羅滿華，孔剛，鄧能揮，黎飛

(江門市中心醫(yī)院胃腸外科，廣東江門 529020)

直腸癌是常見的胃腸道惡性腫瘤，其發(fā)病率居惡性腫瘤第三位，且近年來其發(fā)病率仍在逐步升高[1-2]。目前臨床上對直腸癌的治療手段主要是結(jié)腸癌根治術(shù)治療，其中腹腔鏡手術(shù)較于傳統(tǒng)切除手術(shù)其安全性相當，而術(shù)后恢復更優(yōu)，臨床使用已較為廣泛[3]。而傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)需通過小切口取標本，仍存在一定腹壁損傷，術(shù)后也常因傷口疼痛而影響患者快速康復進程。因此為追求進一步的微創(chuàng)，經(jīng)自然腔道取出標本手術(shù)（NOSES）應運而生。同時有研究表明，傳統(tǒng)的圍手術(shù)期康復措施過于強調(diào)術(shù)前術(shù)后禁食時間，且對術(shù)后鎮(zhèn)痛，離床活動等要求較低，經(jīng)過長期的觀察對降低并發(fā)癥發(fā)生率的效果并不明顯，甚至影響患者康復[4]。快速康復外科（ERAS）是一項以循證醫(yī)學為基礎的康復理念，其優(yōu)化圍手術(shù)期各項措施，減少患者身心創(chuàng)傷、減少并發(fā)癥以達到快速康復的目的。為探討NOSES 手術(shù)及ERAS 措施的安全性及臨床效果，本研究對3種不同的治療方案對直腸癌患者應用情況進行研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析選取2017年2月至2021年2 月江門市中心醫(yī)院胃腸外科收治的181 例行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)不同取標本方式及圍手術(shù)期康復措施，將其分為傳統(tǒng)康復組（61例）、ERAS 組（62 例）和NOSES-ERAS 組（58例）。傳統(tǒng)康復組患者予以腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合常規(guī)圍手術(shù)期措施干預；ERAS 組患者予以腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合ERAS 措施干預；NOSES-ERAS 組患者予以NOSES手術(shù)聯(lián)合ERAS 措施干預。傳統(tǒng)康復組（61 例）：男性32 例，女性29 例，年齡（55.63±6.38）歲；TNM分期：Ⅰ期32例，Ⅱ期21例，Ⅲ期8例；合并高血壓31例，糖尿病30例。ERAS組（62例）：男性32 例，女性30 例，年齡（56.12±6.47）歲；TNM分期：Ⅰ期35 例，Ⅱ期23 例，Ⅲ期4 例；合并高血壓35 例，糖尿病27 例。NOSES-ERAS 組（58 例）：男性29 例，女性29 例，年齡（55.77±6.73）歲；TNM分期：Ⅰ期33例，Ⅱ期19例，Ⅲ期6例，合并高血壓33 例，糖尿病25 例。3 組患者性別、年齡、TNM分期、合并基礎性疾病等一般資料相比，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。納入標準：①均符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2020年版)》[5]診斷標準并確診；②分期＜IV期腫瘤；③原發(fā)性直腸癌，未見遠處轉(zhuǎn)移，無胃腸道手術(shù)史；④術(shù)前無腸穿孔、梗阻等；⑤符合手術(shù)適應證。排除標準：①嚴重營養(yǎng)不良患者；②中轉(zhuǎn)開腹患者；③術(shù)中存在聯(lián)合其他器官切除患者；④術(shù)后需要重癥監(jiān)護患者?；颊呔炇鹬橥鈺?，本研究已獲江門市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 ①手術(shù)方法：所有患者均采用腹腔鏡根治術(shù)。采用氣管插管下吸入和靜脈復合式的方法進行全麻，構(gòu)建氣腹，壓力保持在12 mmHg左右，放置相關(guān)器械。采用傳統(tǒng)根治術(shù)方式按膜解剖理念游離層面，將相應腸段進行分離，根部結(jié)扎腸系膜下動脈，徹底清掃253組淋巴結(jié)，裁減腸系膜并將相應引流區(qū)域淋巴結(jié)清掃干凈，腫瘤遠近端兩側(cè)切除足夠范圍后吻合。最后放置引流管，關(guān)閉切口。NOSES-ERAS 組采用經(jīng)自然腔道取出標本手術(shù)：血管斷離腸管游離、淋巴結(jié)清掃、腫瘤上下切緣等均與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)方法一致，標本取出方式不同。標本均在保護套的保護下經(jīng)由肛門或者陰道拖出，通過肛門置入吻合器行雙吻合，完成腸道重建。所有手術(shù)均由同一專業(yè)腹腔鏡手術(shù)團隊完成。②圍手術(shù)期處理措施：傳統(tǒng)康復組采用常規(guī)圍手術(shù)期處理方法干預。術(shù)前傳統(tǒng)機械性腸道準備：術(shù)前24 h 禁食，12 h 禁飲，靜脈滴注葡萄糖；術(shù)前病房常規(guī)留置尿管；術(shù)中及術(shù)后采用阿片類藥物鎮(zhèn)痛。禁食5 d，術(shù)后第6 天開始少量飲水，到正常飲食需逐步過渡；術(shù)后常規(guī)留置腹腔引流管及肛管。引流管一直留置至出院時拔除。肛管留置5～7 d，進食半流質(zhì)飲食后再拔除肛管；患者根據(jù)自我意愿與自身情況適當下床活動。

