沈銳潮 熊共鵬 侯墨龍 盧 浩

廈門市中醫(yī)院肝外科，福建廈門 361009

肝癌發(fā)病病因不明，目前認(rèn)為可能和肝炎病毒感染、黃曲霉素以及其他化學(xué)致癌物質(zhì)有關(guān)，以腹痛、腹部腫塊以及黃疸等為主要臨床表現(xiàn)，該病一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即予以治療，否則對預(yù)期壽命影響較大[1-2]。肝動脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是目前治療該疾病的主要手段，但在TACE 治療過程中化療藥物的運用亦可殺死機(jī)體正常免疫細(xì)胞，使得患者免疫力進(jìn)一步下降，并且TACE 對生長因子調(diào)控效果不明顯，可以促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖，病情易反復(fù)，進(jìn)而影響臨床療效，降低患者生存期限[3]。射頻消融（radiofrequent ablation，RFA）是在超聲引導(dǎo)下，通過射頻電能量使病灶局部產(chǎn)生高熱，最終達(dá)到凝固壞死和滅活病灶的目的，聯(lián)合TACE 對于該疾病的治療可能有效?；诖?，本研究觀察TACE 聯(lián)合RFA 治療肝癌患者的效果及對血清T 淋巴細(xì)胞亞群及轉(zhuǎn)化生長因子β1水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月至2020年7月期間廈門市中醫(yī)院肝外科收治的61 例肝癌患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（30 例）與觀察組（31例）。對照組中，男19 例，女11 例；年齡37～55 歲，平均（45.79±8.34）歲；肝功能分級：A 級25 例，B 級5 例；病灶數(shù)目：≤3 個21 例，＞3 個9 例；乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性25 例，陰性5 例。觀察組中，男18例，女13 例；年齡37～56 歲，平均（46.01±8.79）歲；肝功能分級：A 級25 例，B 級6 例；病灶數(shù)目：≤3 個20 例，＞3個11 例；HBsAg 陽性26 例，陰性5 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]且經(jīng)病理診斷確診；②均為首次行TACE 和RFA 治療；③符合TACE 和RFA 治療適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫系統(tǒng)疾病且近三個月內(nèi)免疫抑制劑服用史者；②病灶已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③伴有心腦腎等器官器質(zhì)性病變者。所有患者及其家屬均知情同意；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均由同一組醫(yī)生進(jìn)行治療，返回病房后予以常規(guī)干預(yù)，密切監(jiān)測生命體征。

對照組予以TACE 治療。常規(guī)消毒后，選用股動脈進(jìn)行穿刺，并且確定病灶具體位置。首先注入40～85 mg順鉑（齊魯制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H37021362；規(guī)格：10 mg；生產(chǎn)批號：601191102）+35～55 mg 表阿霉素（奧地利依比威藥物；國藥準(zhǔn)字H20070131；規(guī)格：10 mg/瓶；生產(chǎn)批號：AF6031），其次注入栓塞劑5～20 ml碘化油（Laboratorie Guerbet；國藥準(zhǔn)字H20050307；規(guī)格：10 ml；生產(chǎn)批號：LU607A）+20 mg 吡柔比星（瀚暉制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H20045983；規(guī)格：10 mg，生產(chǎn)批號：AF7866）混合物，最后用明膠海綿阻塞病灶近端的血管且術(shù)后予以常規(guī)抗炎保肝等治療。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以RFA 治療。于TACE治療后1 周在超聲引導(dǎo)下予以RFA（美國ANGO 公司；型號：RITA 1500X）治療，將RFA 針穿刺至病灶內(nèi)，待其到達(dá)具體病灶處，傘狀打開電極針并進(jìn)行鎖定后，調(diào)節(jié)儀器相關(guān)指數(shù)，并將電極針溫度維持在100℃左右，繼而進(jìn)行消融且持續(xù)時間應(yīng)大于10 min。

兩組患者均觀察至出院，并隨訪4 個月。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的臨床療效、免疫功能及生長因子水平。

