許偉剛，楊云，陳榮耀

（1. 廣東省農墾中心醫(yī)院腫瘤放療一區(qū)；2. 廣東省農墾中心醫(yī)院腫瘤放射治療區(qū)，廣東湛江 524002）

宮頸癌是一種常見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，其致死率僅次于乳腺癌[1]。早期患者經手術及放療治療預后良好，中晚期患者大多療效不佳，預后較差。目前針對中晚期宮頸癌患者，臨床上多采用放療聯(lián)合同步化療的治療方案。大量臨床實踐表明，三維適形放療會損傷腫瘤周圍的正常組織，引起放射性炎癥、骨髓抑制等不良反應，對臨床療效和患者的生活質量造成了嚴重的不利影響[2]。調強放療是一種新型的癌癥放療技術，其首先在CT 的輔助下，臨床醫(yī)師對靶區(qū)進行精準設計，采用高劑量射線精準治療，最大程度上減少腫瘤周圍正常組織和臨近器官的損傷，可有效提高腫瘤局部的控制率，減少不良反應的產生率[3]。本研究擬從近期療效、血清因子水平和不良反應發(fā)生情況等方面探究三維適形放療和調強放療聯(lián)合同步化療的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣東省農墾中心醫(yī)院自2017年1 月至2019 年12 月92 位中晚期宮頸癌患者為研究對象，進行回顧性分析，按照治療方式不同，分為對照組（40例，采用三維適形放療聯(lián)合同步化療）和觀察組（52 例，采用調強放療聯(lián)合同步化療），進行回顧性分析。納入標準：①符合《婦產科學》[4]中宮頸癌的診斷標準[4]，確診為原發(fā)性宮頸癌；②臨床分期為中晚期。排除標準：①入組前接受過治療的患者；②中途中斷治療的患者；③合并其他惡性腫瘤。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已經廣東省農墾中心醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者知情同意。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 觀察組患者采用調強放療，首先進行放療計劃的設定：囑患者放療前排空大小便，口服500 mL 飲用水，待膀胱再次充盈后，采用真空氣墊進行固定，在CT 機的透視下定位放射野，確定腫瘤治療的放射線劑量及危及直腸、膀胱等的限制劑量（膀胱V50GY＜30%，直腸V50GY＜30%，股骨頭V50GY＜5%，小腸35 GY＜40%，結腸＜50 GY），腫瘤治療的放射線劑量為45～50 Gy，限制劑量為1.8～2.0 Gy/次，每周5次。其次將擬好的方案在瓦里安vitalbeam 直線加速器上設置好參數(shù)即可開始治療。最后，調強放療完成后，給予高劑量率銥（192）后裝放射治療，每次5～6 Gy，每周1次，療程共4～5次，A點劑量大約為80～85 Gy。對照組患者采用三維適形放療，腫瘤定位方式和后裝治療同調強放療。應用四野箱式照射技術，每次6～7 Gy，每周1次，療程共4～5 次，總劑量為30～42 Gy，A 點劑量為80～87 Gy。兩組患者在放射治療的同時，聯(lián)合順鉑(齊魯制藥有限公司，國藥準字H37021358，規(guī)格：10 mg/支)同步化療，劑量40 mg/m2，療程為6周。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者的近期療效和急慢性不良反應發(fā)生情況；②在治療前、治療后3個月和治療后6個月清晨抽取患者空腹靜脈血，采用全自動化學分析以檢測血清血管內皮生長因子（VEGF）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平并比較；③兩組患者不良反應發(fā)生情況比較。

近期療效：兩組患者放療結束3個月后進行婦科檢查和盆腔磁共振成像（MRI）檢查，記錄腫瘤的大小和病灶的消退情況，治療效果的評估參考WHO實體瘤的評估。進展：治療后腫瘤體積較前＞25%或者出現(xiàn)新病灶；穩(wěn)定：腫瘤體積縮?。?0%，時間持續(xù)在4 周及以上；部分緩解：腫瘤體積縮小≥50%，時間持續(xù)在4周及以上；完全緩解：腫瘤完全消退，時間持續(xù)在4周及以上。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析；計數(shù)資料采用[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；不良反應嚴重程度采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 近期療效 觀察組患者的治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。2.2 血清因子 兩組患者治療前血清VEGF、TNFα 水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組患者血清VEGF、TNF-α水平均下降，且觀察組治療后各時段血清VEGF、TNF-α水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者近期療效的比較[例(%)]

