肖艷蘭 肖 琳 楊 敏

南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖南衡陽 421001

心力衰竭發(fā)病率、死亡率高[1-2]，給患者和衛(wèi)生系統(tǒng)帶來了極大的負(fù)擔(dān)[3]。慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）指患者持續(xù)存在心力衰竭狀態(tài)，主要表現(xiàn)為運(yùn)動能力下降、活動受限等，是冠心病、高血壓等心血管疾病的主要死因[4]。在我國≥35 歲居民中，心衰患病率為1.3%，較2000年增加44%[5]，其中老年人的心衰發(fā)病率和患病率與年齡呈正相關(guān)。臨床通常采取去除誘發(fā)因素、調(diào)整生活方式及藥物治療，來改善CHF 患者的臨床癥狀，促進(jìn)血液循環(huán)，保護(hù)心臟功能。但老年CHF 患者因年齡增加、機(jī)體功能失調(diào)及免疫力下降等特殊性，治療效果差，發(fā)生惡化及再入院風(fēng)險高。近年來，指南[6-7]提出將心臟康復(fù)運(yùn)動用于CHF患者治療中[8-10]，能有效改善患者心臟功能。但目前國內(nèi)患者對于心臟康復(fù)的接受程度很低[11]，關(guān)于老年CHF患者運(yùn)動康復(fù)護(hù)理研究也較少[12]。因此，本研究旨在對照常規(guī)護(hù)理組與觀察組的護(hù)理總有效率、心功能指標(biāo)及運(yùn)動能力的變化，探究基于運(yùn)動的心臟康復(fù)護(hù)理對老年CHF 患者的應(yīng)用效果，為CHF 患者康復(fù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至7月南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院門診或住院的70 例老年CHF 患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組各35 例。對照組中，年齡60～76 歲，平均（65.27±4.37）歲，男19 例，女16例；病程2～9年，平均（4.8±2.3）年；基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?6例，高血壓13 例，風(fēng)心病4 例，擴(kuò)心病2 例；心功能分級：ⅡI 級9 例，Ⅲ級26 例。觀察組中，年齡60～80 歲，平均（66.78±4.43）歲；男14 例，女21 例；病程2～10年，平均（4.9±2.2）年；基礎(chǔ)疾病：冠心病17 例，高血壓13例，風(fēng)心病3 例，擴(kuò)心病2 例；心功能分級：Ⅱ級10例，Ⅲ級25 例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥60 歲；②患者符合CHF的臨床診斷[13]，美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級Ⅱ～Ⅲ級[8]，且接受規(guī)范化藥物治療；③患者同意，并簽署知情同意書；④臨床癥狀基本穩(wěn)定。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重心律失常者；②患有阿爾茨海默??；③伴有下肢骨折者；④有運(yùn)動康復(fù)禁忌證[14]；⑤6 個月內(nèi)有介入及手術(shù)治療計劃者。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。

