戴曉婷 樊春燕 葉小麗 吳宇清 王成鵬 童斌

肺炎克雷伯菌是人類和動(dòng)物腸道、呼吸道定植菌，在醫(yī)院潮濕環(huán)境中也可檢測(cè)到，是醫(yī)院獲得性感染的常見(jiàn)致病菌之一[1]。碳青霉烯類抗菌藥物抗菌活性強(qiáng)、抗菌譜廣，在多重耐藥菌的治療中具有重要作用[2]。臨床上，肺炎克雷伯菌對(duì)較多抗菌藥物存在較高耐藥性，而碳青霉烯類抗菌藥物是肺炎克雷伯菌最敏感的抗菌藥物之一[3]。但隨著近年來(lái)碳青霉烯類抗菌藥物使用越來(lái)越廣泛，加之臨床上不合理用藥現(xiàn)象，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP)檢出率逐年升高，使臨床治療肺炎克雷伯菌感染面臨較大挑戰(zhàn)。故本研究分析肺炎克雷伯菌菌株感染特點(diǎn)和耐藥性，為指導(dǎo)臨床合理用藥提供依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，收集2015年1月～2020年1月住院患者臨床分離的800株肺炎克雷伯菌。排除同一位患者分離的2株或以上肺炎克雷伯菌，排除同一位患者同一部位分離的重復(fù)菌株。采集標(biāo)本的患者中男433例(54.13%)，女367例(45.87%)；年齡15～73歲，平均年齡(54.60±7.18)歲；合并基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?05例(13.13%)，高血壓131例(16.38%)，惡性腫瘤84例(10.50%)，慢性阻塞性肺疾病67例(8.38%)。質(zhì)控菌株銅綠假單胞菌ATCC27853及大腸埃希菌ATCC25922均由臨床檢驗(yàn)中心提供。

二、方法

細(xì)菌藥物敏感性試驗(yàn)：采用法國(guó)梅里埃Vitek 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定以及藥物敏感性試驗(yàn)，分析系統(tǒng)未包含的藥物以及部分局限性藥物采用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，亞胺培南、美羅培南、厄他培南藥敏試驗(yàn)復(fù)合采用紙片擴(kuò)散法。藥敏制片和MH培養(yǎng)基干粉購(gòu)買于英國(guó)Oxiod公司。藥敏試驗(yàn)結(jié)果參照2017年CLSI M100-S27標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行。

聚合酶鏈反應(yīng)測(cè)產(chǎn)碳青霉烯酶基因型：對(duì)CRKP菌株采用美國(guó)賽沛GeneXpert分子診斷系統(tǒng)(上海生科儀器有限公司)檢測(cè)其產(chǎn)碳青霉烯酶基因型，此方法檢測(cè)基因型包括KPC、VIM、IMP、OXA48、NDM。用對(duì)數(shù)生長(zhǎng)期CRKP菌株配置0.5 mmol/L生理鹽水稀釋液，吸取10 μL稀釋液加入樣本也中，振蕩10 s，吸取混合液1.7 mL加入Xpert Carba-R試劑盒，啟動(dòng)檢測(cè)。肺炎克雷伯菌ATCC BAA-1705為絲氨酸碳青霉烯酶陽(yáng)性對(duì)照，肺炎克雷伯菌ATCC BAA-1706為碳青霉烯酶陰性對(duì)照，一株測(cè)序NDM陽(yáng)性肺炎克雷伯菌為金屬酶陽(yáng)性對(duì)照。

三、評(píng)價(jià)指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)肺炎克雷伯菌菌株中CRKP菌株分布情況，以至少耐亞胺培南、美羅培南、厄他培南其中一種藥物為CRKP標(biāo)準(zhǔn)，CRKP檢出率=CRKP菌株數(shù)/肺炎克雷伯菌菌株數(shù)×100%。記錄CRKP標(biāo)本來(lái)源、科室、年齡分布情況、CRKP首次分離標(biāo)本來(lái)源后發(fā)生血流感染情況。統(tǒng)計(jì)分析CRKP菌株藥敏試驗(yàn)結(jié)果，耐藥率=耐藥菌株數(shù)/CRKP菌株總數(shù)。統(tǒng)計(jì)分析CRKP菌株產(chǎn)碳青霉烯酶基因型分布情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、CRKP菌株分布情況

2015年1月～2020年1月共收集到臨床分離CRKP菌株150株，檢出率18.75%(16.10%，21.40%)，以2017年CRKP菌株占比最高為24.00%，以美羅培南耐藥株占比最高為38.67%。且本次調(diào)查未發(fā)現(xiàn)同一CRKP菌株對(duì)2種以上碳青酶烯耐藥(見(jiàn)表1)。

表1 CRKP菌株分布情況[n(%)]

二、CRKP菌株科室、年齡分布情況

CRKP主要來(lái)源科室為重癥監(jiān)護(hù)病房(49/150，32.67%)，其次為呼吸內(nèi)科(37/150，24.67%)；以40～60歲患者為CRKP主要感染人群(61/150，40.67%)，其次為20～40歲患者(44/150， 29.33%)(見(jiàn)表2)。

表2 CRKP菌株科室、年齡分布情況[n(%)]

