誘導(dǎo)，入睡后開(kāi)通靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓等，麻醉機(jī)購(gòu)自德國(guó)德?tīng)柛窆荆ㄐ吞?hào)：Fabius GS premium）。全麻誘導(dǎo)前實(shí)行骶管阻滯麻醉：患兒保持側(cè)臥屈膝彎腰位，消毒鋪巾，觸摸骶骨裂孔后注入局麻藥，藥物選用鹽酸羅哌卡因注射液（宜昌人福藥業(yè)，批號(hào)：20190605）2.5 mg/kg。全麻誘導(dǎo)：靜脈注射0.01～0.02 mg/kg 咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)，批號(hào)：20181230）、4 mg/kg 丙泊酚乳狀注射液（四川國(guó)瑞藥業(yè)，批號(hào)：201900220）、0.05 mg/kg 注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，批號(hào)：20180417、20190524），患兒睫毛反射消失且全身松弛后，經(jīng)氣管插管麻醉。術(shù)中維持吸入七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號(hào)：20181020），濃度為2%～3%。

對(duì)照組單純實(shí)行靜脈全身麻醉：全麻誘導(dǎo)同研究組，術(shù)中維持應(yīng)用注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，批號(hào)：20190710）+丙泊酚乳狀注射液進(jìn)行靜脈復(fù)合全麻，藥物配方為丙泊酚200 mg+瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，批號(hào)：20180326）0.25 mg，用威利方舟TCI靶控輸注泵靜脈泵入，速度10～15 ml/h。

1.3 觀察指標(biāo)

①血流動(dòng)力學(xué)：統(tǒng)計(jì)兩組患兒麻醉誘導(dǎo)前（T1）、麻醉誘導(dǎo)后5 min（T2）、手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T3）、手術(shù)開(kāi)始后15 min（T4）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T5）、蘇醒時(shí)（T6）的心率及平均動(dòng)脈壓，并統(tǒng)計(jì)上述血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的波動(dòng)值。②蘇醒時(shí)間和疼痛程度：記錄兩組患兒的術(shù)后蘇醒時(shí)間，并參考Wong-Baker 臉譜疼痛評(píng)分法[5]，評(píng)價(jià)患者術(shù)后6 h 的疼痛程度，評(píng)分0～10 分，評(píng)分越高表示疼痛越重。③麻醉不良反應(yīng)：觀察患兒蘇醒后煩躁、哭鬧、惡心、嘔吐等發(fā)生情況，比較組間不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的測(cè)量采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組組間、時(shí)間及交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。提示七氟醚面罩吸入全麻輔以骶管阻滯麻醉可更好地維持斜疝修補(bǔ)術(shù)患兒圍手術(shù)期血流動(dòng)力的穩(wěn)定。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：與T1比較，對(duì)照組T2～T6時(shí)、研究組T2～T5時(shí)心率增快，平均動(dòng)脈壓升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）；組間比較：與對(duì)照組比較，研究組T2～T6時(shí)心率減慢，平均動(dòng)脈壓降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

注：與本組T1 比較，aP <0.05；與對(duì)照組同期比較，bP <0.05。1 mmHg=0.133 kPa

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)值比較

與對(duì)照組比較，研究組心率、平均動(dòng)脈壓波動(dòng)值小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)值比較（）

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)值比較（）

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.3 兩組蘇醒時(shí)間和疼痛評(píng)分比較

與對(duì)照組比較，研究組術(shù)后蘇醒時(shí)間縮短，疼痛評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組蘇醒時(shí)間和疼痛評(píng)分比較（）

表3 兩組蘇醒時(shí)間和疼痛評(píng)分比較（）

2.4 兩組麻醉不良反應(yīng)總發(fā)生率比較

與對(duì)照組比較，研究組麻醉不良反應(yīng)總發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組麻醉不良反應(yīng)總發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

