張玲琴 黃楊 王倩梅 徐云云

重癥肺炎病情進展快，常累及多個器官，嚴重者可危及患者生命[1]。而早期準確評估重癥肺炎疾病進程對于針對性方案的確定及預后轉歸具有重要意義。心肌肌鈣蛋白I(cTnI)在心肌損傷的預測中具有重要價值[2]。文獻報道顯示[3-4]，cTnI在小兒肺炎、新型冠狀病毒肺炎等多種危重疾病中異常升高。而重癥肺炎隨著疾病的進展會誘發(fā)全身炎癥反應綜合征[5-6]，為此，炎癥因子的監(jiān)測不僅有助于臨床評估病情，更可以判斷病人的預后和轉歸。改良早期預警評分(MEWS)在危重癥患者死亡風險評估中效能顯著，可能早期識別病人潛在的病情變化[7]。本研究對126例重癥肺炎患者血清cTnI、IL-6、IL-10、TNF-α、CRP及MEWS評分變化的監(jiān)測，探討其在重癥肺炎預后評估中的價值，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

收集2019年1月至2019年12月在我院治療的重癥肺炎患者126例，男性81例，占64.29%，女性45例，占35.71%，男女比例=1.8 ∶1.0，年齡47～80歲，平均年齡(68.42±5.79)歲。納入標準：(1)符合中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會制定的《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》[8]中重癥肺炎相關標準；(2)神志清楚，無精神障礙史；(3)自愿參加本研究。排除標準：(1)病例資料不完整者；(2)同時合并有嚴重的心、腦、腎、血液系統(tǒng)或惡性腫瘤者；(2)免疫抑制疾病者；(3)外傷感染者、凝血功能障礙者；(4)無自知力，不能配合者。

二、方法

隨訪入組對象28d的生存情況，分成存活組86例，死亡組40例。研究對象入住重癥病監(jiān)護室時即開始收集生命數(shù)據(jù)，如：體溫、心率、血壓、呼吸頻率及血氣分析等指標。

于清晨空腹抽取靜脈血3mL，離心分離血清(3 000r/min)。分別于確診當天(第1d)、第3d、第5d檢測患者各指標血清水平變化。cTnI采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)法，MK3酶標儀曲線定量測定血清cTnI水平，正常值≤0.1 mg/mL。應用ELISA法測定血清IL-6、IL-10的水平，應用免疫比濁法測定CRP水平，儀器購于日立公司，試劑盒購于武漢默沙克生物科技有限公司；應用放射免疫分析法檢測TNF-α水平，試劑盒購于泉州市睿信生物科技有限公司，操作參考試劑盒說明書。

MEWS評分標準參考文獻[9]進行評價，分數(shù)范圍0～15分。

三、統(tǒng)計學分析

結 果

一、兩組患者血清cTnI變化

存活組患者第1d、第3d、第5d血清cTnI水平均低于死亡組(P<0.01)。且隨著住院時間延長，存活組cTnI逐漸下降，死亡組cTnI逐漸上升(見表1)。

表1 兩組患者血清cTnI水平變化

二、兩組患者血清炎癥因子水平動態(tài)變化

存活組患者第1d、第3d、第5d血清IL-6、IL-10、TNF-α、CRP水平均低于死亡組(P<0.05)。且隨著住院時間延長，存活組IL-6、IL-10、TNF-α、CRP逐漸下降，死亡組逐漸上升(見表2)。

表2 兩組患者血清炎癥因子水平變化

三、兩組MEWS評分比較

存活組MEWS評分為(2.81±0.93)分，死亡組MEWS評分為(7.06±1.28)分，存活組MEWS評分顯著低于死亡組(t=21.095，P<0.001)。

