徐寅生 徐大林 鄧之亞 張子林 張海青 汪大武

隨著CT檢查的廣泛運(yùn)用以及人們對(duì)低劑量CT肺癌篩查的重視，原位腺癌(AIS)及T1期肺腺癌(IAC)在篩查過程中發(fā)現(xiàn)，早期肺腺癌檢出率不斷提高[1]。有文獻(xiàn)[2]報(bào)道，吸煙、50歲以上、低教育水平等均為肺癌高危因素。在肺癌的病理類型中腺癌最為常見[3]，2011版肺腺癌新分類包括癌前病變不典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia, AAH)、原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS)、微浸潤腺癌(microinvasive adenocarcinoma, MIA)和浸潤性腺癌(invasive adenocarcinoma, IAC)[4]。病灶直徑小于3cm在肺癌8版分類中劃歸T1期腫瘤。本文選取68例患者共79枚癌灶，經(jīng)手術(shù)后病理確診為AIS、MIA、及T1期IAC肺腺癌病例，認(rèn)識(shí)其CT影像征象與特點(diǎn)，識(shí)別不典型征象，歸納總結(jié)影像診斷中的陷阱征象，以提高早期肺腺癌的影像診斷水平。

資料與方法

一、一般資料

研究對(duì)象為我院2016年至2020年經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)AIS、MIA及T1期IAC患者，共68例，其中男32例(47%)，女36例(53%)，平均年齡為61.89±9.78歲，所有患者均無呼吸道癥狀由其他原因CT檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)或低劑量CT胸部體檢發(fā)現(xiàn)后入院進(jìn)一步治療。

二、方法

影像學(xué)檢查采用聯(lián)影U560及GE16排CT，掃描區(qū)域包括肺尖至肺底后肋隔角全肺組織，掃描參數(shù)為：120KV，自動(dòng)mAs，1mm層厚重建，圖像肺窗窗寬1350Hu，窗位-500Hu，縱隔窗窗寬400Hu，窗位40Hu，部分病灶根據(jù)密度特點(diǎn)手動(dòng)調(diào)節(jié)適宜窗技術(shù)。所有病例均進(jìn)行以病灶為中心多方位重建，部分實(shí)性結(jié)節(jié)CT增強(qiáng)掃描按照1.5mL/Kg體重使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注對(duì)比劑，注射速率2.5mL/s，分別掃描20～25 s動(dòng)脈期、70～85 s實(shí)質(zhì)期掃描。

三、圖像分析及征象描述

將原始圖像發(fā)送至聯(lián)影V20原裝圖像工作站進(jìn)行圖像分析。圖像層厚1mm，間隔0.8mm，肺窗采用高分辨率算法，縱隔窗為軟組織標(biāo)準(zhǔn)重建算法，常規(guī)冠矢狀位及病灶為中心多角度觀察病灶大小、輪廓、瘤肺界面、支氣管、血管關(guān)系；容積重建顯示病灶立體觀及與血管關(guān)系。征象描述如下：①外觀(圓形、橢圓、不規(guī)則)；②密實(shí)度(純磨玻璃、混雜磨玻璃、實(shí)性)；③病灶大小；④實(shí)性成分大小；⑤邊緣(毛刺、分葉)；⑥內(nèi)部及周邊情況(空泡、牽拉性支擴(kuò)、病灶內(nèi)血管、胸膜牽拉線、胸膜凹陷征)；⑦邊界是否清晰；⑧病灶是單發(fā)或多發(fā)；⑨病灶強(qiáng)化幅度及特點(diǎn)等。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、肺腺癌病例臨床特征

本組68例肺腺癌病例中，5例患者為多灶性肺腺癌，其中3例患者同時(shí)發(fā)現(xiàn)兩枚癌灶，單側(cè)肺出現(xiàn)3枚癌灶和4枚癌灶各1例患者(同一患者多個(gè)不同級(jí)別癌灶以其病灶最高級(jí)別歸類)。11例原位腺癌(AIS)病例共發(fā)現(xiàn)12枚AIS癌灶，25例微浸潤腺癌(MIA)病例共發(fā)現(xiàn)25枚MIA和1枚AIS癌灶，32例T1期浸潤性腺癌病例共發(fā)現(xiàn)33枚IAC和5枚MIA癌灶。三組不同級(jí)別腺癌病例臨床特征見表1。單因素方差分析顯示：三組腺癌(AIS、MIA、IAC)之間年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.589，P=0.212)；病灶大小在三組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F值為12.842，P值<0.001)。卡方檢驗(yàn)分析顯示：不同組別腺癌之間性別構(gòu)成比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2值為14.974，P值為0.0005)，IAC男性患病比例較高(見表1)。

