王 軍，黃紫娟，常月穎

冠心病是臨床常見的心血管疾病之一，由于冠狀動脈粥樣硬化引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死所致[1]。心功能不全是由各種因素造成心肌收縮力下降，組織血液灌注不足，心排血量減少，導(dǎo)致肺循環(huán)或體循環(huán)血液淤滯產(chǎn)生的癥狀[2]。冠心病是心功能不全的主要誘因，冠心病心功能不全具有進(jìn)展性，屬于嚴(yán)重心血管疾病綜合征，病人預(yù)后差，因此，有效評估冠心病病人心功能不全具有重要的臨床意義[3]。超聲心動圖已用于冠心病心功能不全的評估，可重復(fù)操作，存在一定漏診率，心電圖為一種臨床常規(guī)的無創(chuàng)心電檢查方法，在心血管診療中有一定的作用[4]。立體心電圖是從常規(guī)心電圖基礎(chǔ)上發(fā)展而來，能全面觀察心電方位和大小的空間變化[5]。既往研究顯示，立體心電圖復(fù)極參數(shù)最大QRS環(huán)電壓/最大環(huán)電壓(R/T)比值和T環(huán)長/寬比值在冠心病心肌缺血診斷中的靈敏度及臨床價值較高[6]，但其在冠心病心功能不全中的應(yīng)用價值尚不明確。本研究分析立體心電圖參數(shù)T環(huán)長/寬比值、R/T比值評估冠心病病人心功能不全的臨床價值，以期為冠心病心功能不全的診斷提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月—2019年5月我院收治的197例冠心病病人，根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)將病人分為心功能正常組(LVEF≥50%)與心功能不全組(LVEF<50%)[7]。心功能正常組146例，男88例，女58例；年齡23～85(59.43±4.86)歲；體質(zhì)指數(shù)(22.70±3.42)kg/m2；合并高血壓102例，合并糖尿病60例，合并血脂異常66例；吸煙史58例；冠心病家族史72例。心功能不全組51例，男30例，女21例；年齡20～83(60.39±4.17)歲；體質(zhì)指數(shù)(22.63±3.87)kg/m2；合并高血壓36例，合并糖尿病19例，合并血脂異常23例；吸煙史20例；冠心病家族史25例。另選同期在我院體檢健康者50名為對照組，男29名，女21名；年齡(6.77±5.26)歲；體質(zhì)指數(shù)(22.46±3.13)kg/m2；吸煙史18例。3組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《高齡老年冠心病診治中國專家共識》[8]中冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；無凝血系統(tǒng)疾??；肝、腎、肺、腦功能正常；納入本研究前未接受過相關(guān)治療；無心臟外科手術(shù)史；對本研究知情且簽署同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并惡性腫瘤、感染性疾病、傳染性疾病、過敏性疾病、精神系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、先天性心臟病；病例資料不全；妊娠期或哺乳期婦女；依從性差，無法配合檢查。

1.3 研究方法 記錄所有研究對象一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、病史等，應(yīng)用超聲心動圖測定LVEF，應(yīng)用3D-立體心電圖儀(北京世界今科醫(yī)療有限公司)行立體心電圖檢查，電壓為10 mm/mV，淚點間距為2.5 ms，采用Frank導(dǎo)聯(lián)體系，共7個電極，胸部電極置于胸骨旁第四肋間隙水平。檢查完畢由兩名心電圖診斷醫(yī)師共同對結(jié)果進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 3組R/T比值、T環(huán)長/寬比值比較 與對照組比較，心功能正常組R/T比值、T環(huán)長/寬比值增加(q=6.258，P<0.01；q=3.775，P<0.01)；與對照組比較，心功能不全組R/T比值、T環(huán)長/寬比值增加(q=10.305，P<0.01；q=6.821，P<0.01)；與心功能正常組比較，心功能不全組R/T比值、T環(huán)長/寬比值增加(q=6.304，P<0.01；q=4.543，P<0.01)。詳見表1。

表1 3組R/T比值、T環(huán)長/寬比值比較(±s)

2.2 R/T比值、T環(huán)長/寬比值與冠心病病人心功能不全的相關(guān)性分析 R/T比值、T環(huán)長/寬比值與冠心病病人心功能不全呈正相關(guān)(r=0.585，P<0.001；r=0.619，P<0.001)。詳見圖1、圖2。

圖1 T環(huán)長/寬比值與冠心病病人心功能不全的相關(guān)性分析散點圖

圖2 R/T比值與冠心病病人心功能不全的相關(guān)性分析散點圖

2.3 冠心病病人心功能不全的影響因素分析 將變量依次賦值后納入多因素分析，結(jié)果顯示：T環(huán)長/寬比值增加、R/T比值增加是冠心病病人心功能不全的危險因素(P<0.05)。詳見表2、表3。

表2 變量賦值表

表3 冠心病病人心功能不全的影響因素分析

2.4 R/T比值、T環(huán)長/寬比值診斷冠心病病人心功能不全的臨床價值 T環(huán)長/寬診斷冠心病病人心功能不全的臨床價值優(yōu)于R/T比值；R/T比值聯(lián)合T環(huán)長/寬比值診斷冠心病病人心功能不全的臨床價值優(yōu)于單一指標(biāo)。詳見表4、圖3。

