鄭小雪，劉珍，陳藹屏

（1. 惠州市第一婦幼保健院婦產(chǎn)科；2. 惠州市第一婦幼保健院產(chǎn)科，廣東惠州 516000）

在臨床分娩管理中，合理的產(chǎn)程圖對于分娩具有重要的指導意義，近年來，隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展及醫(yī)療水平的不斷提高，傳統(tǒng)的Friedman產(chǎn)程管理已經(jīng)不能滿足當前孕婦的臨床需求，使其在臨床中使用適應性日益降低[1]。為滿足產(chǎn)婦更高的臨床需求，中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會于2014 年發(fā)表的“新產(chǎn)程標準及處理的專家共識”中倡導、推薦臨床使用新產(chǎn)程標準[2]。本研究探討了在低危產(chǎn)婦中實施無痛分娩+新產(chǎn)程管理模式，分析其對妊娠結(jié)局及母嬰預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2021年2月惠州市第一婦幼保健院收治的低危產(chǎn)婦80 例為研究組，另選取2015年1月至2017年12月收治的低危產(chǎn)婦80例為對照組。對照組：年齡20～34 歲，平均年齡（26.15±3.27）歲；孕周37～40 周，平均分娩孕周（39.26±1.01）周；初產(chǎn)婦49 例，經(jīng)產(chǎn)婦31 例。觀察組：年齡20～35 歲，平均年齡（26.52±3.33）歲；孕周37～41 周，平均分娩孕周（39.41±1.12）周；初產(chǎn)婦48 例，經(jīng)產(chǎn)婦32 例。兩組產(chǎn)婦資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①參照《孕產(chǎn)婦妊娠風險評估與管理工作規(guī)范》[3]中低危產(chǎn)婦的診斷標準；②年齡18～35 歲，單胎妊娠，分娩時足月；③妊娠未接觸過大量放射線、有毒物等影響胎兒結(jié)局者。排除標準：①早產(chǎn)、過期妊娠及多胎與畸胎妊娠者；②合并異常妊娠病史者；③產(chǎn)科及子宮手術(shù)史者。研究經(jīng)惠州市第一婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會審批通過，所有患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組產(chǎn)婦均給予無痛分娩方案。對照組在進行無痛分娩過程中，給予傳統(tǒng)Friedman產(chǎn)程標準管理，若潛伏期時間＞16 h，則視為潛伏期延長；若活躍期時間＞8 h，則判定為活躍期延長；若宮口擴張停滯，且停滯時間＞2 h，則判定為活躍期停滯；當初產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程時間＞3 h，或者經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間＞1 h，則判定為第二產(chǎn)程延長；滯產(chǎn)：產(chǎn)婦總體產(chǎn)程在24 h以上。研究組在無痛分娩中采用新產(chǎn)程時限管理：潛伏期延長（初產(chǎn)婦潛伏期＞20 h，或者經(jīng)產(chǎn)婦潛伏期＞14 h）不作為剖宮產(chǎn)的指征，破膜后，縮宮素靜脈滴注時間為12～18 h，則判定為引產(chǎn)失敗；排除懷疑胎兒窘迫及頭盆不對稱情況下，產(chǎn)婦的產(chǎn)程進展緩慢，也不作為剖宮產(chǎn)的指征；醫(yī)護人員對產(chǎn)婦密切觀察，并以宮口開至6 cm作為時間起點作為進入活躍期，當破膜后，對產(chǎn)婦的宮縮情況進行判斷：宮縮正常下，宮口擴張停滯時間＞4 h；宮縮欠佳下，宮口擴張停滯時間＞6 h，則視為活躍期停滯，此時可作為急診剖宮產(chǎn)的指征；當初產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程時間＞4 h，或者經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間＞3 h，則判定為第二產(chǎn)程延長。

1.3 觀察指標 比較兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間、分娩方式及會陰結(jié)局：I°指會陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，出血不多；II°裂傷指裂傷已達會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜，向陰道后壁兩側(cè)溝延伸并向上撕裂，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認，出血較多；Ⅲ°度裂傷指裂傷向會陰深部擴展，肛門外括約肌已斷裂，直腸黏膜尚完整；比較兩組產(chǎn)婦母嬰結(jié)局情況，包括產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留、新生兒窒息、宮內(nèi)窘迫及巨大兒發(fā)生等。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件，計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間比較 研究組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時間、總產(chǎn)程長于對照組（P＜0.05），兩組產(chǎn)婦第二、三產(chǎn)程時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間比較（±s）