NOSES-ERAS組及ERAS組采用快速康復外科理念干預。術(shù)前：①對患者進行相關(guān)知識宣教，取得患者的理解和配合；②鼓勵患者適當運動，增強心肺功能等功能；③術(shù)前6 h禁食，2 h口服葡萄糖水400 mL；④不進行機械性灌腸和留置胃管。術(shù)中：①加強術(shù)中保溫：術(shù)中對患者的鼻咽溫度進行實時檢測，控制室溫在22～24 ℃，輸注液體、腹腔沖洗液等采用加溫裝置進行加溫，采用加溫毯、暖風機等是患者溫感保持適宜；②控制輸液速度以及輸液液體量；③中高位直腸癌手術(shù)早期（3～5 d）拔除腹腔引流管，術(shù)后引流量滲出較多時，視情況留置引流管。不常規(guī)留置肛管。術(shù)后：①早期進食，術(shù)后1 d 可開始進食流質(zhì)食物，根據(jù)患者實際情況逐步過渡至半流質(zhì)食物到正常飲食；②鼓勵患者麻醉清醒后在床上適當活動，第1天開始患者可根據(jù)情況適當下床活動；③術(shù)后1 d 后可拔出導尿管；④術(shù)后嚴格控制補液，進食恢復后停止補液；⑤避免使用阿片類藥物，對患者實施疼痛監(jiān)測，鎮(zhèn)痛持續(xù)至術(shù)后48 h。

1.3 觀察指標 記錄3 組患者術(shù)后首次排氣時間、首次排便時間以及住院時間和住院費用；記錄患者術(shù)后并發(fā)癥（腹腔感染、肺部感染、下肢深靜脈血栓、尿潴留、吻合口瘺等），并進行比較。并發(fā)癥發(fā)生率=（所發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)之和）/總例數(shù)×100%。

術(shù)后3 d 采用視覺模擬評分法(VAS)、Zung 氏焦慮自評量表（SAS）評分、抑郁自評量表（SDS）評分以及Barthal 指數(shù)對患者疼疼痛程度、心理情況以及運動能力和日常生活能能力進行評估。具體如下：①VAS評分：0～2分為疼痛輕微可忽略，3～5分為輕度疼痛但可忍受不影響活動，6～8分為中度疼痛并影響活動，＞8分則為疼痛不可忍受、無法活動需進行緊急處理。②SAS評分、SDS評分：各20題計算總分，主要根據(jù)癥狀出現(xiàn)頻率計分，沒有或者很少則為1分，小部分時間則為2分，相當多的時間則為3分，絕大部分時間則為4分。分數(shù)越高，則癥狀越嚴重。③Barthal指數(shù)：總分100分分數(shù)越高，則生活自理能力越高。

