沈銳潮 熊共鵬 侯墨龍 盧 浩

廈門市中醫(yī)院肝外科，福建廈門 361009

肝癌發(fā)病病因不明，目前認為可能和肝炎病毒感染、黃曲霉素以及其他化學致癌物質(zhì)有關(guān)，以腹痛、腹部腫塊以及黃疸等為主要臨床表現(xiàn)，該病一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即予以治療，否則對預(yù)期壽命影響較大[1-2]。肝動脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是目前治療該疾病的主要手段，但在TACE 治療過程中化療藥物的運用亦可殺死機體正常免疫細胞，使得患者免疫力進一步下降，并且TACE 對生長因子調(diào)控效果不明顯，可以促進腫瘤細胞的增殖，病情易反復(fù)，進而影響臨床療效，降低患者生存期限[3]。射頻消融（radiofrequent ablation，RFA）是在超聲引導(dǎo)下，通過射頻電能量使病灶局部產(chǎn)生高熱，最終達到凝固壞死和滅活病灶的目的，聯(lián)合TACE 對于該疾病的治療可能有效。基于此，本研究觀察TACE 聯(lián)合RFA 治療肝癌患者的效果及對血清T 淋巴細胞亞群及轉(zhuǎn)化生長因子β1水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月至2020年7月期間廈門市中醫(yī)院肝外科收治的61 例肝癌患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（30 例）與觀察組（31例）。對照組中，男19 例，女11 例；年齡37～55 歲，平均（45.79±8.34）歲；肝功能分級：A 級25 例，B 級5 例；病灶數(shù)目：≤3 個21 例，＞3 個9 例；乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性25 例，陰性5 例。觀察組中，男18例，女13 例；年齡37～56 歲，平均（46.01±8.79）歲；肝功能分級：A 級25 例，B 級6 例；病灶數(shù)目：≤3 個20 例，＞3個11 例；HBsAg 陽性26 例，陰性5 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①符合肝癌診斷標準[4]且經(jīng)病理診斷確診；②均為首次行TACE 和RFA 治療；③符合TACE 和RFA 治療適應(yīng)證。排除標準：①合并免疫系統(tǒng)疾病且近三個月內(nèi)免疫抑制劑服用史者；②病灶已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移；③伴有心腦腎等器官器質(zhì)性病變者。所有患者及其家屬均知情同意；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

兩組均由同一組醫(yī)生進行治療，返回病房后予以常規(guī)干預(yù)，密切監(jiān)測生命體征。

對照組予以TACE 治療。常規(guī)消毒后，選用股動脈進行穿刺，并且確定病灶具體位置。首先注入40～85 mg順鉑（齊魯制藥有限公司；國藥準字H37021362；規(guī)格：10 mg；生產(chǎn)批號：601191102）+35～55 mg 表阿霉素（奧地利依比威藥物；國藥準字H20070131；規(guī)格：10 mg/瓶；生產(chǎn)批號：AF6031），其次注入栓塞劑5～20 ml碘化油（Laboratorie Guerbet；國藥準字H20050307；規(guī)格：10 ml；生產(chǎn)批號：LU607A）+20 mg 吡柔比星（瀚暉制藥有限公司；國藥準字H20045983；規(guī)格：10 mg，生產(chǎn)批號：AF7866）混合物，最后用明膠海綿阻塞病灶近端的血管且術(shù)后予以常規(guī)抗炎保肝等治療。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以RFA 治療。于TACE治療后1 周在超聲引導(dǎo)下予以RFA（美國ANGO 公司；型號：RITA 1500X）治療，將RFA 針穿刺至病灶內(nèi)，待其到達具體病灶處，傘狀打開電極針并進行鎖定后，調(diào)節(jié)儀器相關(guān)指數(shù)，并將電極針溫度維持在100℃左右，繼而進行消融且持續(xù)時間應(yīng)大于10 min。

兩組患者均觀察至出院，并隨訪4 個月。

1.3 觀察指標和評價標準

比較兩組患者的臨床療效、免疫功能及生長因子水平。

①臨床療效[5]。完全緩解：腫瘤病灶完全消失，且消失時間大于4 個月，甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）恢復(fù)正常值；部分緩解：病灶減少30%以上，且消失時間大于4 個月，AFP 有明顯的下降；疾病穩(wěn)定：病灶減少小于30%，或者增大不超過5 mm；疾病進展：病灶增大超過20%且數(shù)值大于5 mm，并且出現(xiàn)新病灶?？傆行?（完全緩解+部分緩解）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②免疫功能。治療前后抽取空腹靜脈血5 ml，采用流式細胞儀檢測患者成熟T 淋巴細胞（CD3+）誘導(dǎo)性T 細胞/輔助性T 細胞（CD4+）、抑制性T 細胞/細胞毒性T 細胞（CD8+），并計算CD4+/CD8+。③生長因子水平。治療前后抽取空腹靜脈血5 ml，運用酶聯(lián)免疫法檢測轉(zhuǎn)化生長因子β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）水平、血管內(nèi)皮細胞生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果的比較

治療后觀察組總有效率（61.29%）高于對照組（36.67%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療效果的比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后免疫水平的比較

治療前兩組免疫水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后觀察組CD4+、CD4+/CD8+水平高于治療前，CD8+水平低于治療前，且治療后觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，CD8+低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后免疫水平的比較（%，±s）

表2 兩組患者治療前后免疫水平的比較（%，±s）

與本組治療前比較，aP＜0.05

組別CD3+治療前治療后CD4+治療前治療后CD8+治療前治療后CD4+/CD8+治療前治療后觀察組（n=31）對照組（n=30）t 值P 值51.07±5.43 51.78±5.58 0.625 0.533 60.18±7.28a 54.24±5.36 4.505＜0.001 35.29±3.27 35.65±3.56 0.513 0.609 38.07±3.25a 36.01±3.01 3.188 0.002 23.98±2.02 23.34±1.98 1.551 0.124 22.01±2.04a 23.01±1.78 2.532 0.013 1.22±0.16 1.24±0.15 0.625 0.533 1.48±0.25a 1.19±0.20 6.201＜0.001

