黃定鵬，麥維利，朱鴻武

（中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東廣州 510030）

消化性潰瘍是臨床常見病、多發(fā)病，主要是指胃和十二指腸潰瘍。新近文獻(xiàn)報(bào)道，消化性潰瘍發(fā)病率在5%～10%[1]。日本胃腸病學(xué)會(huì)于2009年制定了消化性潰瘍循證臨床實(shí)踐指南，并先后于2015 和2020 年再次修訂。其中修訂的《消化性潰瘍循證臨床實(shí)踐指南（2020年）》[2]英文版于2021年2月正式發(fā)表。主要內(nèi)容包括：出血性胃和十二指腸潰瘍、幽門螺桿菌（Hp）的根除治療、Hp 的非根除治療、藥物誘發(fā)的潰瘍、非Hp-非NSAID 潰瘍、殘余胃潰瘍和外科手術(shù)治療，詳細(xì)地列出了這8個(gè)方面與消化性潰瘍的最新治療方案。

值得注意的是，該指南首次列舉了流行病學(xué)和殘胃潰瘍，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)新一代抑酸藥-鉀離子競(jìng)爭(zhēng)性酸阻斷劑（P-CAB）在消化性潰瘍治療的應(yīng)用。該指南對(duì)截至2018 年10 月發(fā)表的文獻(xiàn)證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格審查后，使用定量系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)分級(jí)（GRADE）制定的，推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)烈推薦和弱推薦兩級(jí);證據(jù)質(zhì)量等級(jí)為A（高）、B（中）、C（低）和D（非常低）；≥70%的參會(huì)者同意定義為達(dá)成共識(shí)。目前我國(guó)關(guān)于消化性潰瘍的相關(guān)指南最新為《消化性潰瘍?cè)\斷與治療規(guī)范（2016 年）》和《消化性潰瘍中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見（2017 年）》。而該指南結(jié)合近年來消化系潰瘍領(lǐng)域內(nèi)的最新進(jìn)展，對(duì)消化性潰瘍的治療選擇給出最新的推薦。為此本文對(duì)該指南進(jìn)行解讀，以期為我國(guó)同行能更好地理解和遵循指南提供幫助。

1 出血性胃潰瘍和十二指腸潰瘍的非內(nèi)鏡下止血治療

問題1.口服抗凝藥和（或）抗血小板藥的出血性胃潰瘍和十二指腸潰瘍患者應(yīng)如何治療？

回答：

?評(píng)估患者發(fā)生血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)，推薦繼續(xù)服用阿司匹林。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；同意率100%，證據(jù)等級(jí)：B）

?應(yīng)用內(nèi)鏡止血的患者必要時(shí)停用華法林，在確認(rèn)內(nèi)鏡止血后盡快地使用肝素或恢復(fù)使用華法林。(推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；同意率100%，證據(jù)等級(jí)：B)

?在確認(rèn)內(nèi)鏡止血后盡早（1～2 d內(nèi)）恢復(fù)使用新型口服抗凝藥（DOACs）。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；同意率100%，證據(jù)等級(jí)：D）

目前常用的口服抗血栓藥物包括兩大類：抗血小板藥和抗凝藥。相比于傳統(tǒng)抗凝藥（華法林），DOACs（達(dá)比加群、利伐沙班、艾多沙班等）具有起效快，使用方便，使用無需監(jiān)測(cè)常規(guī)凝血指標(biāo)。隨著人類壽命的延長(zhǎng)，心腦血管疾病發(fā)生率逐漸增高，抗血栓藥物應(yīng)用越來越廣泛。對(duì)于這類患者，發(fā)生消化性潰瘍出血時(shí)，是否持續(xù)、停止、恢復(fù)抗血栓藥物治療問題的關(guān)鍵是應(yīng)首先充分權(quán)衡抗血栓藥物致“出血”風(fēng)險(xiǎn)和停藥后心腦血管“血栓”的風(fēng)險(xiǎn)，其次是否可以橋接其他抗血栓藥物和內(nèi)鏡術(shù)后如何恢復(fù)抗栓治療。值得注意的是，對(duì)血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)高的患者（如患者為心臟機(jī)械瓣膜置換、慢性房顫，需行長(zhǎng)期規(guī)律抗凝）發(fā)生出血性消化性潰瘍時(shí)，停用口服抗血栓藥物增加了心血管不良事件發(fā)生率甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)[3]。