表1 三組肺腺癌病例的臨床特征

二、三組腺癌病灶質(zhì)地、形態(tài)、邊緣等影像學(xué)特征比較

病灶質(zhì)地分析顯示：AIS以純磨玻璃結(jié)節(jié)為多(8/12)，占66.7%；MIA在純磨玻璃、混雜磨玻璃及實(shí)性結(jié)節(jié)均可見，但以磨玻璃結(jié)節(jié)多見(22/25)，占88%；IAC以實(shí)性結(jié)節(jié)為主(25/33)，占75.8%，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

形態(tài)分析表明：AIS、MIA、IAC可表現(xiàn)為圓形、橢圓形、不規(guī)則形，形態(tài)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。邊緣比較顯示：58.3%的AIS表現(xiàn)清楚光整而無邊界模糊出現(xiàn)(7/12)；MIA病灶以清楚毛糙為主(22/25，88%)，而有1例呈現(xiàn)邊界模糊；多數(shù)IAC病灶邊緣清楚毛糙(22/33，66.7%)，而有3例表現(xiàn)邊界模糊，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果總結(jié)(見表2)。

表2 三組腺癌病灶質(zhì)地、形態(tài)、邊緣比較[n(%)]

三、三組腺癌病灶空泡征等影像特征的分析比較

AIS引起病灶內(nèi)空泡樣結(jié)構(gòu)，可表現(xiàn)為空泡征，本組患者有4例出現(xiàn)該征象，占33.3%。MIA和IAC可出現(xiàn)多種征象，以胸膜牽拉線出現(xiàn)率最高，MIA9例,占36%；IAC出現(xiàn)14例，占42.4%。少數(shù)IAC可出現(xiàn)極度強(qiáng)化，本組有4例強(qiáng)化幅度超過70Hu，占12.1%，其中1例超過110Hu。不同腺癌在空泡征、囊腔形成、牽拉性支擴(kuò)、胸膜牽拉線、胸膜凹陷征、血管增粗征、月牙征出現(xiàn)情況見表3。結(jié)果顯示：胸膜牽拉線發(fā)生率在三類腺癌病灶之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，而其他特征總體上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(見表3)。

表3 不同腺癌病灶空泡征等影像特征的分析比較[n(%)]

討 論

根據(jù)2011年肺腺癌分類標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定[4],原位腺癌(AIS)是腫瘤細(xì)胞呈局限性、沿肺泡壁鱗屑樣生長，無間質(zhì)、血管或胸膜浸潤的微小腺癌(病灶≤ 3 cm)。本組原位腺癌共11例(12枚AIS病灶)，12個(gè)病灶中8例呈pGGO，邊緣光整清晰，部分AIS磨玻璃結(jié)節(jié)中心高密度影與周圍磨玻璃區(qū)域密度對(duì)比反差非常突出，有文獻(xiàn)[5]報(bào)道，可能與病灶內(nèi)缺氧后肺泡塌陷或粘液潴留有關(guān)，與混雜磨玻璃病灶中微浸潤腺癌有本質(zhì)性區(qū)別。本組AIS所有病灶邊緣清楚，病灶呈圓形、橢圓形，未見明顯分葉及毛刺征象，反映出AIS對(duì)周圍肺組織侵襲性小，病灶內(nèi)纖維收縮弱，病灶呈膨脹性生長。由于AIS通常以磨玻璃病灶表現(xiàn)，動(dòng)態(tài)隨訪觀察時(shí)間窗容易把控，且影像診斷相對(duì)較容易。肺腺癌生長速度并非呈勻速進(jìn)展，不同階段病理類型肺腺癌生長速度亦不相同，隨病理級(jí)別增高呈加速度增長[6]。