小兒腹腔鏡斜疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)時(shí)間較短，麻醉期間要求術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，以便術(shù)后快速蘇醒，并降低麻醉不良反應(yīng)，最大限度地減少對(duì)患兒行為和心理狀態(tài)的影響[6-8]。因此，如何合理控制麻醉、保證安全、預(yù)防麻醉不良反應(yīng)，是麻醉醫(yī)師一向關(guān)注的問(wèn)題。七氟醚作為一種吸入性麻醉藥物，血?dú)夥峙湎禂?shù)較低，僅有0.63，麻醉誘導(dǎo)較快，有助于患者術(shù)后蘇醒，麻醉作用和鎮(zhèn)痛效果較好，同時(shí)還有穩(wěn)定循環(huán)狀態(tài)、減少氣道反應(yīng)等優(yōu)勢(shì)，且氣味芳香，尤其適用于小兒手術(shù)中，是兒童容易接受的、用于麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持的理想藥物之一[9-11]。據(jù)報(bào)道[12]，在小兒斜疝修補(bǔ)術(shù)中復(fù)合吸入低濃度七氟醚，可將血氧飽和度、呼吸頻率等維持在正常范圍內(nèi)，大幅度提高了手術(shù)安全性。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，斜疝修補(bǔ)術(shù)患兒在全麻后無(wú)需再進(jìn)行局麻，以免增加局麻藥物中毒風(fēng)險(xiǎn)，且認(rèn)為小兒對(duì)于疼痛感的敏感性較低，因而忽略了術(shù)后鎮(zhèn)痛[13-14]，而新的小兒麻醉觀點(diǎn)打破了這一傳統(tǒng)觀念，如低流量應(yīng)用七氟醚，不會(huì)增加躁動(dòng)、非適應(yīng)性行為[15]。從解剖學(xué)角度分析，小兒骶管裂孔比較大，局部解剖的標(biāo)志清晰，加上骶管韌帶穿刺時(shí)的突破感較明顯，容易完成穿刺操作，確保骶管阻滯麻醉效果[16-18]。因此，筆者認(rèn)為小兒斜疝修補(bǔ)術(shù)中更適合應(yīng)用七氟醚面罩吸入全麻輔以骶管阻滯麻醉方案，本研究納入的患兒年齡在1～10 歲，具有骶骨裂孔大、容易捫及、骶管腔內(nèi)容積較小等特點(diǎn)，局麻藥物注入骶管后，易向胸部硬膜外腔擴(kuò)散，且阻滯平面可達(dá)到T4～6，完全滿足低體位的腹部手術(shù)要求[19-20]。血流動(dòng)力學(xué)是評(píng)估麻醉效果的重要標(biāo)志，因而筆者分析了兩組患兒在圍手術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及手術(shù)過(guò)程中心率、平均動(dòng)脈壓波動(dòng)值。結(jié)果證實(shí)，兩組患兒在圍手術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)存在明顯差異，且與對(duì)照組比較，研究組患兒心率、平均動(dòng)脈壓波動(dòng)值小，說(shuō)明與單純進(jìn)行全身麻醉比較，應(yīng)用七氟醚面罩吸入全麻輔以骶管阻滯麻醉血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，分析其原因可能與七氟醚本身具有防止交感神經(jīng)超活化[21]、維持神經(jīng)系統(tǒng)平衡作用有關(guān)[22]。且骶管阻滯操作簡(jiǎn)便，成功率高，鎮(zhèn)痛完善，局麻藥用量少，對(duì)患兒生理干擾少，對(duì)吸入全麻藥所需藥量減少，因此，術(shù)后蘇醒迅速，同時(shí)可以提供術(shù)后鎮(zhèn)痛。本研究對(duì)入組患兒術(shù)后蘇醒時(shí)間和疼痛評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果證實(shí)研究組患兒術(shù)后蘇醒時(shí)間縮短，疼痛評(píng)分降低，說(shuō)明七氟醚吸入全麻輔助以骶管阻滯麻醉方式更有利于患兒術(shù)后恢復(fù)并有效鎮(zhèn)痛，而瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈復(fù)合全麻，鎮(zhèn)痛效果維持較短，持續(xù)泵注可能導(dǎo)致患兒的痛覺(jué)過(guò)敏[23]。小兒身體耐受性低，抵抗力也較差，圍手術(shù)期較高的應(yīng)激反應(yīng)使之易發(fā)生麻醉不良反應(yīng)[24]，本研究結(jié)果顯示，研究組麻醉不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明七氟醚吸入全麻聯(lián)合骶管阻滯麻醉方法更適宜在小兒斜疝修補(bǔ)術(shù)中開(kāi)展，這可能是由于七氟醚吸入全麻輔助以骶管阻滯麻醉方式易操作，且呼吸循環(huán)更平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒較快，清醒質(zhì)量較高，并提供一定術(shù)后鎮(zhèn)痛，從而降低了術(shù)后哭鬧等不良反應(yīng)的發(fā)生[25]。

在小兒斜疝修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用七氟醚面罩吸入全麻輔以骶管阻滯麻醉的優(yōu)勢(shì)突出，但在臨床實(shí)踐中也需要注意以下幾個(gè)問(wèn)題：①麻醉誘導(dǎo)時(shí)，七氟醚雖有芳香、水果味，但緊扣面罩時(shí)患兒容易拒吸，應(yīng)由助手協(xié)助，并告知患兒父母無(wú)需緊張；②小兒使用高濃度的麻醉藥吸入誘導(dǎo)時(shí)，敏感患兒容易出現(xiàn)咳嗽甚至喉痙攣，建議妥當(dāng)安置吸引裝置，及時(shí)應(yīng)用，本研究中患兒中未出現(xiàn)喉痙攣不良反應(yīng)；③小兒骶管裂孔比較容易捫及，穿刺成功率高，可保證循環(huán)穩(wěn)定，建議隨時(shí)調(diào)節(jié)七氟醚濃度，預(yù)防麻醉深度過(guò)深。

綜上所述，七氟醚面罩吸入全麻輔以骶管阻滯麻醉對(duì)斜疝修補(bǔ)術(shù)患兒麻醉效果良好，可達(dá)到理想鎮(zhèn)痛，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，提高麻醉安全性。