楊 穎，周忠彬，喬媛媛，高子涵，張 偉

(1.解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心質(zhì)量管理科，北京 100048;2.解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心衛(wèi)勤部，北京 100048)

1 非預(yù)期重返手術(shù)概念

非預(yù)期重返手術(shù)指的是在同次住院期間，住院患者因先前的手術(shù)或特殊診治操作所導(dǎo)致的并發(fā)癥或其他不良的結(jié)果而重返手術(shù)室[1]。我國(guó)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2020版)中，將手術(shù)患者術(shù)后48小時(shí)/31天內(nèi)非預(yù)期重返手術(shù)室再次手術(shù)率列入醫(yī)療服務(wù)能力與醫(yī)院質(zhì)量安全指標(biāo)的重點(diǎn)指標(biāo)[2]，也是解放軍總醫(yī)院同質(zhì)化管理的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。國(guó)內(nèi)有研究表明重返手術(shù)室的病例死亡率明顯高于全體手術(shù)病例的死亡率，前者是后者的4倍[3]。

2 研究對(duì)象一般資料及重返手術(shù)原因

2.1 一般資料2020年1—6月全院共手術(shù)1 783例，非預(yù)期重返手術(shù)7例，非預(yù)期重返手術(shù)率為0.39%,低于基準(zhǔn)值(0.44%)，處于正常波動(dòng)范圍。非預(yù)期重返手術(shù)患者均為男性，平均年齡為66.57±5.65歲，死亡3例，總死亡率42.86%，手術(shù)級(jí)別四級(jí)3例，三級(jí)4例。同期該科室手術(shù)335例，非預(yù)期重返手術(shù)6例，非預(yù)期重返手術(shù)率為1.79%，其中死亡1例，死亡率16.67%。對(duì)于同一患者發(fā)生兩次以上非預(yù)期重返手術(shù)，如果從質(zhì)量管理角度按照一次手術(shù)一次患者損傷計(jì)入非預(yù)期重返手術(shù)率，該科室非預(yù)期重返手術(shù)率高達(dá)2.69%，是0.44%基準(zhǔn)值的六倍。

2.2 非預(yù)期重返手術(shù)具體原因國(guó)內(nèi)較多采納朱志峰[4]等對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)原因的分類，主要分為術(shù)后出血/血腫、手術(shù)部位感染、未達(dá)到手術(shù)效果再調(diào)整、術(shù)后漏切口問(wèn)題、病理檢查問(wèn)題等17種類型。按照以上分類方法，對(duì)本院2020年1—6月7例非預(yù)期重返手術(shù)原因進(jìn)行分類，分別為：手術(shù)后出血3例，占比42.86%；未達(dá)效果手術(shù)再調(diào)整2例，占比28.57%；手術(shù)部位感染和吻合口漏各1例，各占14.29%。

3 方 法

3.1 運(yùn)用二八定律抓重點(diǎn)科室二八定律又稱為帕累托法則、關(guān)鍵少數(shù)法則，指在任何事物中，最重要的只占20%，其余80%盡管數(shù)量占多數(shù)，但是次要的。非預(yù)期重返手術(shù)的現(xiàn)象主要集中在少數(shù)科室，本次發(fā)現(xiàn)該重點(diǎn)科室非預(yù)期重返手術(shù)率居全院第1位，與國(guó)內(nèi)多數(shù)研究的結(jié)果并不一致[5-7]，其中一例患者死亡且已形成醫(yī)療糾紛。業(yè)務(wù)主管部門敦促科室召開專題質(zhì)量分析會(huì)，采用魚骨圖、PDCA等系列管理工具進(jìn)行分析并提出相應(yīng)的系統(tǒng)性整改措施，實(shí)施半年后進(jìn)行效果評(píng)估。

3.2 魚骨圖分析深層原因魚骨圖又稱石川圖，可簡(jiǎn)潔全面直觀地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題產(chǎn)生的根本原因，按照人(醫(yī))、機(jī)、料(患)、法、環(huán)的層級(jí)分類進(jìn)行分析。該科室在這五個(gè)方面，尤其該重點(diǎn)案例在醫(yī)生人為因素、患者狀態(tài)評(píng)估、核心規(guī)章制度執(zhí)行等多方面存在缺陷。

