金 磊 朱佳佳 楊亞東
1.長江大學(xué)醫(yī)學(xué)院,湖北荊州 434023;2.安徽省淮南市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,安徽淮南 232000;3.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)科,安徽合肥 230031
膿毒癥是機體對嚴重燒傷、創(chuàng)傷、感染等原因引起的炎癥反應(yīng)失調(diào)所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征,具有發(fā)病率高、病情進展迅速、病死率高、預(yù)后差等特點[1-3]。研究顯示[4-5],炎癥反應(yīng)及免疫功能紊亂在膿毒癥的發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵作用。白細胞介素-35(interleukin-35,IL-35)是由調(diào)節(jié)性T 細胞合成并分泌的免疫抑制細胞因子,通過抑制Th17 細胞分化及效應(yīng)T 細胞增殖等參與機體免疫應(yīng)答反應(yīng),IL-35 的異常改變介導(dǎo)了支氣管哮喘、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病發(fā)病過程[6-7]。T 細胞亞群是構(gòu)成人體細胞免疫、免疫逃逸及全身炎癥反應(yīng)的重要部分,在維持免疫穩(wěn)態(tài)及免疫應(yīng)答終止方面發(fā)揮作用,T 細胞亞群異常表達可反映免疫性疾病病情嚴重性及預(yù)后[8]。因此,本研究檢測血清IL-35 和T 細胞亞群,旨在探討其與膿毒癥病情嚴重性及預(yù)后的關(guān)系。
收集安徽省淮南市第一人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)2019 年7 月至2020 年7 月收治的240 例膿毒癥患者為病例組。納入標準:①典型臨床癥狀如寒戰(zhàn)、高熱或低體溫、意識障礙等,經(jīng)血常規(guī)、病原菌、實驗室感染指標等檢查診斷為膿毒癥,符合《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》[9]診斷標準;②年齡18~80 歲;③發(fā)病至進入重癥監(jiān)護治療病房(intensive care unit,ICU)時間<24 h;④臨床病歷資料完整。排除標準:①進入ICU 前接受過免疫抑制劑治療;②急、慢性炎癥反應(yīng)疾病;③合并有其他自身免疫性疾病;④病情危重,預(yù)計生存時間<7 d;⑤慢性器官功能衰竭或血液系統(tǒng)疾病;⑥惡性腫瘤;⑦精神疾病。病例組男151 例,女89 例;年齡(56.17±6.28)歲;體重指數(shù)(22.59±2.04)kg/m2。另選60 名于我院同期體檢健康者為對照組,對照組無基礎(chǔ)疾病,近期未服用任何治療藥物,其中男33 名,女27 名;年齡(54.89±6.32)歲;平均體重指數(shù)(23.05±1.93)kg/m2。兩組性別、年齡、體重指數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05),具有可比性。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準。
根據(jù)2016 年美國重癥醫(yī)學(xué)會與歐洲重癥醫(yī)學(xué)會膿毒癥定義及診斷標準[10]將病例組分為膿毒癥組(71 例)、嚴重膿毒癥組(126 例)、膿毒性休克組(43 例)。根據(jù)病例組入ICU 后28 d 的預(yù)后情況將其分為存活組(182 例)、死亡組(58 例)。
1.2.1 血清IL-35、T 細胞亞群檢測 收集病例組入ICU 后次日清晨肘正中靜脈血5 ml,對照組于體檢當日抽取,血液標本置于含乙二胺四乙酸的抗凝試管中于室溫下靜置1 h,將血液標本分為2 份,其中一份以3000 r/min 的轉(zhuǎn)速離心5 min,離心半徑12 cm,留取上清液置于-80℃環(huán)境下保存。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清IL-35,檢測儀器為羅氏c6000 全自動免疫分析儀(美國貝克曼庫爾特),試劑盒由Abnova提供(生產(chǎn)批號:KA1143)。另一份血液標本分離采用BD FACS Canto plus 流式細胞儀(美國BD 公司)檢測T 細胞亞群,包括CD3+、CD4+、CD8+,并計算CD4+/CD8+比值。檢測過程嚴格按照試劑盒上說明進行。