表4 R/T比值、T環(huán)長/寬比值評估冠心病病人心功能不全的臨床價值

圖3 R/T比值、T環(huán)長/寬比值評估冠心病病人心功能不全的ROC曲線

3 討 論

冠心病在老年人群中有較高的發(fā)病率，隨著社會經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，人們生活方式改變，老齡化進(jìn)程加快，冠心病發(fā)病率逐年上升并趨于低齡化。冠心病的危險因素包括年齡、糖耐量異常、脂質(zhì)代謝異常、吸煙、肥胖、家族史等，突感心前區(qū)疼痛為早期臨床表現(xiàn)，未引起病人重視，隨著病情進(jìn)展，病人出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，并發(fā)心律失常、心臟破裂、心肌梗死、心功能不全等，危及生命。心功能不全是冠心病常見的并發(fā)癥之一，可加重病情，影響康復(fù)，增加病死率。因此，早期診斷冠心病心功能不全有利于制定有效的干預(yù)方案及改善病人預(yù)后情況。

機(jī)體的心臟泵血功能主要依賴于機(jī)械收縮活動，而機(jī)械收縮依賴電激動。心臟是一個立體的空腔臟器，為血液循環(huán)的動力系統(tǒng)，在激動過程中各個瞬間產(chǎn)生的電變化既有空間方位又有大小，其方位和大小處在不斷變化之中。心電圖是一種具有操作簡單、檢查有效、檢查費用低、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點的心臟電位活動的檢測技術(shù)，基于心電向量理論產(chǎn)生，是心電向量二次投影的結(jié)果，在心血管疾病診斷及治療中發(fā)揮著重要作用。近年來，心電圖理論及臨床應(yīng)用范圍不斷拓寬，立體心電圖是從導(dǎo)聯(lián)心電圖和向量心電圖基礎(chǔ)上發(fā)展而來。立體心電圖是將心電圖、變向時間、連續(xù)向量圖等融合的心電檢測技術(shù)，同步記錄心電圖三維角度心電變化，顯示立體P環(huán)、T環(huán)、QRS環(huán)等空間向量環(huán)的心電變化，是結(jié)合空間立體旋轉(zhuǎn)觀察心電變化，可直觀反映心室復(fù)極時的擴(kuò)布特點，因此，立體心電圖能充分反映心電方位和大小空間變化，彌補(bǔ)常規(guī)心電圖的檢測區(qū)域有限、特異性不高、陽性率低、應(yīng)用范圍窄等不足，研究已證實在診斷肺源性心臟病、心肌缺血、心室心房肥大、心源性猝死、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等方面較常規(guī)心電圖具有較高的敏感性和準(zhǔn)確性[9]。有研究顯示，冠狀動脈發(fā)生病變時，心肌缺血、損傷等因素引起心肌組織發(fā)生不可逆性病變，出現(xiàn)心肌復(fù)極電活動紊亂，心室肌復(fù)極異質(zhì)性增加，T環(huán)在方位、轉(zhuǎn)速、時間、振幅、形態(tài)等方面發(fā)生不同變化[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，立體心電圖測量的復(fù)極參數(shù)ST向量水平角、QRS-T夾角、T環(huán)最大振幅、ST向量仰角皆大于向量心電圖測量值，而R/T比值和T環(huán)長/寬比值低于向量心電圖測量值[11]。有研究顯示，冠心病病人立體R/T比值和T環(huán)長/寬比值皆小于平面向量圖(F、H、RS面)，分析得到立體向量圖在F面、H面、RS面的投影為平面向量圖，立體向量圖將平面投影后的盲區(qū)消除之后導(dǎo)致數(shù)據(jù)差變小，故立體R/T比值和T環(huán)長/寬比值在冠心病人群中的差異性較平面向量圖小[12]。有研究顯示，立體R/T比值和T環(huán)長/寬比值診斷冠心病心肌缺血的AUC分別為0.746和0.756，提示其診斷價值高[13]。有研究顯示，立體R/T比值與高鉀血癥病人血鉀水平呈負(fù)相關(guān)[14]。有研究顯示，立體T環(huán)長/寬比值增大的病人發(fā)生心臟事件概率增高，是老年人心臟事件的預(yù)測因子之一[15]。本研究結(jié)果顯示，心功能正常組和心功能不全組R/T比值、T環(huán)長/寬比值較對照組增加，心功能不全組R/T比值、T環(huán)長/寬比值較心功能正常組增加，提示R/T比值、T環(huán)長/寬比值與冠心病病人心功能不全呈正相關(guān)。進(jìn)一步分析認(rèn)為立體心電圖R/T比值、T環(huán)長/寬比值與LVEF呈負(fù)相關(guān)，隨著冠心病病人心功能改善，立體心電圖R/T比值、T環(huán)長/寬比值可能減小。本研究Logistic回歸分析及ROC分析的結(jié)果提示，立體心電圖R/T比值>5.09、T環(huán)長/寬比值>1.41冠心病病人發(fā)生心功能不全的風(fēng)險分別為R/T比值≤5.09、T環(huán)長/寬比值≤1.41冠心病病人的3.259倍和3.177倍，立體心電圖R/T比值、T環(huán)長/寬比值增加評估冠心病病人心功能不全具有較高的臨床價值，可為臨床早期診斷冠心病心功能不全提供思路，改善病人健康狀況及生存質(zhì)量。

綜上所述，R/T比值聯(lián)合T環(huán)長/寬比值診斷冠心病病人心功能不全有較高的臨床價值，在冠心病診治過程中若發(fā)現(xiàn)立體心電圖R/T比值、T環(huán)長/寬比值有增高趨勢，應(yīng)及時關(guān)注病人心功能，制定合理的治療方案。但由于本研究納入的病例數(shù)量有限，今后需擴(kuò)大樣本量并延長研究時間進(jìn)一步證實結(jié)論。