3.3 進(jìn)行PDCA改進(jìn)

3.3.1 高度重視 醫(yī)療是高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，遵守醫(yī)療核心制度和診療常規(guī)，不折不扣地執(zhí)行是降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的根本路徑，醫(yī)務(wù)人員必須在思想上高度重視，時(shí)時(shí)加以警醒。

3.3.2 系統(tǒng)防御 防范不安全的操作行為主要針對(duì)醫(yī)生方面的因素，需強(qiáng)化三基三嚴(yán)培訓(xùn)，強(qiáng)化止血、切開、縫合、打結(jié)等手術(shù)基本技能，嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程。培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致、注重細(xì)節(jié)的工作習(xí)慣，強(qiáng)化培訓(xùn)是降低非預(yù)期手術(shù)發(fā)生的基本保證。

增強(qiáng)手術(shù)的監(jiān)管安全可采取信息化監(jiān)測(cè)手段確保核心規(guī)章制度的真正落實(shí)，規(guī)范診療行為，通過(guò)鼓勵(lì)不良事件主動(dòng)上報(bào)，積極介入隱患或差錯(cuò)事件，優(yōu)化流程，組織重點(diǎn)病例的多學(xué)科審查，分析解決內(nèi)涵質(zhì)量問(wèn)題。

3.3.3 持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院永恒的核心和主題，既需要一以貫之常抓不懈，又是一個(gè)PDCA持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。對(duì)于非預(yù)期重返手術(shù)室這類質(zhì)量指標(biāo)的控制和管理，也必然是個(gè)螺旋式上升的持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，自上而下各級(jí)質(zhì)管部門應(yīng)層層把關(guān)，步步推進(jìn)，營(yíng)造醫(yī)院安全氛圍并形成濃厚的質(zhì)量文化。

4 結(jié) 果

2020年7—12月全院共手術(shù)5 555例，非預(yù)期重返手術(shù)11例，非預(yù)期重返手術(shù)率為0.20%。非預(yù)期重返手術(shù)患者男性4例、女性7例，平均年齡51.00±21.80歲，無(wú)術(shù)后死亡患者，手術(shù)級(jí)別為四級(jí)8例，三級(jí)3例。該重點(diǎn)科室手術(shù)893例，非預(yù)期重返手術(shù)3例，非預(yù)期重返手術(shù)率為0.34%。為檢驗(yàn)整改效果，考慮重返手術(shù)例數(shù)較少，應(yīng)用SAS9.1軟件Fisher精確檢驗(yàn)單側(cè)概率法對(duì)整改前后重返率進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，重點(diǎn)科室有顯著差異(P=0.016)，但全院的無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異(P=0.074)。用同樣的統(tǒng)計(jì)方法，對(duì)重返手術(shù)患者死亡率整改前后進(jìn)行對(duì)比，有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.043)(表1)。

表1 整改前后非預(yù)期重返手術(shù)情況對(duì)比

5 討 論

非預(yù)期重返手術(shù)是醫(yī)療負(fù)性事件，不僅給患者的生理、心理、經(jīng)濟(jì)上帶來(lái)諸多負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重的甚至導(dǎo)致非預(yù)期患者死亡并形成醫(yī)療糾紛，而且影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均住院日、醫(yī)療費(fèi)用等質(zhì)量效率指標(biāo)，必須引起關(guān)注。

整改前后重點(diǎn)科室非預(yù)期重返手術(shù)率呈倍數(shù)級(jí)降低，達(dá)到基準(zhǔn)值以內(nèi)的正常范圍，而且重返手術(shù)患者死亡率下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明綜合運(yùn)用多種質(zhì)量管理工具進(jìn)行非預(yù)期重返手術(shù)的改進(jìn)可取得滿意效果。

非預(yù)期重返手術(shù)的發(fā)生既不是偶然事件，也不是概率事件，往往存在多層次多方面的系統(tǒng)缺陷。從系統(tǒng)觀念出發(fā)分析非預(yù)期重返手術(shù)產(chǎn)生的原因，采取系統(tǒng)化的有效措施，建立多層防御體系，消除各類缺陷或漏洞， 可降低不安全醫(yī)療行為而產(chǎn)生不良后果，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量安全。