1.2.2 膿毒癥相關(guān)量表評估 采用急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)[11]對患者進行評定,總分71 分,分數(shù)越高則膿毒癥患者病情越嚴重。采用膿毒癥相關(guān)性器官功能衰竭評價(sepsis-related organ failure assessment,SOFA)[12]對患者的呼吸、凝血、肝、循環(huán)、神經(jīng)和腎臟等器官進行評估,總分48 分,分數(shù)越高提示患者預(yù)后越差。
采用SAS 9.4 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料采用均數(shù)±標準差()表示,組間比較采用t 檢驗,多組計量資料比較采用單因素方差分析,組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗。采用Pearson 相關(guān)系數(shù)分析相關(guān)性。采用受試者操作特征曲線(receiver operator characteristic curve,ROC 曲線)及其曲線下面積(area under curve,AUC)分析血清IL-35、CD4+/CD8+對膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測價值。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
病例組血清IL-35、CD8+水平高于對照組,CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P <0.05)。見表1。
表1 病例組與對照組血清IL-35、T 細胞亞群水平比較()
表1 病例組與對照組血清IL-35、T 細胞亞群水平比較()
注:IL-35:白細胞介素-35
嚴重膿毒癥組、膿毒性休克組血清IL-35、CD8+水平及APACHEⅡ得分均高于膿毒癥組,且膿毒性休克組高于嚴重膿毒癥組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P <0.05)。嚴重膿毒癥組、膿毒性休克組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均低于膿毒癥組,且膿毒性休克組低于嚴重膿毒癥組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P <0.05)。見表2。
表2 不同嚴重程度膿毒癥患者血清IL-35、T 細胞亞群水平及APACHEⅡ比較()
表2 不同嚴重程度膿毒癥患者血清IL-35、T 細胞亞群水平及APACHEⅡ比較()
注:與膿毒癥組比較,aP <0.05;與嚴重膿毒癥組比較,bP <0.05。IL-35:白細胞介素-35;APACHEⅡ:急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價Ⅱ
存活組血清IL-35、CD8+水平及SOFA 得分均低于死亡組,CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于死亡組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P <0.05)。見表3。
表3 不同預(yù)后膿毒癥患者血清IL-35、T 細胞亞群水平及SOFA 比較()
表3 不同預(yù)后膿毒癥患者血清IL-35、T 細胞亞群水平及SOFA 比較()
注:IL-35:白細胞介素-35;SOFA:膿毒癥相關(guān)性器官功能衰竭評價
病例組IL-35、CD8+與APACHEⅡ、SOFA 得分均呈正相關(guān)(r >0,P <0.05),CD3+、CD4+、CD4+/CD8+與APACHEⅡ、SOFA 得分均呈負相關(guān)(r <0,P <0.05)。見表4。
表4 血清IL-35、T 細胞亞群與APACHEⅡ、SOFA 得分的相關(guān)性
ROC 曲線結(jié)果顯示,血清IL-35 預(yù)測膿毒癥患者治療28 d 后死亡的AUC 為0.827(95%CI:0.776~0.880),靈敏度、特異性分別為81.03%、84.07%,約登指數(shù)為0.65,截斷值為0.47 ng/L;CD4+/CD8+預(yù)測膿毒癥患者治療28 d 后死亡的AUC 為0.849(95%CI:0.800~0.898),靈敏度、特異性分別為84.48%、88.46%,約登指數(shù)為0.73,截斷值為0.95;IL-35 聯(lián)合CD4+/CD8+預(yù)測死亡的AUC 為0.923(95%CI:0.892~0.954),靈敏度、特異性分別為91.38%、95.05%,約登指數(shù)為0.86。見圖1。
