李烽輝 彭志允 唐鐘祥 謝維寧

1.廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東佛山 528200；2.廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院感染科，廣東佛山 528200

膿毒血癥是重要的全球公共衛(wèi)生問題，盡管現(xiàn)代醫(yī)學對其研究取得了進展，但每年有超過530 萬人死于膿毒血癥，估計總體死亡率為30%[1-3]。膿毒血癥的定義為由宿主對感染反應失調引起的生命器官功能障礙[1,2,4]。因此，早期識別和診斷膿毒血癥至關重要[5]。盡管已有明確的診斷標準，但由于感染病原體不容易檢出，且其與全身炎癥反應綜合征的臨床特點類似，早期膿毒血癥容易被漏診或誤診[6]。C 反應蛋白（Creactive protein，CRP）及降鈣素原（procalcitonin，PCT）已被廣泛用于輔助膿毒血癥的診斷，但它們對膿毒血癥休克預后的研究尚存在爭議。因此，本研究旨在探討CRP 及PCT 在膿毒血癥休克患者的短期預后價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用回顧性的研究方法，通過電子病歷系統(tǒng)，收集2015 年1 月至2020 年1 月在廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院重癥醫(yī)學科住院的診斷為膿毒血癥休克的患者121 例，其中男81 例，女40 例；年齡34～91 歲。所有患者診斷參照《中國膿毒血癥/膿毒性休克急診治療指南》[7]：膿毒血癥患者經(jīng)充分的液體復蘇治療后仍存在持續(xù)的低血壓，需要使用血管活性藥物維持平均動脈壓≥65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）及血乳酸水平≥2 mmol/L。納入標準：①診斷為膿毒血癥休克；②年齡≥18 歲。排除標準：合并惡性腫瘤及血液系統(tǒng)惡性腫瘤疾病。根據(jù)研究對象28 d 內預后情況將其分為存活組（83 例）和死亡組（38 例）。所有研究對象根據(jù)CRP 水平分為低CRP 組（≤89.4 mg/L，42例）和高CRP 組（＞89.4 mg/L，79 例），再將其按照PCT水平分為低PCT 組（≤10.0 ng/ml，97 例）和高PCT 組（＞10.0 ng/ml，24 例）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，研究中涉及到的患者隱私信息均保密。

1.2 研究方法

1.2.1 基線資料 收集研究對象的基本資料如年齡、性別、入院時候生命體征及既往病史如高血壓、糖尿病史。

1.2.2 臨床指標 收集研究對象入院24 h 內的膿毒癥相關性器官功能衰竭評價（sepsis-related organ failure assessment，SOFA）[8]及急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評分[9]。SOFA 評分包括氧合指數(shù)、血小板、膽紅素、肌酐、心血管評分和格拉斯哥昏迷量表評分6 項指標，總分0～24 分，分數(shù)越高表示患者死亡風險越高。APACHEⅡ評分包括年齡評分、急性生理評分及慢性健康評分，評分越高提示患者院內死亡風險越高。

實驗室指標包括血常規(guī)及CRP（XE5000 血細胞分析儀檢測，日本希森美康sysmex 公司），總膽紅素、血肌酐（AU5800 全自動生化分析儀檢測，美國貝克曼庫爾特有限責任公司），PCT（E411 全自動熒光免疫分析儀檢測，德國羅氏診斷有限公司），凝血四項（C-2000 型血凝儀，普利生公司）、血氣分析（血氣分析儀器—PL2000PLUS,普朗新技術有限公司）。以上指標的檢測均在患者入院24 h 內收集。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，偏態(tài)分布計量資料的描述以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用受試者操作特征（receiver operator characteristic curve，ROC）曲線分析CRP 及PCT 對膿毒血癥休克患者28 d 內預后的預測價值。采用Kaplan-Meier 法及Log-rank 檢驗進行生存分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 存活組與死亡組臨床基本資料比較

存活組SOFA 及APACHEⅡ評分、CRP、PCT、血肌酐、總膽紅素、空腹血糖均低于死亡組，氧合指數(shù)、血小板計數(shù)、平均動脈壓均高于死亡組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 存活組與死亡組臨床基本資料比較

2.2 膿毒血癥休克患者28 d 內死亡的Cox 比例風險回歸分析

以膿毒血癥休克患者28 d 預后為因變量（死亡=1，存活=0），單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量為自變量，運用Cox 比例風險回歸模型分析膿毒血癥休克28 d 預后的影響因素。結果顯示，高SOFA 評分、高CRP 及高PCT 水平為膿毒血癥休克患者28 d 內死亡的獨立危險因素（HR ＞1，P ＜0.05），高氧合指數(shù)是其保護因素（HR ＜1，P ＜0.05）。見表2。

