苑述政，閆玲玲，靳文鵬

（1. 深圳市華龍區(qū)中心醫(yī)院院前急診科；2. 深圳市華龍區(qū)中心醫(yī)院功能科；3. 深圳市華龍區(qū)中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)，廣東深圳 518110）

急診創(chuàng)傷具有病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多、死亡率高等特點(diǎn)，是臨床上造成死亡的三大原因之一[1]。由于我國(guó)創(chuàng)傷外科、急診外科起步相對(duì)較晚，臨床急救效果還有待進(jìn)一步提高。基于此，本研究通過(guò)分析影響急診創(chuàng)傷患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，以期為該類型患者的臨床救治提供一定指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院2018年10月至2020年10月間收治的78例急診創(chuàng)傷死亡患者臨床資料（預(yù)后不良組），另選擇同期400例搶救成功的急診創(chuàng)傷患者為預(yù)后良好組，進(jìn)行回顧性分析研究預(yù)后不良組：男性41例，女性37例；年齡20～68歲，平均年齡（39.57±6.79）歲。預(yù)后良好組：男性215 例，女性185 例；年齡20～69 歲，平均年齡（41.33±7.26）歲。兩組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《急診臨床診療指南》[2]中急診創(chuàng)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18周歲以上；②急診創(chuàng)傷，接診到醫(yī)院途中無(wú)死亡特征，經(jīng)急診搶救存活時(shí)間≥48 h；③病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①受傷時(shí)間超過(guò)24 h；②凝血功能障礙或血液疾病者；③送院過(guò)程即死亡者。本研究經(jīng)深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法 對(duì)兩組患者受傷原因、受傷部位、受傷至就診時(shí)間、格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）、損傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS）、機(jī)械通氣情況、搶救措施等臨床資料進(jìn)行分析和統(tǒng)計(jì)。由兩名研究者采用雙盲法先后將統(tǒng)計(jì)結(jié)果錄入Excel 軟件，并核對(duì)兩組數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤后，再進(jìn)一步進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。GCS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]：最高分15 分，評(píng)分≤8 分為重度昏迷，＞8 分為中輕度昏迷，分?jǐn)?shù)越低昏迷程度越嚴(yán)重。ISS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]：最高分75 分，評(píng)分≤16 分為輕傷，＞16 分為重傷，分?jǐn)?shù)越高損傷程度越嚴(yán)重。入院即刻、入院后48 h測(cè)量?jī)山M患者的凝血指標(biāo)，包括凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0 軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；將單因素分析結(jié)果中P＜0.05的因素采用多元Logistic回歸法進(jìn)行多因素分析。當(dāng)P＜0.05時(shí)，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)刻兩組患者凝血指標(biāo)情況 與入院即刻相比，入院后48 h，兩組患者PT、APTT 升高，F(xiàn)IB下降（P＜0.05），預(yù)后不良組PT、APTT 比預(yù)后良好組延長(zhǎng)（P＜0.05），預(yù)后不良組與預(yù)后良好組FIB的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同時(shí)刻凝血指標(biāo)情況比較（±s）

表1 兩組患者不同時(shí)刻凝血指標(biāo)情況比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與預(yù)后良好組比較，bP＜0.05。PT：凝血酶原時(shí)間；APTT：活化部分凝血酶原時(shí)間;FIB:纖維蛋白原。

組別預(yù)后良好組例數(shù)400預(yù)后不良組78時(shí)間入院即刻入院后48 h入院即刻入院后48 h PT（s）15.58±1.56 16.34±1.32a 15.53±1.52 17.86±1.12ab APTT（s）30.47±3.63 31.13±3.75a 30.55±3.75 34.64±3.63ab FIB（g/L）3.63±0.52 2.85±0.37a 3.68±0.51 2.89±0.32a

2.2 影響急診創(chuàng)傷患者預(yù)后不良的單因素分析結(jié)果 單因素分析結(jié)果：兩組患者受傷部位、受傷至就診時(shí)間、GCS 評(píng)分、ISS 評(píng)分、機(jī)械通氣情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與急診創(chuàng)傷患者預(yù)后不良有關(guān)；而受傷原因、搶救措施與預(yù)后不良無(wú)明顯相關(guān)性（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 影響急診創(chuàng)傷患者預(yù)后不良的單因素分析結(jié)果[例(%)]