1.2 方法

對照組按照指南[14]實施常規(guī)護(hù)理。含遵醫(yī)囑藥物治療如強(qiáng)心劑、利尿劑、血管緊張轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，注意休息，調(diào)節(jié)生活方式，戒煙酒、控制體重、減少鈉鹽攝入，少食辛辣、刺激性食物，清淡易消化飲食，并緩解其心理壓力。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加基于運(yùn)動的心臟康復(fù)護(hù)理。病情穩(wěn)定后進(jìn)行6 分鐘步行測試，得到初始運(yùn)動耐量，并制定運(yùn)動處方。方法：用6分鐘步行測試最大距離作為運(yùn)動能力指標(biāo)，制定運(yùn)動訓(xùn)練計劃。第1 周，以最大距離的60%～70%為患者的運(yùn)動量，步行訓(xùn)練心率不超過測試時最大心率，患者感覺比較輕松至有點用力的勞累程度（Borg 評分[15]11～14 分），指導(dǎo)患者開展?jié)u進(jìn)式步行訓(xùn)練，每天1 次，每次20～30 分鐘，運(yùn)動中關(guān)注患者血壓、心率及癥狀。若患者適應(yīng)該運(yùn)動量；于第2 周開始，根據(jù)患者個體情況，將運(yùn)動量增加至最大步行距離70%～85%，每周3～5 次，每次運(yùn)動30 分鐘以上。運(yùn)動前患者進(jìn)行5～10分鐘慢走、關(guān)節(jié)靈活操等熱身活動，運(yùn)動根據(jù)患者情況調(diào)整步速，患者感到不耐受則停止并休息并調(diào)整訓(xùn)練方案。步行訓(xùn)練后，再進(jìn)行5～10 min 柔韌性訓(xùn)練作為放松，減少運(yùn)動后肌肉酸痛，預(yù)防損傷。堅持運(yùn)動3 個月，每次訓(xùn)練時有專人陪同，隨身攜帶急救藥品，避免意外發(fā)生。評估護(hù)理3 個月前后患者心功能及運(yùn)動能力情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的護(hù)理總有效率、心功能指標(biāo)及運(yùn)動能力的變化，具體如下。

①護(hù)理總有效率：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[16]所定的療效標(biāo)準(zhǔn)，心力衰竭療效分為顯效、有效、無效，顯效：患者心功能有顯著改善，心功能分級降低，未產(chǎn)生運(yùn)動不適感及其他并發(fā)癥情況；有效：患者心功能指標(biāo)得到一定程度改善，心功能分級評定下降，存在輕度運(yùn)動不適感，未產(chǎn)生其他心力衰竭并發(fā)癥；無效：患者各心功能指標(biāo)未得到明顯變化，心功能分級評定未產(chǎn)生變化或升高，存在明顯運(yùn)動不適感，存在頻發(fā)早搏、房早、房顫等心律失常?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②兩組護(hù)理前后的心功能指標(biāo)：左室舒張期末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑及射血分?jǐn)?shù)，三者可反映患者心室重構(gòu)程度[17]，其中射血分?jǐn)?shù)是公認(rèn)的泵功能指標(biāo)[18]，反映左心整體收縮能力[19]。③兩組護(hù)理前后運(yùn)動能力：用6 min 步行測試（6MWT）步行距離（m）來表示，6MWT 經(jīng)過驗證運(yùn)動能力度量值之一[20]，也是臨床常用評估心功能臨床狀態(tài)指標(biāo)。測試距離＜150 m 判斷為重度心功能不全，距離150～425 m 為中度心功能不全，而426～550 m 則為輕度心功能不全。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理總有效率的比較

觀察組護(hù)理后的護(hù)理總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組護(hù)理總有效率的比較[n（%）]

2.2 兩組護(hù)理前后心功能指標(biāo)的比較

兩組護(hù)理前的心功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后觀察組的射血分?jǐn)?shù)高于護(hù)理前和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組護(hù)理后的左室收縮末徑和舒張末徑低于護(hù)理前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組護(hù)理前后心功能指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組護(hù)理前后心功能指標(biāo)的比較（±s）

組別左心室舒張末期內(nèi)徑（mm）護(hù)理前護(hù)理后t 值P 值左心室收縮末期內(nèi)徑（mm）護(hù)理前護(hù)理后t 值P 值左心室射血分?jǐn)?shù)（%）護(hù)理前護(hù)理后t 值P 值觀察組（n=35）對照組（n=35）t 值P 值63.18±7.64 62.86±7.43 0.178 0.860 42.07±5.68 49.84±6.41 5.367 0.000 13.118 7.850 0.001 0.013 45.57±3.56 46.21±3.67 0.741 0.462 32.45±2.25 39.56±3.17 10.821 0.000 18.431 8.113 0.001 0.001 44.65±4.23 44.89±5.16 0.213 0.832 57.89±5.55 48.96±5.13 6.990 0.000 11.225 3.309 0.001 0.452