表2 膿毒血癥休克28 d 內死亡的Cox 比例風險回歸分析

2.3 CRP 及PCT 對膿毒血癥休克患者28 d 內死亡的預測價值

PCT 診斷膿毒血癥休克患者28 d 內死亡的ROC曲線下面積與CRP 比較，差異有統(tǒng)計學意義（Z=0.04，P=0.586）。CRP 聯(lián)合PCT 診斷膿毒血癥休克患者28 d 內死亡的ROC 曲線下面積均高于CRP（Z=2.21，P=0.006）和PCT（Z=2.96，P=0.001）。見圖1、表3。

圖1 預測膿毒血癥休克患者28 d 內死亡的受試者操作特征曲線圖

表3 CRP 及PCT 對膿毒血癥休克患者28 d 內死亡的預測價值

2.4 不同水平CRP 及PCT 膿毒血癥休克患者28 d的生存分析

高CRP 組28 d 累積生存率低于低CRP 組（χ2=27.195，P ＜0.001）。高PCT 組28 d 累積生存率低于 低PCT 組（χ2=28.350，P ＜0.001）。見圖2。

圖2 不同水平CRP 及PCT 膿毒血癥休克患者28 d生存曲線

3 討論

感染所致的膿毒血癥仍然是重癥監(jiān)護治療病房面臨的重要挑戰(zhàn)。盡管有現(xiàn)代膿毒血癥有復蘇策略和較好的抗感染治療，但膿毒血癥相關的發(fā)病率和死亡率仍然很高[11-13]。

由于早期膿毒血癥無特異性，因此，早期診斷膿毒血癥并不容易。迄今為止，尚未發(fā)現(xiàn)較好的生物標志物能夠清楚地區(qū)分膿毒血癥與全身炎癥反應綜合征[14]。由于膿毒血癥預后不佳，很多國內外學者致力于探索多種生物標志物對膿毒血癥患者進行早期評估及預測其合并多器官衰竭的發(fā)生發(fā)展[15]。PCT 和CRP 是診斷膿毒血癥較好的血液標志物，已被用于早期發(fā)現(xiàn)感染和指導抗生素治療[16]，以及分析感染性疾病的預后等臨床實踐[17-18]。研究表明，細菌性肺炎患者血清CRP 和PCT 水平高于單純病毒感染的患者[19]。現(xiàn)有文獻中，CRP 和PCT 的一些研究主要是鑒別感染與膿毒血癥，CRP 與PCT 對膿毒血癥休克液體復蘇后短期預后的預測價值尚未明確或存在矛盾[20]。

PCT 升高一般存在于全身性細菌感染，而真菌和病毒感染一般不伴有顯著的PCT 水平升高。與CRP比較，PCT 在細菌感染36 h 內即可達到高峰[21]。然而，PCT 的水平也受到炎癥的影響，例如手術后、創(chuàng)傷、胰腺炎或腎功能損害等[22-25]。此外，研究表明PCT 水平與敗血癥和器官衰竭的嚴重程度相關[23,26]。一項動態(tài)觀察膿毒血癥患者血液PCT 水平與預后關系的研究顯示[26]，其PCT 水平較入院時上升是膿毒血癥患者90 d死亡的獨立危險因素。而在同一個研究中，結果顯示CRP水平與90 d 死亡無相關性。在另一項研究中，運用PCT 預測103 例膿毒血癥患者的預后，結果顯示，PCT 與膿毒血癥患者預后無顯著相關性，但CRP卻能預測患者的生存情況[27]。

本研究的結果顯示，CRP 及PCT 對膿毒血癥休克患者28 d 內死亡預測有一定的價值，但特異性較差，而兩者聯(lián)合預測的靈敏度及特異性都高于單獨預測，提示PCT 及CRP 對膿毒血癥休克短期預后有一定的預測價值，但兩者聯(lián)合預測價值更高。本研究與近期Ryoo 等[16]的研究結果不一致，該研究顯示，CRP 和PCT 的初始水平與28 d 內死亡沒有顯著相關性。該研究中與CRP 和PCT 未升高或僅PCT 升高的患者比較，CRP 和PCT 同時升高的患者死亡率顯著上升，但多因素分析顯示，CRP 和PCT 升高與其死亡無顯著相關性，其結論認為CRP、PCT 或兩者聯(lián)合在預測感染性休克的死亡率方面不可靠。推測該研究得到如此結果的原因為CRP 和PCT 可能太早測量或被運用抗生素等因素的影響，無法反映本病的嚴重程度。而本研究顯示，單獨CRP 或PCT 對膿毒血癥休克患者28 d 預后預測價值有限，但兩者聯(lián)合預測具有一定的價值，可能與本研究時納入研究對象時，患者尚未使用抗生素有關。

總之，本研究的結果顯示，高CRP 及高PCT 是膿毒血癥休克患者28 d 內死亡的獨立危險因素，兩者聯(lián)合對膿毒血癥休克28 d 預后有較高的預測價值。本研究有一些局限性：①本研究是回顧性分析的，可能存在選擇性偏倚；②由于感染的病原體及原發(fā)感染部位等混雜因素未能納入分析，可能對預測價值存在影響。因此，仍需要前瞻性的隊列研究來進一步驗證。