組別對照組研究組t值P值例數(shù)80 80第一產(chǎn)程（h）8.76±1.88 10.13±1.95 4.524<0.05第二產(chǎn)程（min）64.53±27.64 62.41±25.15 0.508 0.611第三產(chǎn)程（min）6.53±1.63 6.47±1.58 0.236 0.813總產(chǎn)程（h）9.89±2.15 11.32±2.57 33817<0.05

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩方式及會陰結(jié)局比較 研究組自然分娩率高于對照組，剖宮產(chǎn)率低于對照組（P＜0.05），兩組會陰結(jié)局比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩方式及會陰結(jié)局比較（例）

2.3 兩組母嬰結(jié)局比較 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留、新生兒窒息、宮內(nèi)窘迫及巨大兒發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組母嬰結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

自然分娩作為分娩的一種方式，是每個女性一生中可能經(jīng)歷的過程[3]。在自然分娩的過程中，由于各種因素的影響，包括胎兒壓迫、子宮正常收縮等，會導致女性在分娩過程中，需要忍受巨大的疼痛，還會有產(chǎn)前焦慮、恐懼等不良情緒。隨著人類社會的進步，產(chǎn)婦分娩方式發(fā)生了顯著變化，剖宮產(chǎn)術(shù)具有肌肉松弛效果好、鎮(zhèn)痛確切及利于術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點，剖宮產(chǎn)率呈不斷持續(xù)上升趨勢[4]。尤其是初產(chǎn)婦通常會受不良情緒影響，導致第一產(chǎn)程時間比經(jīng)產(chǎn)婦較長，其難受的宮縮疼痛時間也隨之延長，受劇烈生理疼痛及焦慮、恐懼和緊張等不良情緒影響，會誘導其進一步分泌腎上腺皮質(zhì)激素、內(nèi)啡肽、兒茶酚胺及致痛物質(zhì)的產(chǎn)生，增加了其對疼痛的敏感性，最后形成緊張、疼痛、恐懼的惡性循環(huán)，因此部分產(chǎn)婦會選擇剖宮產(chǎn)，進而使母嬰不良結(jié)局的風險增大[5-6]。對產(chǎn)婦實行無痛分娩，通過局部麻醉后，可緩解疼痛，起到良好的鎮(zhèn)痛效果，并利于產(chǎn)婦產(chǎn)后身體功能的快速恢復[7]。分娩鎮(zhèn)痛，可對低危產(chǎn)婦有重要意義。

既往研究表明，在產(chǎn)科臨床中，傳統(tǒng)的Friedman產(chǎn)程管理標準起到了重要作用，對產(chǎn)婦的順利分娩及母嬰良好的結(jié)局有著不可忽視的作用，但受各種外界因素的影響，較多的產(chǎn)婦仍會選擇進行剖宮產(chǎn)[8]。黃易等[7]研究指出，采用新產(chǎn)程標準進行產(chǎn)婦產(chǎn)程管理，有助于提高自然分娩率，從而可進一步提高母嬰結(jié)局。

本研究結(jié)果提示，研究組第一產(chǎn)程時間、總產(chǎn)程（10.13±1.95、11.32±2.57）h長于對照組（8.76±1.88、9.89±2.15）h（P＜0.05），這是因為通過新產(chǎn)程管理可在分娩中發(fā)揮重要作用，給予孕婦充足的試產(chǎn)時間，可有效延長無痛分娩產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時及總產(chǎn)程時間。同張偉強等[9]相關(guān)報道結(jié)果一致。同諶雯麗等[10]相關(guān)報道結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，研究組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血（3.75%）、產(chǎn)后尿潴留（3.75%）、新生兒窒息（2.50%）、宮內(nèi)窘迫（1.25%）及巨大兒發(fā)生率（5.00%），與對照組差產(chǎn)后出血（6.25%）、產(chǎn)后尿潴留（5.00%）、新生兒窒息（3.75%）、宮內(nèi)窘迫（2.50%）及巨大兒發(fā)生率（7.50%）差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。這是因為無痛分娩聯(lián)合新產(chǎn)程管理可使分娩期間產(chǎn)婦承受疼痛程度降低，避免少數(shù)產(chǎn)婦可能有暈厥風險，降低難產(chǎn)的概率，對母嬰安全有利，可最大程度的為孕產(chǎn)婦的安全提供保障。

綜上所述，無痛分娩聯(lián)合新產(chǎn)程管理可延長第一產(chǎn)程及總產(chǎn)程時間，但通過新產(chǎn)程管理的實施可有效提高產(chǎn)婦自然分娩率，從而更利于良好的母嬰結(jié)局，本研究受樣本量限制，結(jié)果難免有偏倚，后續(xù)需擴大樣本量深入研究。