劉 旭,楊鴻洋,張鷺鷺*

(1. 海軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)教研室，上海 200433；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海 200092 ；3.上海交通大學(xué)中國醫(yī)院發(fā)展研究院醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略研究所，上海 200025)

1 大規(guī)模傷亡事件給城市的穩(wěn)定與可持續(xù)發(fā)展帶來挑戰(zhàn)

1.1 大規(guī)模傷亡事件以高度不確定性和破壞性為特征大規(guī)模傷亡事件(mass casualty incident,MCI)是指造成大量傷病員同時(shí)發(fā)生，其規(guī)模和嚴(yán)重程度超出當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源的日常負(fù)荷，需要調(diào)用應(yīng)急預(yù)案或外來支援的各種災(zāi)難性事件[1]。無論是由外部自然災(zāi)害如地震、洪水、颶風(fēng)等引發(fā)，或是由內(nèi)部人為擾動(dòng)如恐怖襲擊、踩踏事件、違反安全生產(chǎn)等造成的MCI，其發(fā)生概率和破壞性往往很難通過歷史事件來預(yù)測(cè)[2]，具有不確定性高、隨機(jī)性強(qiáng)與破壞性大的特點(diǎn)，大量人員傷亡則是其危害后果的重中之重。僅以地震為例，20世紀(jì)全世界地震死亡人數(shù)達(dá)260萬，累計(jì)經(jīng)濟(jì)損失超過7 264億美元[3]。我國舉世震驚的1976年唐山地震、1920年海源地震和2008年汶川地震，分別造成24萬、20萬和7萬人遇難[4-6]。

1.2 大規(guī)模傷亡事件嚴(yán)重危害城市居民生命安全與人群健康水平世界人口50%以上居住在城市,2050年將增加到70%～75%[7]。城市的建筑結(jié)構(gòu)、人口集中、相互連接的基礎(chǔ)設(shè)施系統(tǒng)等使MCI發(fā)生的概率被放大。據(jù)世界銀行統(tǒng)計(jì)，2050年城市中受MCI影響的人口數(shù)量將達(dá)到15億人次，是2000年的2倍[8]。我國70%以上的城市以及50%以上的人口都處于自然災(zāi)害較為嚴(yán)重的沿海地區(qū)及東部平原丘陵地帶[9]。在自然災(zāi)害和人為災(zāi)害、傳統(tǒng)安全和非傳統(tǒng)安全不確定干擾沖擊下，容易造成MCI的災(zāi)難性后果，帶來巨大的生命與健康損失，破壞城市醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的正常運(yùn)行，甚至減緩城市可持續(xù)發(fā)展的進(jìn)程。

2 城市醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)韌性概念的提出

2.1 城市醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)是應(yīng)對(duì)MCI的核心力量MCI發(fā)生后，醫(yī)療救援不僅是應(yīng)急救援的核心內(nèi)容，更是維護(hù)社會(huì)、公眾心理穩(wěn)定最積極最基本的舉措，是政府應(yīng)對(duì)災(zāi)害能力的直接體現(xiàn)。醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)成為應(yīng)急救援的核心力量。城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)(Urban Medical Delivery System，U-MDS)是宏觀衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的重要部分，是指縣以上城市中所有從事醫(yī)療服務(wù)的人員運(yùn)用科學(xué)技術(shù)與人類傷病做斗爭的全部社會(huì)活動(dòng)的總和(圖1)，是社會(huì)向城市居民提供醫(yī)療服務(wù)的總稱，包括衛(wèi)生部門所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及其他部門和部隊(duì)的醫(yī)院，還有少量的民營醫(yī)院與個(gè)體行醫(yī)者[10]。

圖1 U-MDS宏觀衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)