1.4 統(tǒng)計學分析 本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用χ2分析，兩兩比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)后康復情況及住院費用比較 術(shù)后的首次排氣時間、首次排便時間、住院時間，ERAS 組與NOSES-ERAS 組均少于傳統(tǒng)康復組，NOSESERAS 組少于ERAS 組（P＜0.05）；3 組患者的住院費用比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組患者術(shù)后康復情況及住院費用比較（±s）

表1 3組患者術(shù)后康復情況及住院費用比較（±s）

注：a和傳統(tǒng)康復組比較：首次排氣時間：t（ERAS 組）=23.515、t（NOSES-ERAS 組）=41.296，均P=0.000；首次排便時間：t（ERAS 組）=14.516、t（NOSES-ERAS 組）=24.523，均P=0.000；住院時間：t（ERAS 組）=11.395、t（NOSES-ERAS 組）=17.108，均P=0.000；b和ERAS組比較：首次排氣時間t=17.982，P=0.000；首次排便時間：t=11.016，P=0.000；住院時間：t=6.324，P=0.000。

組別傳統(tǒng)康復組ERAS組NOSES-ERAS組F值P值例數(shù)61 62 58首次排氣時間（h）48.59±3.31 34.66±3.26a 24.14±3.14ab 854.835 0.000首次排便時間（h）57.11±6.42 41.70±5.31a 31.47±4.83ab 320.557 0.000住院時間（d）13.26±2.44 8.67±2.01a 6.43±1.86ab 161.334 0.000住院費用（萬元）5.24±0.91 4.97±1.11a 4.79±1.13ab 2.758 0.066

2.2 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率ERAS 組與NOSES-ERAS 組均低于傳統(tǒng)康復組（均P＜0.05），ERAS 組與NOSES-ERAS 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。腹腔感染、肺部感染患者經(jīng)抗生素治療1周后癥狀得以緩解，尿潴留患者留置尿管后癥狀消失，下肢深靜脈血栓患者采用抗凝治療后癥狀消失，吻合口瘺患者經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，腹腔出血患者進行生理鹽水補液后癥狀緩解，見表2。

表2 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 3組患者術(shù)后3 d VAS、SAS、SDS評分和Barthal指數(shù)比較 術(shù)后3 d NOSES-ERAS組、ERAS組患者的VAS 評分和Barthal 指數(shù)均低于傳統(tǒng)康復組，且NOSES-ERAS 組低于ERAS 組（P＜0.05）；術(shù)后3 d NOSES-ERAS組患者的SAS、SDS評分均低于傳統(tǒng)康復組和ERAS 組（均P＜0.05），傳統(tǒng)康復組與ERAS組的SAS、SDS 評分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 術(shù)后3 d3組VAS、SAS、SDS評分和Barthal指數(shù)比較（±s，分）

表3 術(shù)后3 d3組VAS、SAS、SDS評分和Barthal指數(shù)比較（±s，分）

注：a和傳統(tǒng)康復組比較，VAS 評分：t（ERAS 組）=6.591、t（NOSES-ERAS 組）=18.399，均P=0.000；SAS 評分：t（ERAS 組）=0.951、P=0.343，t（NOSES-ERAS 組）=14.958、P=0.000；SDS 評分：t（ERAS 組）=0.756、P=0.451，t（NOSES-ERAS 組）=5.245、P=0.000；Barthal 指數(shù)：t（ERAS 組）=4.871，t（NOSES-ERAS組）=8.034、P=0.000。

組別傳統(tǒng)康復組ERAS組NOSES-ERAS組F值P值例數(shù)61 62 58 VAS 4.52±0.83 3.64±0.64a 2.17±0.52a 181.816 0.000 SAS 59.87±7.14 58.73±6.12a 42.41±5.43a 142.894 0.000 SDS 53.51±7.46 52.49±7.51a 46.88±6.24a 14.897 0.000 Barthal 36.24±6.73 41.71±5.69a 42.86±6.31a 35.492 0.000