微浸潤腺癌(MIA)是指孤立、貼壁生長為主的腫瘤，影像學(xué)多表現(xiàn)為不均質(zhì)磨玻璃樣結(jié)節(jié)，直徑≤3 cm，內(nèi)部可有實(shí)性浸潤灶，實(shí)性成分≤0.5 cm[7]；本組共25例微浸潤肺腺癌，多以混雜磨玻璃結(jié)節(jié)或不均勻磨玻璃結(jié)節(jié)，病灶內(nèi)表現(xiàn)為：①“空泡征”；②“牽拉性支擴(kuò)”；③“胸膜牽拉線”；④“血管增粗征”；⑤“月牙征”；⑥“分葉征”?！翱张菡鳌钡某霈F(xiàn)，通常認(rèn)為是腫瘤內(nèi)殘存部分含氣肺組織或阻塞性細(xì)支氣管擴(kuò)張及肺泡擴(kuò)張[8]。病灶內(nèi)“牽拉性支擴(kuò)”、“胸膜牽拉線”的出現(xiàn)，均提示病灶內(nèi)纖維成分收縮所致，本文中MIA、IAC中“胸膜牽拉線”出現(xiàn)比例最高?！霸卵勒鳌钡某霈F(xiàn)是由于小葉間隔的阻擋，牽拉小葉間隔整體性向病灶內(nèi)凹回縮。部分MIA呈極度深分葉混雜磨玻璃病灶，筆者認(rèn)為病灶類似“三葉草”、“四葉草”外形，據(jù)推測(cè)可能是由于腫瘤生長受血管、支氣管、小葉間隔阻擋所致。部分病例可見病灶內(nèi)“血管增粗”扭曲改變。當(dāng)同一病灶同時(shí)出現(xiàn)多種早期肺癌影像學(xué)征象，這些征象組合所形成的證據(jù)鏈對(duì)于早期肺腺癌的影像診斷具有非常高的價(jià)值。

T1期IAC影像學(xué)征象與MIA相仿，在病灶大小、實(shí)性成分所占比例等方面呈進(jìn)展性表現(xiàn)，抓住多個(gè)典型影像征象對(duì)于診斷意義重大，同時(shí)不能忽視早期肺癌中存在的不典型征象及陷阱征象。筆者根據(jù)工作中部分不典型肺癌病例，歸納總結(jié)相對(duì)不典型早期肺癌影像表現(xiàn)以提高對(duì)早期肺癌的診斷。①極度富血供結(jié)節(jié)，本文2例中1例表現(xiàn)為富血供實(shí)性結(jié)節(jié)及肺動(dòng)脈分支穿行而過，另外一例(圖1)貼近胸膜不規(guī)則實(shí)性結(jié)節(jié)伴囊腔，實(shí)性部分極度強(qiáng)化，強(qiáng)化峰值達(dá)131Hu，強(qiáng)化幅度達(dá)110Hu，這種強(qiáng)化特點(diǎn)在肺癌強(qiáng)化類型中也極為少見，需要結(jié)合其他影像征象綜合診斷。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[9]與本文中病例強(qiáng)化表現(xiàn)肺腺癌實(shí)性結(jié)節(jié)大多數(shù)以中等度強(qiáng)化，強(qiáng)化幅度約30～60 Hu，極少數(shù)極度明顯強(qiáng)化病灶可能是腺癌內(nèi)血液供應(yīng)充足，血管通透性高有關(guān)，部分腫瘤內(nèi)合并神經(jīng)內(nèi)分泌等富血供腫瘤細(xì)胞，以實(shí)性腫塊表現(xiàn)的腺癌通常破壞正常血管取而代之為腫瘤新生血管，本組有1例可見肺動(dòng)脈穿行腫瘤而沒有破壞血管可能與腫瘤侵襲性較弱有關(guān)。②蜂窩狀、斑片狀外觀，密實(shí)度不夠高，5mm厚層圖像類似炎癥吸收不全導(dǎo)致局灶纖維化改變，這也是常規(guī)CT影像上的陷阱，容易誤診為炎性病變(圖3、5)或纖維化病變，對(duì)于這類表現(xiàn)需要查找病灶內(nèi)及病灶周圍可疑的蛛絲馬跡，更需要薄層及冠矢狀位圖像協(xié)助診斷，仔細(xì)觀察可以發(fā)現(xiàn)病灶周圍可見牽拉性支擴(kuò)及斜裂胸膜牽拉線，病灶總體輪廓似團(tuán)塊狀外觀。③胸膜拐角處癌灶的識(shí)別，本組浸潤腺癌中1例(圖2)右上肺兩枚實(shí)性結(jié)節(jié)，其中右上肺尖段結(jié)節(jié)早期肺癌“月牙征”非常明顯，診斷相對(duì)容易，但是右上葉后段結(jié)節(jié)隱匿且詭異，位于水平裂與外側(cè)胸膜交界區(qū)，橫斷面極易誤診為葉間胸膜淋巴結(jié)，因葉間裂結(jié)節(jié)絕大多數(shù)都是良性結(jié)節(jié)，最常見是胸膜淋巴結(jié)，但是該結(jié)節(jié)在薄層圖像上仔細(xì)觀察可以發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)邊緣稍顯毛糙不整，冠、矢狀位重建圖像發(fā)現(xiàn)病灶緊貼水平裂，水平裂向病灶內(nèi)輕度凹陷，說明病灶收縮力明顯，不符合淋巴結(jié)特征，更像癌結(jié)節(jié)，根據(jù)以上兩點(diǎn)術(shù)前提示該結(jié)節(jié)也是一枚早期浸潤性腺癌。④多灶原發(fā)肺癌的識(shí)別，本組中1例左肺上葉同時(shí)出現(xiàn)4枚癌灶，1枚為浸潤腺癌，其余3枚微浸潤腺癌，對(duì)于這種多灶原發(fā)腫瘤更要仔細(xì)甄別，抓住典型病灶的典型特征的同時(shí)，決不能忽視任何可疑結(jié)節(jié)，不能出現(xiàn)因大失小顧此失彼，診斷上的任何遺漏對(duì)于患者來說都有可能是災(zāi)難性后果，因此臨床準(zhǔn)確微創(chuàng)手術(shù)治療的前提就是提供精確影像診斷。⑤粘液腺癌的識(shí)別，支氣管充氣征和血管造影征是肺部粘液腺癌比較典型表現(xiàn)，以肺炎型常見[10]。本組2例實(shí)性結(jié)節(jié)型粘液腺癌，靠近胸膜下，1例腫塊分葉明顯，邊緣較光整。另外一例(圖6)貼近胸膜下，病灶呈圓形，邊緣光整模糊，無明顯胸膜牽拉，與胸膜下良性結(jié)節(jié)不易鑒別，這也為診斷帶來挑戰(zhàn)。⑥血管支氣管束伴行癌灶 導(dǎo)致病灶輪廓勾畫不清，如本文(圖4)所示病灶輪廓難以勾畫，伴隨磨玻璃影及微小實(shí)性結(jié)節(jié)，病灶區(qū)域支氣管牽拉性擴(kuò)張，這些伴隨征象的出現(xiàn)均有利于早期肺癌的影像診斷。