四、MEWS評分與病亡率的關系

隨著MEWS評分的增加病亡率上升(χ2=26.752，P<0.001)，7～9分和10～15分病亡率高，分別達80.00%、85.71%(見表3)。

表3 MEWS評分與病亡率的關系

五、血清cTnI、炎性因子、NWES評分與重癥肺炎預后的相關性

血清cTnI、IL-6、IL-10、TNF-α、CRP及NWES評分與重癥肺炎預后呈顯著相關(P<0.01)(見表4)。

表4 血清cTnI、炎性因子、NWES評分與重癥肺炎預后的相關性

六、血清cTnI、炎性因子與NWES評分在重癥肺炎預后評估中的價值

各指標聯(lián)合檢測在預測重癥肺炎患者死亡敏感性明顯高于單獨檢測(P<0.01)(見表5)。

表5 血清cTnI、炎性因子與NWES評分在重癥肺炎預后評估中的價值

討 論

老年重癥肺炎多病情危重、進展迅速、預后差[10-11]，是導致老年患者病亡的重要因素之一。cTnI是特異性心肌損害的指標[12]。重癥肺炎病人受呼吸面積減少等因素影響，對心肌細胞產生損傷，加速心肌死亡，嚴重者可誘發(fā)心力衰竭[13-14]。本研究中，與存活組相比，死亡組第1d、第3d、第5d血清cTnI水平均更高(P<0.05)。分析原因可能是與持續(xù)缺氧狀態(tài)或炎癥反應、心血管功能障礙加重等有關。表明血清cTnI水平可作為重癥肺炎病情預后的指標之一。重癥肺炎發(fā)病過程中不僅有抗炎因子大量存在，還有促炎因子的大量釋放，二者共同作下引起病情加重[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，存活組患者第1d、第3d、第5d血清IL-6、IL-10、TNF-α、CRP水平均低于死亡組(P<0.05)。Pearson相關顯示，IL-6、IL-10、TNF-α、CRP水平與重癥肺炎病的預后呈顯著相關，提示檢測各細胞因子水平變化可以有效評估重癥肺炎病人的預后。近年來，MEWS評分在急危重癥病人的預后評估中發(fā)揮較好的效能[17]。王力鵬等[18]報道顯示，MEWS評分可以很好地預測急診重癥加強治療病人的死亡風險。本研究中，與存活組相比，死亡組MEWS評分更高，病亡率隨MEWS評分的升高而上升，與以往研究結果一致[19]。提示可應用MEWS評分監(jiān)測重癥肺炎病人的嚴重程度，分數(shù)越高預示著病亡率越高。

重癥肺炎可誘發(fā)肺部組織換氣異常，導致組織出現(xiàn)持續(xù)加重的缺氧、CO2潴留等多種不良反應，引起肺部微循環(huán)高壓，局部小動脈痙攣抽搐，致使心臟負荷壓力增大，進而引發(fā)心衰[20]。同時，因機體存在細菌、病毒及其分泌的內、外毒素導致機體免疫及防御系統(tǒng)的過度激活，體內釋放大量的細胞因子，產生細胞因子級聯(lián)反應，進一步影響心肌功能，加重病情。IL-6是典型的促炎因子，在多種危重癥患者中異常升高，在預測患者預后中有較好的臨床價值[21]。IL-10由B細胞刺激激活，可抑制免疫應答及多種促炎因子的分泌[22]。TNF-α是一種典型的促炎因子，在機體發(fā)生嚴重應激反應時會大量釋放。CRP是一種急性蛋白，當機體受到應激損傷時其血液中CRP水平迅速升高，且不受免疫抑制劑、抗炎藥等的影響[23]。同時CRP 能與真菌、細菌等微生物結合，具有促炎作用[24]。當發(fā)生細菌感染后，在IL-6、TNF-α等因子刺激下，CRP 生成量增加，在36～50 h 可達峰值[25]。

存活組血清cTnI、IL-6、IL-10、TNF-α、CRP水平及MEWS評分均低于死亡組，且各指標與重癥肺炎預后均具有顯著的相關性，表明各指標高低也提示預后是否良好。進一步檢測，預測重癥肺炎患者死亡的ROC曲線顯示，不同時間點預測重癥肺炎患者死亡的AUC、靈敏度、特異度均不同，表明血清細胞因子及MEWS評分能夠較好地判斷重癥肺炎病情程度，在預測病亡風險中發(fā)揮重要作用。而聯(lián)合各指標后，可以將重癥肺炎預后評估的敏感性和特異性大大提升。

綜上所述，血清cTnI、IL-6、IL-10、TNF-α、CRP水平及MEWS評分能夠早期預警重癥肺炎患者病情程度，能夠作為評估重癥肺炎預后的敏感指標。