問題2.內(nèi)鏡治療下難治性消化性潰瘍出血患者應(yīng)用介入放射學(xué)（IVR）有效嗎？

回答：

?對(duì)于內(nèi)鏡治療下難治性消化性潰瘍出血患者，鑒于IVR 的安全性和有效性，建議行IVR 治療。（推薦強(qiáng)度：弱；同意率100%，證據(jù)等級(jí)：C）

研究表明，與外科手術(shù)相比，IVR治療消化性潰瘍出血表現(xiàn)出較高的再出血率，但在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、額外干預(yù)治療等方面并無明顯的差異[4]。建議在能實(shí)行IVR 治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，IVR 可能是治療消化性潰瘍出血的可行選擇之一。

問題3.消化性潰瘍出血內(nèi)鏡治療后，是否需要接受抑酸藥物治療?

回答：

?出血性消化性潰瘍內(nèi)鏡治療后，強(qiáng)烈推薦接受質(zhì)子泵抑制劑（PPI），以改善治療結(jié)局。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；同意率100%，證據(jù)等級(jí)：A）

消化性潰瘍出血內(nèi)鏡下的Forrest 分級(jí)可分為三級(jí)（見表1），其中Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb 接受內(nèi)鏡下止血治療后，仍存在再出血高風(fēng)險(xiǎn)，稱為高危潰瘍。Meta 分析結(jié)果表明，內(nèi)鏡止血治療后的高危潰瘍患者應(yīng)用PPI（80 mg 靜脈注射+8 mg/h速度持續(xù)輸注72 h）方案[5]，可降低出血復(fù)發(fā)率、內(nèi)鏡再次治療率、外科手術(shù)率、死亡率。

表1 消化性潰瘍出血內(nèi)鏡下的Forrest分級(jí)

問題4.口服抗血栓藥物的患者如何使用藥物以預(yù)防出血性潰瘍？

回答：

?應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板（DAPT）的患者，強(qiáng)烈推薦聯(lián)合使用PPI 預(yù)防上消化道出血（UGIB）。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；100%同意；證據(jù)等級(jí)：A）

?應(yīng)用華法林的患者，在口服抗血小板藥物或NSAID 的情況下，建議使用PPI 預(yù)防UGIB。（推薦強(qiáng)度：弱；100%同意；證據(jù)等級(jí)：C）

上消化道出血是長(zhǎng)期DAPT（包括阿司匹林和氯吡格雷）過程中最常見的出血并發(fā)癥[6]。《2017 年歐洲冠心病雙聯(lián)抗血小板治療指南》[7]重點(diǎn)推薦PPI 與DAPT 聯(lián)合使用。PPI 可以減輕DAPT 患者的消化道損傷，降低上消化道出血的發(fā)生率。值得注意的是，一部分PPI 通過細(xì)胞色素CYP2C19 酶系競(jìng)爭(zhēng)性抑制氯吡格雷的抗血小板作用。因此，在聯(lián)合用藥中推薦選擇受CYP2C19 代謝較小的PPI，可以減少對(duì)氯吡格雷藥效的影響（如雷貝拉唑、泮托拉唑）。

2 Hp的根除治療

問題5.根除Hp的一線治療方案如何選擇？

回答：

?鑒于伏諾拉生（VPZ）+克拉霉素+阿莫西林三聯(lián)治療方案的根除率高于PPI+克拉霉素+阿莫西林，推薦根除Hp的一線治療方案中首選VPZ+克拉霉素+阿莫西林為。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；100%同意；證據(jù)等級(jí)：A）