3 討論

快速康復（ERAS）理念歷經(jīng)20 余年的快速發(fā)展，已積累了大量的臨床經(jīng)驗和研究數(shù)據(jù)，在國內(nèi)外各大醫(yī)院已被普遍性推廣，其安全性正逐步得到驗證[6-7]。ERAS 理念倡導的快速康復相較傳統(tǒng)外科來說，更倚賴的是手術(shù)的微創(chuàng)化，不單指腹腔鏡技術(shù)的微創(chuàng)，更應強調(diào)的是最大程度降低手術(shù)的損傷及應激。這一點上，NOSES 手術(shù)與ERAS 理念可完美結(jié)合。國內(nèi)刁德昌團隊采用NOSES手術(shù)聯(lián)合快速康復措施，實現(xiàn)結(jié)直腸癌患者“步入步出”手術(shù)室的臨床報導，便是直接的印證[8]。

本研究中采用NOSES手術(shù)聯(lián)合ERAS理念治療的直腸癌患者，患者的首次排氣時間、排便時間、住院時間均優(yōu)于常規(guī)腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合傳統(tǒng)康復措施和常規(guī)腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合ERAS理念兩種方法治療的患者。與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)比較，NOSES 手術(shù)減少了腹部切口，在腫瘤安全切除基礎上，避免了腹部壁輔助切口的相關(guān)并發(fā)癥。NOSES-ERAS 組與ERAS 組相比，其吻合口瘺、腹腔感染等發(fā)生率并無差異，NOSES手術(shù)其安全性也得到進一步證實。同時采用ERAS理念，縮短了禁食時間，患者可早期離床活動，加快胃腸功能恢復。早期拔除引流管，且不留置肛管亦可減少對人體造成刺激，術(shù)后活動更加自如，進而有效緩解患者的不良情緒，增加其心理適應性[9]。直腸癌患者由于腫瘤的消耗，長期處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，因此術(shù)前不常規(guī)留置胃管、術(shù)后提前禁食和下床活動，有利于患者的營養(yǎng)狀況，從而提高患者恢復速度。在此同時，ERAS 于術(shù)后還對患者進行疼痛監(jiān)測，個性化鎮(zhèn)痛方案，有利于減輕患者疼痛程度，減緩不良情緒等。因此在NOSES 聯(lián)合ERAS 理念治療下，大大提高了直腸癌患者術(shù)后恢復速度，并降低肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中NOSESERAS 組術(shù)后患者心理情況與Barthal 指數(shù)均優(yōu)于傳統(tǒng)康復組和ERAS 組，ERAS 理念鼓勵患者早期下床活動且有專門的護理進行康復鍛煉指導，可是患者提前恢復自主活動從而加快患者恢復時間，同時配合NOSES 減少了輔助切口，降低患者腹部疼痛同時加快患者身體機能恢復，增強患者康復信心。然而研究表明，NOSES 手術(shù)聯(lián)合ERAS 理念，患者的術(shù)后心理狀況明顯優(yōu)于NOSES手聯(lián)合常規(guī)護理，而Barthal指數(shù)并無差異[10]。其中原因可能為患者對于手術(shù)耐受程度、護理方案、術(shù)后恢復情況以及情緒變化等均存在個體差異，因此仍需擴大樣本量，完善護理方案，進行更深入的研究，為臨床提供更加有效準確的研究數(shù)據(jù)。

綜上所述，經(jīng)過嚴格的術(shù)前評估，精細化的術(shù)中管理，個體化的術(shù)后康復措施，NOSES 手術(shù)聯(lián)合ERAS 理念應用于直腸癌，術(shù)后恢復更快，并發(fā)癥更少，安全可行并且對患者術(shù)后疼痛、心理狀況和生活自理能力方面的改善均具有明顯優(yōu)勢，是治療直腸癌的理想手段，值得臨床推廣。