三、CRKP標(biāo)本來(lái)源及血流感染情況

CRKP標(biāo)本主要來(lái)源于支氣管肺泡灌洗液/痰，有78株，占52.00%；CRKP首次分離標(biāo)本來(lái)源后發(fā)生血流感染20例，占13.33%，其中除血液培養(yǎng)直接檢出CRKP外，以沖洗液、引流液中分離出CRKP后發(fā)生血流感染幾率高，分別為33.33%、22.22%(見(jiàn)表3)。

表3 CRKP標(biāo)本來(lái)源及血流感染情況

四、CRKP菌株藥敏試驗(yàn)結(jié)果

CRKP對(duì)替加環(huán)素、阿米卡星、磷霉素敏感性較高，分別為95.33%、85.33%、89.34%，對(duì)其余抗生素耐藥率均較高(見(jiàn)表4)。

表4 CRKP菌株藥敏試驗(yàn)結(jié)果[n(%)]

五、CRKP菌株產(chǎn)碳青霉烯酶基因型分布

CRKP菌株產(chǎn)碳青霉烯酶基因陽(yáng)性139株，占92.67%，其中以KPC型為主，占84.89%(見(jiàn)表5)。

表5 CRKP菌株產(chǎn)碳青霉烯酶基因型分布[n(%)]

討 論

在諸多臨床常見(jiàn)的耐藥菌種，肺炎克雷伯菌比銅綠假單胞菌及鮑氏不動(dòng)桿菌致病力高、毒性強(qiáng)。過(guò)去較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，碳青霉烯類抗菌藥物因具有光譜抗菌活性，被認(rèn)為是治療耐藥菌的一線藥物[5]。但近年來(lái)，由于臨床上抗菌藥物的不合理使用和部分侵襲性醫(yī)源性操作導(dǎo)致肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥性顯著增加。中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)及全國(guó)細(xì)菌耐性監(jiān)測(cè)網(wǎng)監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示[6]，CRKP 2011年檢出率為3.2%，到2015年上升至7.6%。CRKP感染率升高給患者帶來(lái)較重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且增加感染患者死亡率，是世界公共衛(wèi)生面臨的重要挑戰(zhàn)。本研究顯示我院肺炎克雷伯菌菌株中CRKP菌檢出率逐年升高,耐藥情況形式嚴(yán)峻。

既往研究認(rèn)為[7]，由于老年患者免疫力低下、抗菌藥物使用率高，且呼吸機(jī)、導(dǎo)尿管等侵入性操作應(yīng)用較多，CRKP感染率較高。認(rèn)為大多CRKP分離自老年患者。在本研究中，CRKP感染以40～60歲患者為主，與既往研究結(jié)論并不一致[8]。分析可能與CRKP呈克隆性傳播，而患者大多免疫力低下，年齡因素影響不大有關(guān)。本研究中分離出的CRKP菌株主要來(lái)源于重癥監(jiān)護(hù)科，與以往報(bào)道結(jié)論一致。分析認(rèn)為重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)患者常使用導(dǎo)尿管、機(jī)械通氣、中心靜脈置管等有創(chuàng)操作，損傷機(jī)體自然屏障，導(dǎo)致CRKP感染風(fēng)險(xiǎn)增加[9]。其次為呼吸內(nèi)科，這與肺炎克雷伯菌常存在于人體上呼吸道有關(guān)。

相關(guān)研究指出[10]，肺炎克雷伯菌導(dǎo)致血流感染約占臨床血流感染總數(shù)的9%。肺炎克雷伯菌所致血流感染預(yù)后差，病死率可高達(dá)14%。本研究中除血液培養(yǎng)直接檢出CRKP外，以沖洗液、引流液中分離出CRKP后發(fā)生血流感染幾率高，可能是沖洗液、引流液主要來(lái)源于外科手術(shù)及燒傷患者，患者多具有深靜脈穿刺、機(jī)械通氣、留置導(dǎo)尿管、免疫抑制劑等使用史，增加了CRKP感染風(fēng)險(xiǎn)[11]。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，我院CRKP對(duì)絕大部分抗菌藥物呈高耐藥性。故有學(xué)者指出[12]，采用替加環(huán)素聯(lián)合多黏菌素或碳青霉烯類聯(lián)合氨基糖苷類治療CRKP感染具有較好成效。雖目前CRKP普遍對(duì)替加環(huán)素耐藥率還不算高，但隨著替加環(huán)素廣泛使用，而短期內(nèi)又難以研制出針對(duì)CRKP的藥物，CRKP的防控仍不容樂(lè)觀[13]。目前臨床腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)碳青霉烯酶常見(jiàn)類型包括KPC、IMP、VIM、NDM以及OXA48等[14]。本研究中，我院CRKP菌株主要基因型為KPC，占84.89%，其次為NDM型，僅7株，同時(shí)具有KPC及NDM基因的僅4株，而其他基因型未見(jiàn)。再次證實(shí)我院流行的CRKP菌株可能呈克隆性傳播。

綜上所述，CRKP感染率逐年升高且CRKP對(duì)大部分抗生素高度耐藥，尤其針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)科以及長(zhǎng)期住院患者，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)CRKP感染率和耐藥性的監(jiān)測(cè)，并根據(jù)藥敏結(jié)果合理用藥。