圖1 血清IL-35、CD4+/CD8+預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的受試者操作特征曲線
全球每年新增膿毒癥患者超過3150 萬例,其中近530 萬例患者死亡[13],據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心報道[14],我國每年因膿毒癥死亡的患者超過100 萬例。由感染、創(chuàng)傷等多種因素引起機體免疫功能失衡,同時病原微生物與巨噬細胞等免疫細胞識別受體結(jié)合后導(dǎo)致促炎性細胞因子和趨化因子大量釋放,炎癥反應(yīng)進一步級聯(lián)放大,最終發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征[15]。因此,炎癥細胞因子介導(dǎo)的免疫功能紊亂是膿毒癥發(fā)生發(fā)展的病理生理基礎(chǔ)。IL-35 是由Treg 細胞合成的免疫抑制細胞因子,在維持機體外周免疫耐受性及抑制效應(yīng)T 細胞增殖、Th17 細胞分化方面發(fā)揮功能[16-18]。IL-35 通過促進IL-10 產(chǎn)生和抑制促炎性細胞因子γ 干擾素、IL-17 等在炎癥疾病中發(fā)揮抑制特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)和減輕炎癥反應(yīng)的作用[19-20]。IL-35 作為炎癥抑制因子參與了支氣管哮喘、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病過程,并與病情嚴重程度密切相關(guān)[21-23]。過度促炎反應(yīng)會加重機體免疫損傷,而過度抑炎反應(yīng)也會導(dǎo)致機體免疫功能紊亂,弱化機體殺傷或清除病原菌的能力[8]。T 細胞亞群在免疫應(yīng)答過程中具有重要作用,其中CD3+、CD4+協(xié)同體液免疫和細胞免疫發(fā)揮免疫功效,CD8+通過抑制和殺傷作用誘導(dǎo)并維持機體免疫耐受能力,CD4+/CD8+綜合反映機體免疫狀態(tài),其水平降低提示免疫機能下降[24-25]。
本研究中,病例組較對照組血清IL-35 異常升高,可能是因為機體通過活化Treg 細胞而啟動抗炎反應(yīng)以抑制膿毒癥發(fā)病過程中炎癥反應(yīng)對機體的損傷,Treg 細胞釋放的IL-35 可上調(diào)誘導(dǎo)型Treg 的表達使機體對炎癥反應(yīng)的耐受性增強[5]。本研究還發(fā)現(xiàn)不同嚴重程度的膿毒癥患者T 細胞亞群異常程度不同,提示T 細胞亞群與膿毒癥患者免疫功能失衡密切相關(guān),與有關(guān)研究結(jié)果一致[8,26]。本研究還發(fā)現(xiàn),隨著膿毒癥病情加重,血清IL-35 水平逐漸升高,T 細胞亞群異常改變顯著,這與膿毒癥炎癥反應(yīng)越激烈其免疫抑制越明顯有關(guān)。APACHEⅡ評分作為反映膿毒癥病情的指標,相關(guān)性分析顯示其與血清IL-35、CD8+呈正相關(guān),與CD3+、CD4+、CD4+/CD8+呈負相關(guān),提示IL-35、T 細胞亞群異常改變可反映膿毒癥病情嚴重性。此外,與死亡組比較,存活組血清IL-35 水平降低,T 細胞亞群異常改變更顯著。SOFA 得分與預(yù)后有關(guān),本研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者SOFA 得分與血清IL-35、CD8+呈正相關(guān),與CD3+、CD4+、CD4+/CD8+呈負相關(guān),提示IL-35、T 細胞亞群對預(yù)測預(yù)后有重要意義。本研究選取CD4+/CD8+作為T 細胞亞群綜合指標,通過繪制ROC 曲線評估IL-35、CD4+/CD8+對膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測價值,結(jié)果顯示,IL-35、CD4+/CD8+對膿毒癥患者治療28 d時死亡風(fēng)險均有預(yù)測價值,并且聯(lián)合預(yù)測死亡風(fēng)險的價值更高,提示聯(lián)合檢測IL-35 和T 細胞亞群可有效預(yù)測患者預(yù)后,從而為臨床早期制訂針對性干預(yù)措施提供參考。
綜上所述,血清IL-35、T 細胞亞群異常改變參與了膿毒癥發(fā)病過程,并且與病情嚴重程度及預(yù)后有關(guān),早期聯(lián)合檢測可作為判斷病情和預(yù)測預(yù)后的指標。本研究為單中心的回顧性研究,所得結(jié)論仍需要多中心前瞻性的臨床研究來證實。