①臨床療效[5]。完全緩解：腫瘤病灶完全消失，且消失時間大于4 個月，甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）恢復(fù)正常值；部分緩解：病灶減少30%以上，且消失時間大于4 個月，AFP 有明顯的下降；疾病穩(wěn)定：病灶減少小于30%，或者增大不超過5 mm；疾病進(jìn)展：病灶增大超過20%且數(shù)值大于5 mm，并且出現(xiàn)新病灶。總有效率=（完全緩解+部分緩解）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②免疫功能。治療前后抽取空腹靜脈血5 ml，采用流式細(xì)胞儀檢測患者成熟T 淋巴細(xì)胞（CD3+）誘導(dǎo)性T 細(xì)胞/輔助性T 細(xì)胞（CD4+）、抑制性T 細(xì)胞/細(xì)胞毒性T 細(xì)胞（CD8+），并計算CD4+/CD8+。③生長因子水平。治療前后抽取空腹靜脈血5 ml，運用酶聯(lián)免疫法檢測轉(zhuǎn)化生長因子β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）水平、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果的比較

治療后觀察組總有效率（61.29%）高于對照組（36.67%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療效果的比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后免疫水平的比較

治療前兩組免疫水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后觀察組CD4+、CD4+/CD8+水平高于治療前，CD8+水平低于治療前，且治療后觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，CD8+低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后免疫水平的比較（%，±s）

表2 兩組患者治療前后免疫水平的比較（%，±s）

與本組治療前比較，aP＜0.05

組別CD3+治療前治療后CD4+治療前治療后CD8+治療前治療后CD4+/CD8+治療前治療后觀察組（n=31）對照組（n=30）t 值P 值51.07±5.43 51.78±5.58 0.625 0.533 60.18±7.28a 54.24±5.36 4.505＜0.001 35.29±3.27 35.65±3.56 0.513 0.609 38.07±3.25a 36.01±3.01 3.188 0.002 23.98±2.02 23.34±1.98 1.551 0.124 22.01±2.04a 23.01±1.78 2.532 0.013 1.22±0.16 1.24±0.15 0.625 0.533 1.48±0.25a 1.19±0.20 6.201＜0.001

2.3 兩組患者治療前后生長因子水平的比較

治療前兩組生長因子水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組的TGF-β1、VEGF 水平低于治療前，且治療后觀察組TGF-β1、VEGF 低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者生長因子水平對比（±s）

表3 兩組患者生長因子水平對比（±s）

與本組治療前比較，aP＜0.05

組別TGF-β1（ng/ml）治療前治療后VEGF（pg/ml）治療前治療后觀察組（n=31）對照組（n=30）t 值P 值82.43±25.31 84.34±24.98 0.308 0.759 51.97±15.98a 76.84±22.61a 5.132＜0.001 411.92±75.21 409.86±76.34 0.110 0.912 211.36±42.35a 277.98±56.28a 5.408＜0.001

3 討論

TACE 是肝癌非手術(shù)患者首選的非手術(shù)局部治療方法，對延長患者預(yù)期生存時間有重大作用。雖然該方法可以糾正免疫功能低下，但是用化療藥物進(jìn)行治療時，不管以何種途徑給藥，藥物均會隨著血液循環(huán)遍布全身，殺死包括免疫細(xì)胞在內(nèi)的其他人體正常細(xì)胞，而生長因子在腫瘤的生長、發(fā)展過程以及免疫功能調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用，同時化療藥物使用劑量過大會加重肝功能損害，對后期生存時間產(chǎn)生不良影響[6-7]。因此探尋一種更為有效的治療方法對患者意義重大。