2.3 兩組護(hù)理前后6 min 步行距離的比較

兩組護(hù)理前的運(yùn)動能力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組護(hù)理后的6 min 步行距離長于護(hù)理前，且觀察組護(hù)理后的6 min 步行距離長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組護(hù)理前后6 min 步行距離的比較（±s）

表3 兩組護(hù)理前后6 min 步行距離的比較（±s）

組別護(hù)理前護(hù)理后t 值P 值觀察組（n=35）對照組（n=35）t 值P 值247.46±28.64 243.64±27.95 0.565 0.574 427.86±47.83 359.67±34.56 6.837 0.001 19.144 15.444 0.001 0.001

3 討論

3.1 基于運(yùn)動心臟康復(fù)護(hù)理能提高患者護(hù)理總有效率

本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。傳統(tǒng)對CHF 患者護(hù)理，主要包括遵醫(yī)囑用藥[21]、指導(dǎo)患者日常進(jìn)行輕體力活動與休息等，這些措施在一定程度降低患者的心臟負(fù)擔(dān)，但不利于患者心臟功能快速恢復(fù)?；谶\(yùn)動心臟康復(fù)護(hù)理在前者基礎(chǔ)上增加運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練，護(hù)理人員通過評估患者的心肺功能后制定針對性運(yùn)動方案，并在整個護(hù)理做出調(diào)整，在保證患者安全前提下讓患者的各項功能循序漸進(jìn)恢復(fù)，達(dá)到有效緩解患者心衰癥狀的目的，恢復(fù)心臟功能同時盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理效率。

3.2 基于運(yùn)動心臟康復(fù)護(hù)理能改善老年CHF 患者心功能

康復(fù)醫(yī)學(xué)推薦通過制定運(yùn)動處方指導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)的方式，來改善患者血管內(nèi)皮功能，以增加心肌供血和提高心臟耐受度[20]，而穩(wěn)定患者心臟指標(biāo)水平。本研究中，觀察組在連續(xù)運(yùn)動鍛煉后，射血分?jǐn)?shù)高于對照組，左室收縮末徑和舒張末徑低于對照組（P＜0.05），反映了基于運(yùn)動心臟康復(fù)護(hù)理使老年CHF患者心室重構(gòu)得到抑制和改善，心臟功能得到有效鍛煉和增強(qiáng)。

3.3 基于運(yùn)動心臟康復(fù)護(hù)理能改善老年CHF 患者運(yùn)動能力

CHF 患者常有呼吸困難、體液潴留、乏力等肺循環(huán)和體循環(huán)淤血表現(xiàn)，同時運(yùn)動功能也下降。各項研究表明進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動康復(fù)能減少肌肉萎縮，促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)軀體功能，而提高患者的運(yùn)動耐力及肌力[22-23]。本研究兩組的6 min 步行試驗結(jié)果顯示，觀察組的步行距離長于對照組（P＜0.05），提示基于運(yùn)動心臟康復(fù)護(hù)理能有效改善老年CHF 患者運(yùn)動能力。

3.4 研究的局限與建議

本研究為單中心研究，病例數(shù)較少，研究時間較短未收集患者的長期數(shù)據(jù)，未能顯現(xiàn)出運(yùn)動康復(fù)的長期效果，此外更多運(yùn)動康復(fù)形式有待探索。建議下一步研究中，擴(kuò)大數(shù)據(jù)多樣本，并延長干預(yù)時間，增加運(yùn)動康復(fù)形式，以驗證該護(hù)理模式的應(yīng)用效果。

基于運(yùn)動心臟康復(fù)護(hù)理能有效改善老年CHF 患者心臟功能，提升身體機(jī)能、運(yùn)動能力，從而提高老年CHF 人群的生活質(zhì)量與生存質(zhì)量，臨床療效顯著，安全可行，值得臨床推廣。