?根除HP 的一線根除治療方案推薦的抗生素包括阿莫西林、克拉霉素或甲硝唑。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；100%同意；證據(jù)等級(jí)：A）

伏諾拉生（VPZ）是全新機(jī)制的抑酸藥物，因其具有更強(qiáng)效持久的抑酸作用，成為PPI 的潛在替代品[8]。目前，日本推薦VPZ 或PPI+阿莫西林+克拉霉素三聯(lián)治療方案為根除Hp 的一線治療方案。而針對(duì)我國(guó)克拉霉素、甲硝唑較高耐藥率的情況，傳統(tǒng)三聯(lián)療法根除率不斷降低（＜80%）[9]，該方案在我國(guó)大部分地區(qū)不再適合作為Hp 的一線根除治療方案。因此，經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案再次被研究者們重視。《我國(guó)第四次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》[10]中強(qiáng)烈推薦鉍劑四聯(lián)方案，即鉍劑＋PPI＋2種抗生素為根除Hp 的一線治療方案，優(yōu)選耐藥率較低抗生素，如阿莫西林、呋喃唑酮和四環(huán)素。第5 次共識(shí)報(bào)告[11]在包括鉍劑四聯(lián)方案之內(nèi)的5個(gè)方案的基礎(chǔ)上擴(kuò)展至7個(gè)四聯(lián)方案，推薦療程為14 d，在某些地區(qū)，如研究證實(shí)10 d 療程的根除率＞90%，則可選擇10 d 療程。在根除Hp 治療方案中，PPI 是必不可少的。大多數(shù)PPI 通過CYP2C19 酶系在肝臟代謝，因此選擇療效較高、作用較穩(wěn)定、受CYP2C19 酶系基因多態(tài)性干擾較小的PPI，有利于提高Hp 的根除率（如蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑和埃索美拉唑）。

問題6.什么是Hp的二線根除治療方案？

回答：

?建議使用PPI/VPZ、甲硝唑和阿莫西林的三聯(lián)治療方案。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；100%同意；證據(jù)等級(jí)：A）

在日本，氟喹諾酮類藥物如左氧氟沙星原發(fā)耐藥率較高，而甲硝唑耐藥率較低。因此在Hp 的一線根除治療方案失敗后，仍可選擇PPI/VPZ、阿莫西林和甲硝唑三聯(lián)療法作為二線方案。然而在我國(guó)甲硝唑的原發(fā)耐藥率為40%～70%[12]，因此一線根除治療失敗后，上述三聯(lián)方案無法適用。

問題7.什么是Hp的三線根除治療方案？

回答：

?建議使用PPI、西他沙星和甲硝唑三聯(lián)療法，或者是PPI、西他沙星和阿莫西林三聯(lián)療法。（推薦強(qiáng)度：弱；100%同意；證據(jù)等級(jí)：B）

研究表明這些Hp 的三線根除治療方案根除率還不夠高[13]，目前暫不推薦應(yīng)用，僅建議使用。

問題8.成功根除Hp 后，消化性潰瘍復(fù)發(fā)是否需要維持治療？

回答：

?若消化性潰瘍復(fù)發(fā)的原因不明，建議長(zhǎng)期應(yīng)用PPI 或H2受體阻斷劑（H2RAs）以維持治療。（推薦強(qiáng)度：弱；100%同意；證據(jù)等級(jí)：D）

消化性潰瘍患者成功根除Hp 后，若出現(xiàn)復(fù)發(fā)性潰瘍，關(guān)鍵是分析和明確復(fù)發(fā)潰瘍的原因。其原因包括Hp 感染、長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合NSAID、吸煙、飲酒、不良生活方式等，可根據(jù)復(fù)發(fā)的原因做出相應(yīng)的處理。然而，若消化性潰瘍復(fù)發(fā)的原因不明，建議長(zhǎng)期應(yīng)用PPI或H2RAs以維持治療[14]。