2.3 影響急診創(chuàng)傷患者預(yù)后不良的多因素分析結(jié)果 以預(yù)后不良為因變量，將受傷部位、GCS評(píng)分、ISS評(píng)分、機(jī)械通氣、PT、APTT作為自變量，并對(duì)相關(guān)自變量因素賦值：受傷部位（“顱腦”=1，“心肺、頸髓、其他”=0），受傷至就診時(shí)間（“≥1 h”=1，“＜1 h”=0），GCS評(píng)分（“＞8分”=0，“≤8分”=1），ISS評(píng)分（“＞16分”=1，“≤16分”=0），機(jī)械通氣（“是”=1，“否”=0）。PT（“異常延長(zhǎng)”=1，“正常延長(zhǎng)”=0）、APTT（“異常延長(zhǎng)”=1，“正常延長(zhǎng)”=0），經(jīng)多元Logistic回歸分析顯示：受傷部位為顱腦、GCS評(píng)分≤8分、ISS評(píng)分＞16分、機(jī)械通氣、PT、APTT為影響急診創(chuàng)傷患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 影響急診創(chuàng)傷患者預(yù)后不良的多因素分析結(jié)果

3 討論

意外事件導(dǎo)致的創(chuàng)傷是人類死亡的主要原因之一[5]，經(jīng)過(guò)急診搶救可降低這類人群的死亡率，但有部分患者仍預(yù)后不良，通過(guò)對(duì)其預(yù)后不良因素進(jìn)行分析，預(yù)先給予針對(duì)性的預(yù)防措施，可降低患者的死亡率，對(duì)臨床有著十分重要的意義。

本研究結(jié)果顯示，入院后48 h，預(yù)后不良組患者的PT、APTT比預(yù)后良好組明顯延長(zhǎng)，說(shuō)明預(yù)后不良患者凝血功能異常，其凝血因子活性降低，其凝血酶反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)，血小板不能很好地進(jìn)行黏附和聚集，嚴(yán)重影響其預(yù)后。通過(guò)對(duì)急診創(chuàng)傷科預(yù)后不良患者的臨床資料分析結(jié)果顯示，急診創(chuàng)傷患者預(yù)后不良與受傷部位、受傷至就診時(shí)間、GCS 評(píng)分、ISS 評(píng)分、機(jī)械通氣等因素有關(guān)。進(jìn)一步通過(guò)多元Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)，受傷部位為顱腦、GCS評(píng)分≤8分、ISS評(píng)分＞16分、機(jī)械通氣為影響急診創(chuàng)傷患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，受傷至就診時(shí)間為影響急診創(chuàng)傷患者預(yù)后保護(hù)因素，同趙磊等[6]相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致。另有報(bào)道指出，年齡超過(guò)60 歲與急診創(chuàng)傷患者預(yù)后不良有關(guān)，為其獨(dú)立影響因素[7]，這與本研究結(jié)果存在一定差異，其原因可能與不同地域、研究病患的嚴(yán)重程度及數(shù)量等有關(guān)。顱腦損傷極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，造成患者較高的致殘率和致死率，相關(guān)報(bào)道顯示，多數(shù)急診顱腦創(chuàng)傷患者GCS 評(píng)分普遍偏低，GCS評(píng)分偏低患者的死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他部位創(chuàng)傷患者[8]。ISS評(píng)分與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度密切相關(guān)，ISS評(píng)分＞16分的創(chuàng)傷患者，傷后生理功能紊亂程度加重，導(dǎo)致其臨床并發(fā)癥高發(fā)，是造成患者臨床死亡的重要原因。機(jī)械通氣雖然是改善急診腦出血、呼吸衰竭等患者肺通氣功能的有效手段，通過(guò)機(jī)械通氣可在一定程度上緩解患者的腦損傷，但同時(shí)機(jī)械通氣也會(huì)對(duì)肺組織造成損傷，加重患者病情。侯紅云等[9]報(bào)道證實(shí)機(jī)械通氣也為急診創(chuàng)傷科預(yù)后不良患者的危險(xiǎn)因素之一，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，受傷部位為顱腦、GCS評(píng)分≤8分、ISS評(píng)分＞16分、機(jī)械通氣、PT、APTT是急診創(chuàng)傷患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，在患者臨床搶救過(guò)程中采取針對(duì)性的搶救措施，對(duì)于提高患者預(yù)后具有積極的作用。