表3 兩組患者治療前后血清因子的比較（±s）

表3 兩組患者治療前后血清因子的比較（±s）

注：兩組同時期比較，aP＜0.05。VEGF：血管內皮生長因子；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

組別例數(shù)對照組40時間治療前治療后3個月治療后6個月F值P值觀察組52治療前治療后3個月治療后6個月F值P值VEGF（ng/L）259.34±50.26 212.41±35.47 182.36±27.54 39.762 0.000 264.14±51.33 189.54±35.62a 166.41±28.96a 85.106 0.000 TNF-α（μg/L）25.34±8.35 18.25±6.06 12.55±3.96 40.341 0.000 26.25±8.44 15.33±4.25a 10.24±2.69a 108.133 0.000

2.3 不良反應 觀察組的急性不良反應發(fā)生率和慢性放射性損傷發(fā)生率明顯低于對照組，且慢性放射性損傷嚴重程度輕于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4和表5。

表4 兩組患者急性不良反應發(fā)生發(fā)生情況的比較[例(%)]

表5 兩組患者慢性放射性損傷發(fā)生情況的比較[例(%)]

3 討論

在我國十大惡性腫瘤中，宮頸癌位居第4，且隨著我國居民生活環(huán)境和生活方式的改變，宮頸癌患者有年輕化的趨勢[5-6]。目前關于宮頸癌病因的調查中，人乳頭瘤病毒（HPV）的持續(xù)感染是其最主要的致病作用，此外還有性伴侶過多、病原體感染、早孕多產等皆可引起宮頸細胞惡性病變[7]。近年來，隨著健康意識的提高，越來越多的女性關注并接種了HPV 疫苗，使得我國宮頸癌的發(fā)病率和死亡率顯著降低，但是該惡性腫瘤引起的疾病負擔仍然較重。手術治療方案適用范圍較窄，很多中晚期患者在發(fā)現(xiàn)時往往已經失去最佳的手術時機。因此對于中晚期患者，目前臨床上主要采用放療聯(lián)合同步化療的方法進行治療。本研究結果表明，觀察組患者的總有效率明顯高于對照組，表明在中晚期宮頸癌的治療中，調強放療聯(lián)合同步化療的近期療效顯著優(yōu)于三維適形放療聯(lián)合同步化療。與三維適形放療相比，調強放療不僅可依據(jù)腫瘤位置和區(qū)域淋巴結精準定位放射區(qū)域，還可對不同放射區(qū)域內的射線劑量進行精準調控，最大限度地殺傷腫瘤細胞；再協(xié)同同步化療，增強了腫瘤細胞對放療的敏感性，抑制了腫瘤細胞的增殖作用，從而起到了更好的局部控制效果，提高了治療總有效率[8-9]。血清VEGF、TNF-α水平都是腫瘤相關血清因子，在機體存在腫瘤細胞時，可高度異常表達，調強放療聯(lián)合同步化

療的近期療效更佳，因此觀察組患者治療后各時段血清VEGF、TNF-α水平低于對照組。由于調強放療對不同放射區(qū)域內劑量的精準調控，可有效減少放射線對周圍正常組織和鄰近器官的損傷，因此觀察組患者的急性不良反應發(fā)生率和慢性放射性損傷發(fā)生率明顯低于對照組，且慢性放射性損傷嚴重程度輕于對照組[10]。

綜上所述，與三維適形放療聯(lián)合同步化療相比，調強放療聯(lián)合同步化療可明顯提高患者的近期治療效果，降低血清VEGF、TNF-α水平，減少不良反應的發(fā)生。