3 Hp的非根除治療（也稱初始治療）

問題9.如何選擇胃潰瘍的初始治療一線藥物？

回答：

?胃潰瘍的初始治療一線藥物，強(qiáng)烈推薦采用PPI或（P-CAB）。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；100%同意；證據(jù)等級(jí)：A）

?如果不能獲得處方PPI 和P-CAB，推薦H2RAs。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；100%同意；證據(jù)等級(jí)：B）

消化性潰瘍的發(fā)生是胃十二指腸黏膜防御修復(fù)功能和侵襲損傷因素之間失平衡的結(jié)果。胃潰瘍主要以防御修復(fù)功能減弱，而十二指腸潰瘍以侵襲損傷因素增強(qiáng)所致。兩種類型的潰瘍的形成最終均是胃酸或胃蛋白酶發(fā)生自消化。胃酸制約胃蛋白酶的活性，因此消化性潰瘍治療的重要措施是如何強(qiáng)效抑制胃酸分泌。文獻(xiàn)報(bào)道，PPI或P-CAB抑制胃酸分泌的效果明顯優(yōu)于H2RAs，其次潰瘍愈合的愈合率亦高于H2RAs[15-16]。因此在不能獲得處方PPI 和P-CAB 處方情況下，次要選擇包括H2RAs。

問題10.如何選擇十二指腸潰瘍的初始治療一線藥物？

回答：

?十二指腸潰瘍的初始治療一線藥物，強(qiáng)烈推薦采用PPI或P-CAB。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；100%同意；證據(jù)等級(jí)：A）

?如果不能獲得處方PPI 和P-CAB，推薦H2RAs。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；100%同意；證據(jù)等級(jí)：B）

在十二指腸潰瘍發(fā)病機(jī)制中，“無酸，無潰瘍”的觀點(diǎn)得到普遍認(rèn)同。抑制胃酸分泌時(shí)間和強(qiáng)度越高，潰瘍愈合率明顯增加。標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI和P-CAB均具有強(qiáng)效、強(qiáng)抑酸特點(diǎn)。值得注意的是，研究表明相對(duì)于PPI，P-CAB具有首劑全效和持久抑制胃酸分泌作用，特別是抑制夜間酸分泌效果明顯更佳[17]。

4 NSAID（非選擇性）誘發(fā)的消化性潰瘍

問題11.什么是NSAID誘發(fā)的消化性潰瘍的治療方案？

回答：

?推薦立即停止應(yīng)用NSAID，同時(shí)接受抗?jié)兯幬镏委?。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；100%同意；證據(jù)等級(jí)：A）

?若不能停用NSAID，推薦PPI 作為一線治療。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；100%同意；證據(jù)等級(jí)：A）

目前已發(fā)布的所有相關(guān)消化性潰瘍共識(shí)/指南均表明NSAID 誘發(fā)的潰瘍時(shí)，推薦停用NSAID，并應(yīng)用抗?jié)兯幬镏委煹牟呗?。更為關(guān)鍵的是，抗?jié)兯幬锸紫韧扑]PPI，因其能最大程度地抑制胃酸分泌、有效減輕NSAID 誘發(fā)的消化性潰瘍患者的胃腸道損傷、增加了潰瘍愈合率和有效預(yù)防潰瘍出血并發(fā)癥[18]。

問題12.若應(yīng)用NSAID 行初始治療的患者，發(fā)現(xiàn)Hp 感染為陽性，是否需要行Hp的根除治療？

回答：

?NSAID初始治療的患者，推薦Hp根除治療以預(yù)防潰瘍。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；100%同意；證據(jù)等級(jí)：A）