MCI一旦發(fā)生，醫(yī)療系統(tǒng)本身作為承災(zāi)體，可能因受到嚴(yán)重打擊導(dǎo)致服務(wù)供給能力下降。汶川震后四川10 243家醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同程度損毀，占災(zāi)區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總量的80%，重災(zāi)縣的67.5%醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑物倒塌[6,11]。2010年海地地震導(dǎo)致60%醫(yī)療設(shè)施遭到嚴(yán)重?fù)p壞或損毀[12]；2016年馬修颶風(fēng)后，海地40%醫(yī)院不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)[13]。

MCI造成的醫(yī)療需求遠(yuǎn)不止災(zāi)后的應(yīng)急反應(yīng)。一項(xiàng)關(guān)于汶川地震致殘者的研究，報(bào)道震后較長時(shí)間內(nèi)高水平的醫(yī)療和社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練需求[14]。課題組前期研究發(fā)現(xiàn)玉樹地震6年后青少年的身心健康狀況仍明顯低于國內(nèi)常模。MCI對(duì)災(zāi)民心理健康的影響時(shí)間更為長遠(yuǎn)[15-16]，“9·11”事件發(fā)生1年后的幸存者仍需心理干預(yù)[17]，唐山地震中的孤兒幸存者30年后仍有較高創(chuàng)傷后心理應(yīng)激綜合征(PTSD)現(xiàn)患率[18]，已有研究發(fā)現(xiàn)PTSD可對(duì)機(jī)體的細(xì)胞免疫系統(tǒng)產(chǎn)生影響[19]。

2.2 韌性為U-MDS應(yīng)對(duì)MCI提供新的視角城市可持續(xù)發(fā)展的概念意味著具有穩(wěn)定性和安全防御性，而MCI的不確定性和破壞性給城市的穩(wěn)定發(fā)展需求造成阻礙[20]。韌性(resilience)概念應(yīng)運(yùn)而生，為解決這一矛盾提供新的視角和理論體系。韌性由生態(tài)學(xué)家Holling提出，指系統(tǒng)能夠較快恢復(fù)到原有狀態(tài)，并且保持系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的能力[21]。

世界不同城市在對(duì)抗災(zāi)害或環(huán)境問題沖擊時(shí)，顯現(xiàn)出截然不同的韌性。2010年海地7．3級(jí)地震造成約30萬人喪生；2012年墨西哥格雷羅州7．4級(jí)地震，全市僅傷亡2人。2010年巴基斯坦遭遇特大洪災(zāi)，約2 000人喪生，1 100萬人無家可歸；2011年洪災(zāi)導(dǎo)致卡拉奇陷入癱瘓；相較之下，荷蘭阿姆斯特丹洪水防御系統(tǒng)使得該市能夠?qū)掖纬晒Φ钟樗那謹(jǐn)_。導(dǎo)致不同結(jié)果的根本原因是城市韌性的差異[22]。

2.3 增強(qiáng)韌性是U-MDS對(duì)MCI風(fēng)險(xiǎn)防控的關(guān)鍵MCI發(fā)生后，自身受損的風(fēng)險(xiǎn)、激增的醫(yī)療救治需求，以及人群健康促進(jìn)的持續(xù)性，給U-MDS傳統(tǒng)的應(yīng)急反應(yīng)戰(zhàn)略管理模式帶來嚴(yán)峻考驗(yàn)。缺乏韌性的U-MDS在MCI后常導(dǎo)致人群健康水平顯著降低的嚴(yán)重后果。2005年卡特里娜颶風(fēng)后，災(zāi)區(qū)所有診所全部停止服務(wù)，部分大型醫(yī)院也被完全摧毀。數(shù)萬受災(zāi)傷病員亟需醫(yī)療救治，超過20萬慢性病患者無法獲得常規(guī)醫(yī)療服務(wù)和藥物。Foster[23]認(rèn)為，由于MCI的不確定性和隨機(jī)性，以及U-MDS的脆弱性不能完全預(yù)測(cè)，其韌性，即“從容地應(yīng)對(duì)改變而不至于一敗涂地”的能力至關(guān)重要。Bolin[24]及Comfort[25]等認(rèn)為,具備韌性的U-MDS，在人員、設(shè)備、制度等方面將比缺乏韌性的系統(tǒng)更有效率。WHO將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的韌性構(gòu)建作為一種全風(fēng)險(xiǎn)多部門應(yīng)對(duì)方案，來加強(qiáng)醫(yī)療系統(tǒng)的應(yīng)急風(fēng)險(xiǎn)管理能力，并呼吁通過醫(yī)療系統(tǒng)的韌性建設(shè)，將目前的以反應(yīng)性的應(yīng)急響應(yīng)行動(dòng)為重點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)范式，轉(zhuǎn)變?yōu)楹w預(yù)防、減災(zāi)、備災(zāi)、響應(yīng)和恢復(fù)的綜合應(yīng)急風(fēng)險(xiǎn)管理模式[26]。