圖1 女51歲，右下肺浸潤性腺癌，動(dòng)脈期極度強(qiáng)化，CT值增加110Hu；圖2女64歲，右上肺浸潤性腺癌(2枚癌灶)，圖2A 顯示上葉水平裂與外側(cè)胸膜夾角處癌灶，橫斷面類似胸膜結(jié)節(jié)，圖2B 冠矢狀位顯示胸膜凹陷征；圖2C為該患者另外一枚癌灶纖維收縮所致小葉內(nèi)凹呈“月牙征”；圖3 男74歲，右上肺浸潤性腺癌，病灶上葉模糊毛糙，類似炎性病變，矢狀位均可見“胸膜凹陷征”；圖4 男52歲，右下肺浸潤性腺癌，病灶位于下葉背段支氣管及其肺動(dòng)脈主干，病灶輪廓不清晰，肺動(dòng)脈、支氣管、病灶交織干擾診斷，但顯示病灶區(qū)域磨玻璃影及“牽拉性支擴(kuò)”；圖5 男62歲，左上肺微浸潤腺癌，左上肺縱隔旁磨玻璃病灶伴空泡影，病灶內(nèi)側(cè)緊貼縱隔，外緣模糊均對(duì)診斷造成干擾；圖6 女66歲，左下肺粘液腺癌，病灶邊緣模糊，無分葉毛刺，未見胸膜牽拉，與良性胸膜下病變不易鑒別

綜上所述，AIS多呈圓形或類圓形，病灶小，密度低，影像學(xué)常表現(xiàn)為邊緣光整的GGN,總體診斷不難，且隨訪時(shí)間窗較寬。MIA、T1期IAC是肺癌影像診斷的重點(diǎn)和難點(diǎn)，抓住典型影像特征，綜合多種影像證據(jù)鏈，重視少見征象，識(shí)別影像征象陷阱，可以有效減少早期肺癌的誤診。精準(zhǔn)影像診斷和恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)分期是指導(dǎo)臨床微創(chuàng)手術(shù)的關(guān)鍵所在。