口服NSAID會(huì)增加Hp感染患者發(fā)生消化性潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，在NSAID初始治療前檢測(cè)Hp感染為陽性，行Hp 的根除治療可有效減少潰瘍的發(fā)生率[19]。因此NSAID 初始治療時(shí)應(yīng)完善Hp 感染檢測(cè)。若Hp感染檢測(cè)陽性，則應(yīng)立即行Hp的根除治療。

問題13.對(duì)于既往無潰瘍病史的患者，是否有必要預(yù)防治療NSAID誘發(fā)的潰瘍？

回答：

?在無潰瘍病史的患者中，推薦有必要應(yīng)用PPI預(yù)防NSAID 誘發(fā)的潰瘍。（推薦強(qiáng)度：弱；100%同意；證據(jù)等級(jí)：A）

2009 年美國(guó)胃腸病學(xué)院發(fā)布的《預(yù)防NSAID 誘發(fā)的潰瘍并發(fā)癥指南》[20]中，提出應(yīng)用NSAID 患者誘發(fā)的潰瘍并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)，并依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層做出相對(duì)應(yīng)的預(yù)防治療措施（表2）。而該日本指南中，并未對(duì)應(yīng)用NSAID 患者誘發(fā)的潰瘍進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，推薦在無潰瘍病史的患者有必要應(yīng)用PPI預(yù)防NSAID誘發(fā)的潰瘍。

表2 應(yīng)用NSAID誘發(fā)的潰瘍風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)和預(yù)防治療措施

問題14.既往有潰瘍或出血性潰瘍病史的患者行NSAID初始治療，應(yīng)該如何預(yù)防復(fù)發(fā)？

回答：

?對(duì)有潰瘍病史的患者，推薦應(yīng)用PPI或建議應(yīng)用P-CAB 預(yù)防NSAID 誘發(fā)的潰瘍。（推薦強(qiáng)度：弱；100%同意；證據(jù)等級(jí)：B）

?對(duì)有出血性潰瘍病史的患者，推薦應(yīng)用PPI聯(lián)合選擇COX-2 抑制劑聯(lián)合，可有效預(yù)防NSAID 誘發(fā)的潰瘍出血復(fù)發(fā)。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；100%同意；證據(jù)等級(jí)：B）。

NSAID 具有抑制COX 活性的作用，COX 有COX-1 和COX-2 兩種結(jié)構(gòu)酶，兩者作用不同。NSAID 致胃黏膜損傷主要源于對(duì)COX-1 的抑制，而抗炎鎮(zhèn)痛作用在于對(duì)COX-2的抑制。研究表明，應(yīng)用PPI或P-CAB，兩者可有效預(yù)防和減少潰瘍病史患者應(yīng)用NSAID 誘發(fā)的潰瘍復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[21-22]。值得注意的是，既往有出血性潰瘍病史是NSAID 誘發(fā)的潰瘍最主要的危險(xiǎn)因素，屬于高風(fēng)險(xiǎn)患者。因此這類患者在行NSAID 初始治療，推薦PPI 聯(lián)合選擇性環(huán)COX-2抑制劑（胃腸道損傷反應(yīng)較輕）預(yù)防。另外，對(duì)于NSAID誘發(fā)的潰瘍高?；颊?，若同時(shí)存在心血管疾病高危風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)注意使用選擇性COX-2抑制劑。因?yàn)檫x擇性COX-2 抑制劑會(huì)增加不良心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[23]，對(duì)兩者均屬高風(fēng)險(xiǎn)者的處理需個(gè)體化。

問題15.對(duì)于應(yīng)用大劑量NSAID，或應(yīng)用NSAID的患者如同時(shí)聯(lián)合抗血栓藥物/糖皮質(zhì)激素藥物/雙膦酸鹽藥物/為高齡/存在嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要應(yīng)用何種治療方案預(yù)防NSAID誘發(fā)的潰瘍？