3 U-MDS韌性的復(fù)雜性分析

3.1 U-MDS結(jié)構(gòu)框架U-MDS是典型的復(fù)雜適應(yīng)性系統(tǒng)(complex adaptive system,CAS)。作為國家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)(Health Delivery System,HDS)的子系統(tǒng)，U-MDS系統(tǒng)基本組成是在共有的外部環(huán)境影響下，以系統(tǒng)資源結(jié)構(gòu)、組織結(jié)構(gòu)和行政結(jié)構(gòu)為核心，受管理制度和保障制度影響和制約的系統(tǒng)邏輯框架(圖2)。這種層級(jí)結(jié)構(gòu)關(guān)系決定我國U-MDS是由城市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)及其所擁有的醫(yī)療衛(wèi)生資源構(gòu)成的復(fù)雜系統(tǒng)，其中，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求、醫(yī)療衛(wèi)生政策和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理制度成為系統(tǒng)內(nèi)部信息交流的主要形式。

圖2 城市醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)U-MDS結(jié)構(gòu)框架

3.2 U-MDS韌性的復(fù)雜適應(yīng)性框架在MCI發(fā)生背景下，具有韌性的U-MDS需要對(duì)城市人群健康損失(醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求)進(jìn)行需求判斷，對(duì)自身資源結(jié)構(gòu)完整度進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并建立系統(tǒng)內(nèi)部各級(jí)主體之間的資源要素動(dòng)態(tài)調(diào)配機(jī)制，以最大負(fù)荷來發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)保障能力。同時(shí)，U-MDS作為城市衛(wèi)生應(yīng)急的重要機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生應(yīng)急管理機(jī)構(gòu)通過醫(yī)療衛(wèi)生政策與U-MDS進(jìn)行交互。而衛(wèi)生應(yīng)急管理機(jī)構(gòu)運(yùn)行的外部環(huán)境，包括城市突發(fā)事件應(yīng)急管理的所有參與主體，通常需要與市政交通、公共服務(wù)、公共安全、物資保障等，多部門協(xié)同、多機(jī)構(gòu)聯(lián)合。分析U-MDS多利益相關(guān)方主體構(gòu)成及各外部環(huán)境(圖3)，與U-MDS的交互、U-MDS內(nèi)部主體行為與協(xié)調(diào)機(jī)制是復(fù)雜適應(yīng)性研究關(guān)注的焦點(diǎn)內(nèi)容。

圖3 U-MDS韌性CAS框架

關(guān)于韌性的概念、內(nèi)涵在多個(gè)領(lǐng)域已有較為深入的探討，具備堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，而韌性理論的應(yīng)用仍是當(dāng)前的一個(gè)研究難點(diǎn)。如何準(zhǔn)確界定U-MDS韌性邊界、內(nèi)涵，根據(jù)復(fù)雜系統(tǒng)科學(xué)理論揭示醫(yī)療系統(tǒng)韌性形成的動(dòng)力機(jī)制和適應(yīng)性機(jī)理，并由此提出增強(qiáng)U-MDS韌性可行性強(qiáng)的政策建議，對(duì)加強(qiáng)MCI風(fēng)險(xiǎn)管理、維護(hù)U-MDS可持續(xù)發(fā)展意義重大。