RFA 是在超聲指導(dǎo)下將射頻針刺入病灶內(nèi)，再將射頻波導(dǎo)入體內(nèi)，帶電粒子隨著射頻波的移動進(jìn)行往返運動，粒子移動過程中產(chǎn)生的熱量使得射頻針周圍的溫度升高，最終溫度可達(dá)到120℃，（腫瘤細(xì)胞溫度超過42℃時就會發(fā)生變性），當(dāng)溫度逐步升高時腫瘤細(xì)胞就會完全熱凝固壞死，進(jìn)而達(dá)到治療作用。肝癌RFA 還可以對射頻針周圍的肝癌實行精準(zhǔn)消融很少損傷正常肝臟以及周圍組織[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），王京艷等[10]的研究結(jié)果顯示觀察組總有效率為78.33%，高于對照組的51.67%（P＜0.05），與本研究結(jié)果一致，提示TACE 聯(lián)合RFA可提高臨床療效?？赡艿脑蚴鞘紫萒ACE 治療后可以降低病灶部位的血液供給，腫瘤細(xì)胞因缺少血供而發(fā)生缺氧性壞死，聯(lián)合RFA 可以降低血液流動過程中對熱能的損失，使消融的效果增強(qiáng)；其次經(jīng)TACE治療后，此時病灶處的各個血管均處于缺氧狀態(tài)，此狀態(tài)可增加RFA 對溫度的敏感性，提高治療效果；最后TACE 治療時所使用的碘化油可以擴(kuò)大手術(shù)視野，在進(jìn)行RFA 時術(shù)者視野更加清晰，進(jìn)而促使消融針可以更加精準(zhǔn)地到達(dá)病灶處，同時化療藥物對溫度有較高的敏感性，加強(qiáng)藥物效果，兩者聯(lián)合使用可以起協(xié)同作用[10-11]。

機(jī)體抗腫瘤的有效方式是細(xì)胞免疫，T 淋巴細(xì)胞在免疫反應(yīng)中起介導(dǎo)作用。CD8+可以抑制T 細(xì)胞的活化和細(xì)胞的免疫作用，若該細(xì)胞功能降低則會導(dǎo)致免疫系統(tǒng)疾??；CD4+在變應(yīng)性炎癥疾病中可起核心作用，當(dāng)CD4+上升時，機(jī)體的免疫應(yīng)答能力增強(qiáng)，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)疾病的發(fā)生。CD3+是成熟的T 細(xì)胞，參與T 細(xì)胞的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)[12]。本研究中觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，CD8+低于對照組（P＜0.05），提示TACE 聯(lián)合RFA 可改善患者免疫功能。可能的原因是兩者聯(lián)合治療一方面運用化療藥物殺死腫瘤細(xì)胞，另一方面運用RFA 加速病灶凝固，加速死亡速度，清除各類免疫抑制因子，進(jìn)而改善機(jī)體的免疫應(yīng)答能力，同時RFA 所帶來的熱休克蛋白可以對TACE 殺死正常免疫細(xì)胞進(jìn)行彌補(bǔ)。這與黃彥華等[13]在TACE 聯(lián)合RFA 對肝癌患者細(xì)胞免疫功能的影響的結(jié)果一致。

TGF-β1是一種細(xì)胞生長負(fù)調(diào)控因子，對腫瘤的生成以及轉(zhuǎn)移起重要作用，當(dāng)腫瘤處于早期時，該物質(zhì)可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡，而當(dāng)腫瘤處于中晚期時，該物質(zhì)對腫瘤細(xì)胞的生長有促進(jìn)作用。VEGF 是具有特異性的肝素生長因子，可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞生殖，導(dǎo)致腫瘤新生血管大量生成，該物質(zhì)的增加代表腫瘤細(xì)胞的增殖、轉(zhuǎn)移[14-15]。本研究中觀察組TGF-β1、VEGF低于對照組（P＜0.05），提示TACE 聯(lián)合RFA 可以調(diào)節(jié)患者生長因子水平?？赡艿脑蚴莾烧呗?lián)合可以增強(qiáng)改善患者免疫功能，調(diào)節(jié)各類生長因子，進(jìn)而減弱其對巨噬細(xì)胞以及T 細(xì)胞的抑制，發(fā)揮吞噬作用以及免疫調(diào)節(jié)作用，形成一個良性循環(huán)。

綜上所述，TACE 聯(lián)合RFA 可通過改善患者免疫功能，調(diào)節(jié)生長因子水平，進(jìn)而提高臨床療效。