回答：

?應(yīng)用NSAID 同時(shí)聯(lián)合抗血栓藥物/糖皮質(zhì)激素藥物治療的患者，推薦應(yīng)用COX-2 抑制劑以預(yù)防潰瘍。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；100%同意；證據(jù)等級(jí)：B）

?對(duì)于高齡或有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，推薦應(yīng)用PPI預(yù)防NSAID 誘發(fā)的潰瘍。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；100%同意；證據(jù)等級(jí)：A）

上述均屬于NSAID 誘發(fā)的潰瘍的危險(xiǎn)因素。對(duì)于接受NSAID 聯(lián)合抗血栓藥物/糖皮質(zhì)激治療的患者，鑒于使用抗血栓藥物/糖皮質(zhì)激存在胃腸道損傷風(fēng)險(xiǎn)，推薦應(yīng)用對(duì)胃腸道損傷反應(yīng)較輕的COX-2抑制劑以預(yù)防潰瘍。文獻(xiàn)報(bào)道，65 歲以上人群中使用NSAID 者高達(dá)96%，高齡和嚴(yán)重潰瘍并發(fā)癥是NSAID誘發(fā)的潰瘍最主要的危險(xiǎn)因素[24]。因此對(duì)于高齡或有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者行初始NASID 治療，推薦應(yīng)用PPI預(yù)防NSAID誘發(fā)的潰瘍。

問題16.選擇性COX-2抑制劑可以預(yù)防應(yīng)用NSAID誘發(fā)的潰瘍？

回答：

?選擇性COX-2 抑制劑可以有效預(yù)防NSAID 誘發(fā)的潰瘍。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；100%同意；證據(jù)等級(jí)：A）

NSAID 致胃黏膜損傷主要源于對(duì)COX-1 的抑制，而抗炎鎮(zhèn)痛作用在于對(duì)COX-2 的抑制。研究表明，選擇性COX-2 抑制劑可以減少NSAID 誘發(fā)的潰瘍以及相關(guān)潰瘍并發(fā)癥的發(fā)生率[25]。

問題17.對(duì)于應(yīng)用選擇性COX-2 抑制劑的患者，是否有必要應(yīng)用抗?jié)兯幬镒鳛轭A(yù)防性治療？

回答：

?既往存在消化性潰瘍病史患者，有必要應(yīng)用抗?jié)兯幬镒鳛轭A(yù)防。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；100%同意；證據(jù)等級(jí)：B）

?無消化性潰瘍病史的患者，不推薦應(yīng)用抗?jié)兯幬镒鳛轭A(yù)防。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；100%同意；證據(jù)等級(jí)：B）

選擇性COX-2抑制劑主要發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛功效，胃腸道損傷反應(yīng)較輕。既往有消化性潰瘍病史是服用NSAID 誘發(fā)潰瘍的一個(gè)危險(xiǎn)因素，推薦應(yīng)用抗?jié)兯幬镱A(yù)防。

5 低劑量阿司匹林（LDA）相關(guān)的潰瘍

問題18. 應(yīng)該如何治療LDA相關(guān)的消化性潰瘍？

回答：

?對(duì)于LDA 相關(guān)的潰瘍，強(qiáng)烈推薦聯(lián)合PPI 治療。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；100%同意；證據(jù)等級(jí)：A）

現(xiàn)臨床上廣泛應(yīng)用的LDA劑量為75～325 mg/d，主要用于心腦血管慢性疾病患者的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防[26]。長(zhǎng)期服用LDA患者增加了相關(guān)的胃腸道損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，包括消化性潰瘍、出血和穿孔等。與NSAID 誘發(fā)的潰瘍治療方案相同的是，若不能立即停用阿司匹林，推薦聯(lián)合PPI治療。

問題19.如何聯(lián)合治療可有效降低和預(yù)防LDA 相關(guān)的消化性潰瘍的發(fā)生率？

回答：

?推薦應(yīng)用PPI 或H2RAs 降低和預(yù)防LDA 相關(guān)的消化性潰瘍的發(fā)生率。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；100%同意；證據(jù)等級(jí)：A）