2.3 兩組患者治療前后生長因子水平的比較

治療前兩組生長因子水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后兩組的TGF-β1、VEGF 水平低于治療前，且治療后觀察組TGF-β1、VEGF 低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者生長因子水平對比（±s）

表3 兩組患者生長因子水平對比（±s）

與本組治療前比較，aP＜0.05

組別TGF-β1（ng/ml）治療前治療后VEGF（pg/ml）治療前治療后觀察組（n=31）對照組（n=30）t 值P 值82.43±25.31 84.34±24.98 0.308 0.759 51.97±15.98a 76.84±22.61a 5.132＜0.001 411.92±75.21 409.86±76.34 0.110 0.912 211.36±42.35a 277.98±56.28a 5.408＜0.001

3 討論

TACE 是肝癌非手術(shù)患者首選的非手術(shù)局部治療方法，對延長患者預(yù)期生存時間有重大作用。雖然該方法可以糾正免疫功能低下，但是用化療藥物進行治療時，不管以何種途徑給藥，藥物均會隨著血液循環(huán)遍布全身，殺死包括免疫細胞在內(nèi)的其他人體正常細胞，而生長因子在腫瘤的生長、發(fā)展過程以及免疫功能調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用，同時化療藥物使用劑量過大會加重肝功能損害，對后期生存時間產(chǎn)生不良影響[6-7]。因此探尋一種更為有效的治療方法對患者意義重大。

RFA 是在超聲指導(dǎo)下將射頻針刺入病灶內(nèi)，再將射頻波導(dǎo)入體內(nèi)，帶電粒子隨著射頻波的移動進行往返運動，粒子移動過程中產(chǎn)生的熱量使得射頻針周圍的溫度升高，最終溫度可達到120℃，（腫瘤細胞溫度超過42℃時就會發(fā)生變性），當溫度逐步升高時腫瘤細胞就會完全熱凝固壞死，進而達到治療作用。肝癌RFA 還可以對射頻針周圍的肝癌實行精準消融很少損傷正常肝臟以及周圍組織[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），王京艷等[10]的研究結(jié)果顯示觀察組總有效率為78.33%，高于對照組的51.67%（P＜0.05），與本研究結(jié)果一致，提示TACE 聯(lián)合RFA可提高臨床療效。可能的原因是首先TACE 治療后可以降低病灶部位的血液供給，腫瘤細胞因缺少血供而發(fā)生缺氧性壞死，聯(lián)合RFA 可以降低血液流動過程中對熱能的損失，使消融的效果增強；其次經(jīng)TACE治療后，此時病灶處的各個血管均處于缺氧狀態(tài)，此狀態(tài)可增加RFA 對溫度的敏感性，提高治療效果；最后TACE 治療時所使用的碘化油可以擴大手術(shù)視野，在進行RFA 時術(shù)者視野更加清晰，進而促使消融針可以更加精準地到達病灶處，同時化療藥物對溫度有較高的敏感性，加強藥物效果，兩者聯(lián)合使用可以起協(xié)同作用[10-11]。

機體抗腫瘤的有效方式是細胞免疫，T 淋巴細胞在免疫反應(yīng)中起介導(dǎo)作用。CD8+可以抑制T 細胞的活化和細胞的免疫作用，若該細胞功能降低則會導(dǎo)致免疫系統(tǒng)疾?。籆D4+在變應(yīng)性炎癥疾病中可起核心作用，當CD4+上升時，機體的免疫應(yīng)答能力增強，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)疾病的發(fā)生。CD3+是成熟的T 細胞，參與T 細胞的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)[12]。本研究中觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，CD8+低于對照組（P＜0.05），提示TACE 聯(lián)合RFA 可改善患者免疫功能。可能的原因是兩者聯(lián)合治療一方面運用化療藥物殺死腫瘤細胞，另一方面運用RFA 加速病灶凝固，加速死亡速度，清除各類免疫抑制因子，進而改善機體的免疫應(yīng)答能力，同時RFA 所帶來的熱休克蛋白可以對TACE 殺死正常免疫細胞進行彌補。這與黃彥華等[13]在TACE 聯(lián)合RFA 對肝癌患者細胞免疫功能的影響的結(jié)果一致。

TGF-β1是一種細胞生長負調(diào)控因子，對腫瘤的生成以及轉(zhuǎn)移起重要作用，當腫瘤處于早期時，該物質(zhì)可促進腫瘤細胞凋亡，而當腫瘤處于中晚期時，該物質(zhì)對腫瘤細胞的生長有促進作用。VEGF 是具有特異性的肝素生長因子，可促進血管內(nèi)皮細胞生殖，導(dǎo)致腫瘤新生血管大量生成，該物質(zhì)的增加代表腫瘤細胞的增殖、轉(zhuǎn)移[14-15]。本研究中觀察組TGF-β1、VEGF低于對照組（P＜0.05），提示TACE 聯(lián)合RFA 可以調(diào)節(jié)患者生長因子水平?？赡艿脑蚴莾烧呗?lián)合可以增強改善患者免疫功能，調(diào)節(jié)各類生長因子，進而減弱其對巨噬細胞以及T 細胞的抑制，發(fā)揮吞噬作用以及免疫調(diào)節(jié)作用，形成一個良性循環(huán)。

綜上所述，TACE 聯(lián)合RFA 可通過改善患者免疫功能，調(diào)節(jié)生長因子水平，進而提高臨床療效。