PPI 能有效地降低LDA 相關(guān)的消化性潰瘍發(fā)生率。PPI對(duì)LDA相關(guān)的消化性潰瘍和消化道出血的預(yù)防效果優(yōu)于H2RAs。

問題20.應(yīng)用何種聯(lián)合治療方案，可以有效降低及預(yù)防LDA相關(guān)的消化性潰瘍出血（PUB）的發(fā)生率？

回答：

?推薦應(yīng)用PPI 或VPZ 降低和預(yù)防LDA 相關(guān)的PUB的發(fā)生率。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；100%同意；證據(jù)等級(jí)：A）

PPI 或VPZ 可以有效降低及預(yù)防消化性潰瘍發(fā)生，亦能有效降低及預(yù)防PUB并發(fā)癥。

問題21.如何聯(lián)合治療可有效降低和預(yù)防LDA 相關(guān)的PUB的復(fù)發(fā)率？

回答：

?除了根除Hp感染外，還推薦應(yīng)用PPI治療。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；100%同意；證據(jù)等級(jí)：B）

?除了根除Hp 感染外，還推薦應(yīng)用H2RAs 治療。（推薦強(qiáng)度：弱；100%同意；證據(jù)等級(jí)：C）

Hp 感染可增加LDA 相關(guān)的消化性潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，根除治療Hp能降低該風(fēng)險(xiǎn)。因此目前LDA相關(guān)的消化性潰瘍指南均推薦在長(zhǎng)期服用LDA前，行Hp感染檢測(cè)及對(duì)Hp陽性患者進(jìn)行Hp根除治療。

問題22.既往有消化性潰瘍病史的患者，應(yīng)該如何預(yù)防LDA相關(guān)的潰瘍復(fù)發(fā)?

回答：

?推薦應(yīng)用PPI 或VPZ，以降低LDA 相關(guān)的潰瘍復(fù)發(fā)率。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；100%同意；證據(jù)等級(jí)：A）

?建議應(yīng)用H2RAs，以降低LDA 相關(guān)的潰瘍復(fù)發(fā)率。（推薦強(qiáng)度：弱；100%同意；證據(jù)等級(jí)：C）

Meta 分析顯示，對(duì)于既往有消化性潰瘍病史的長(zhǎng)期服LDA 患者，PPI 在預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)效果方面與VPZ相似[27]。值得注意的是，VPZ預(yù)防潰瘍出血的療效優(yōu)于PPI。

問題23.無消化性潰瘍病史的患者，是否有必要預(yù)防LDA相關(guān)的消化性潰瘍？

回答：

?無消化性潰瘍病史患者，推薦應(yīng)用PPI治療以降低LDA 相關(guān)的消化性潰瘍發(fā)生率。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；82%同意；證據(jù)等級(jí)：A）

對(duì)于高齡或既往有潰瘍病史的患者，長(zhǎng)期服用LDA致胃腸道損傷事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)大。因此即使無潰瘍病史，高齡患者長(zhǎng)期服用LDA 也應(yīng)預(yù)防LDA 相關(guān)的消化性潰瘍。

問題24.與非選擇性NSAID相比，選擇性COX-2抑制劑可以降低LDA相關(guān)的消化性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)嗎？

回答：

?與非選擇性NSAID 相比，選擇性COX-2 抑制劑可以降低LDA 相關(guān)的消化性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；100%同意；證據(jù)等級(jí)：A）

?對(duì)于同時(shí)服用LDA 和NSAID 的具有中低風(fēng)險(xiǎn)消化性潰瘍患者，推薦塞來昔布聯(lián)合PPI 預(yù)防胃損傷。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；100%同意；證據(jù)等級(jí)：A）

選擇性COX-2 抑制劑與LDA 的聯(lián)合使用增加了消化性潰瘍的發(fā)生率，然而與非選擇性NSAID 相比，選擇性COX-2 抑制劑聯(lián)合LDA 致消化性潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)更小。研究表明，同時(shí)服用LDA 和NSAID 的具有中低風(fēng)險(xiǎn)消化性潰瘍患者，塞來昔布聯(lián)合PPI 是降低上消化道潰瘍復(fù)發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)的首選治療方案[28]。

25.對(duì)于應(yīng)用NSAID 和阿司匹林患者誘發(fā)的消化性潰瘍復(fù)發(fā)時(shí)，是否有必要推薦應(yīng)用PPI預(yù)防?回答：

?對(duì)于應(yīng)用NSAID 和阿司匹林患者誘發(fā)的潰瘍復(fù)發(fā)時(shí)，強(qiáng)烈推薦PPI 聯(lián)合塞來昔布預(yù)防。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；100%同意；證據(jù)等級(jí)：A）

NSAID 聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林誘發(fā)的消化性潰瘍復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著高于2 種藥物單獨(dú)應(yīng)用，因此推薦應(yīng)用PPI，同時(shí)應(yīng)采用對(duì)胃腸道損傷較小的選擇性COX-2抑制劑塞來昔布。

6 非Hp-非NSAID潰瘍（亦稱特發(fā)性潰瘍）

問題26.如何治療非Hp-非NSAID潰瘍？

回答：

?可應(yīng)用PPI 作為非Hp-非NSAID 潰瘍的初始治療，應(yīng)用PPI 或H2RAs 預(yù)防非Hp-非NSAID 潰瘍的復(fù)發(fā)。（推薦強(qiáng)度：弱；100%同意；證據(jù)等級(jí)：C）

與Hp 相關(guān)消化性潰瘍相比，特發(fā)性潰瘍具有高復(fù)發(fā)率、高死亡率和缺乏有效治療方案的特點(diǎn)。目前特發(fā)性潰瘍的病因不清，鑒于多數(shù)特發(fā)性潰瘍患者出現(xiàn)胃酸分泌過多和高胃泌素血癥，因此主要采用長(zhǎng)時(shí)程、高劑量抑酸治療。研究報(bào)道，PPI或H2RAs或能暫時(shí)緩解癥狀，但仍不能有效地控制特發(fā)性潰瘍的復(fù)發(fā)及改善預(yù)后[29]。對(duì)于治療效果差的特發(fā)性潰瘍還應(yīng)考慮Hp檢測(cè)是否假陰性，不詳?shù)腘SAID用藥史及其他少見原因。

7 殘胃潰瘍

問題27.如何治療殘胃潰瘍？

回答：

?推薦應(yīng)用用PPI 治療殘胃潰瘍。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；100%同意；證據(jù)等級(jí)：C）

殘胃潰瘍是消化性潰瘍外科手術(shù)治療后的并發(fā)癥之一。研究[30]報(bào)道PPI治療殘胃潰瘍的愈合率顯著優(yōu)于H2RAs。目前尚未有關(guān)于殘胃潰瘍根除Hp治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，所以無法得知?dú)埼笣兏鼿p 對(duì)其潰瘍愈合的治療效果。

8 外科手術(shù)治療

問題28.消化性潰瘍外科手術(shù)治療后是否推薦根除Hp？

回答：

?在行消化性潰瘍網(wǎng)膜修補(bǔ)術(shù)或網(wǎng)膜填充術(shù)后，如果Hp 感染檢測(cè)陽性，推薦根除Hp。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；100%同意；證據(jù)等級(jí)：A）

研究報(bào)道，十二指腸潰瘍穿孔大網(wǎng)膜修補(bǔ)術(shù)后，如果Hp 感染檢測(cè)陽性，早期根除Hp，有利于術(shù)后潰瘍愈合[31]。然而胃切除術(shù)后根除Hp，是否可以預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)，尚存在爭(zhēng)議。