朱 靜，肖成嬌，蘭 晶，劉華躍，金 鑫

0 引 言

維持全身麻醉方法主要包括經(jīng)靜脈持續(xù)輸注丙泊酚、經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)吸入七氟烷或者靜脈吸入復(fù)合麻醉[1-2]。臨床實(shí)踐中，對(duì)于丙泊酚或七氟烷的選擇可能存在主觀偏好[3-5]。本研究選擇在全身麻醉下行甲狀腺切除術(shù)患者在腦電雙頻指數(shù)(bispectral index, BIS)監(jiān)測(cè)下維持相同麻醉深度。對(duì)患者持續(xù)輸注丙泊酚或持續(xù)吸入七氟烷維持麻醉直至手術(shù)開始縫皮時(shí)停藥。使患者在手術(shù)室氣管拔管和麻醉蘇醒，再轉(zhuǎn)至恢復(fù)室繼續(xù)觀察，旨在比較不同麻醉用藥方案對(duì)患者術(shù)畢蘇醒質(zhì)量的影響，為選擇麻醉藥物和改進(jìn)麻醉技術(shù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象納入2020年12月1日至2021年2月28日期間78例擇期普外科甲狀腺切除術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA I～I(xiàn)I級(jí)；②年齡20～65歲；③體重45～80 kg；④思維清晰和交流順暢；⑤無藥物過敏史；⑥無任何手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中重度心臟或肺部疾病；②中重度肝腎功能障礙；③精神狀態(tài)高度緊張；④長期抽煙或酗酒等；⑤近2周服用過精神類藥物；⑥手術(shù)時(shí)間超過預(yù)期(>3 h)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[(2020)倫審批第182-2號(hào)]；所有患者均簽署知情同意書。

對(duì)患者分別輸注丙泊酚或吸入七氟烷維持麻醉。術(shù)畢縫皮前停止輸注丙泊酚或關(guān)閉七氟烷揮發(fā)罐，調(diào)整新鮮氣體流量洗出七氟烷。采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入研究患者分成3組，每組26例。其中4例手術(shù)時(shí)間超過3 h而被排除，最終74例患者被納入統(tǒng)計(jì)分析，具體分組情況如下：①靜脈輸注丙泊酚維持麻醉，術(shù)畢新鮮氣體流量1 L/min(丙泊酚維持組，n=25)；②持續(xù)吸入七氟烷維持麻醉，術(shù)畢新鮮氣體流量1 L/min(七氟烷+低流量氣體組，n=25)；③持續(xù)吸入七氟烷維持麻醉，術(shù)畢新鮮氣體流量6 L/min(七氟烷+高流量氣體組，n=24)。

1.2全身麻醉方案術(shù)中監(jiān)測(cè)：患者入手術(shù)室后，開放上肢靜脈輸液。標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)護(hù)：脈搏氧飽和度(SpO2)、無創(chuàng)動(dòng)脈血壓(NIBP)、心率(HR)和心電圖(EKG)。血壓監(jiān)測(cè)包括收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和平均動(dòng)脈壓(MAP)。采用A-2000型BIS監(jiān)測(cè)儀(Aspect公司，美國)監(jiān)測(cè)患者麻醉深度，將目標(biāo)BIS值設(shè)定為50±5。

麻醉誘導(dǎo)使用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg。氣管插管后，注射順式阿曲庫銨1.5 mg/kg維持肌肉松弛。機(jī)械通氣潮氣量7～8 mL/kg，呼吸頻率12～18次/min，調(diào)整分鐘通氣量，使呼氣末二氧化碳(EtCO2)維持在30～40 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。吸入氧濃度為60%，術(shù)中新鮮氣體流量1 L/min。

麻醉維持：丙泊酚維持組患者持續(xù)輸注丙泊酚6～8 mg/(kg·h)，術(shù)畢縫皮前停止丙泊酚(批號(hào)：2008194，丙泊酚中長鏈脂肪乳注射液，費(fèi)森尤斯卡比公司)；七氟烷+低流量氣體組患者持續(xù)吸入七氟烷0.8～1.0 MAC(對(duì)應(yīng)濃度為1.4%～1.8%)，術(shù)畢縫皮前關(guān)閉揮發(fā)罐(批號(hào)：9X101，喜保福寧，艾伯維公司)，維持新鮮氣體流量1 L/min；七氟烷+高流量氣體組患者術(shù)畢調(diào)整新鮮氣體流量6 L/min，在手術(shù)切皮后靜脈輸注瑞芬太尼0.05～0.15 μg/(kg·min)以輔助調(diào)節(jié)麻醉深度。

1.3其他麻醉用藥手術(shù)前期：切皮前5 min靜脈注射地塞米松5 mg以預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。切皮前2 min靜脈注射舒芬太尼0.3 μg/kg以加深麻醉對(duì)抗手術(shù)刺激。切皮后15 min靜脈滴注氟比洛芬酯2.0 mg/kg以輔助術(shù)后鎮(zhèn)痛。

手術(shù)中期：預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間60 min內(nèi)完成，則不追加肌松藥；預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間90 min內(nèi)完成，則在手術(shù)60 min時(shí)追加順式阿曲庫銨0.6 mg/kg；預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間120 min內(nèi)完成，則在手術(shù)90 min時(shí)追加順式阿曲庫銨0.6 mg/kg。

手術(shù)后期：預(yù)計(jì)手術(shù)結(jié)束前30 min，靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg輔助術(shù)后鎮(zhèn)痛，靜脈滴注昂丹司瓊4 mg預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。預(yù)計(jì)手術(shù)結(jié)束前15 min停止瑞芬太尼，不再追加阿片類鎮(zhèn)痛藥或肌松藥。

1.4麻醉相關(guān)事件處理如患者平均動(dòng)脈壓下降超過基礎(chǔ)值20%，注射麻黃堿5～10 mg提升血壓；如患者心率下降至50次/min，注射阿托品0.3～0.5 mg提升心率?？p皮結(jié)束后，每隔1min將機(jī)械通氣調(diào)到手控輔助通氣，觀察自主呼吸恢復(fù)情況。如患者不耐受導(dǎo)管(頻繁吞咽或搖頭)，或耐受導(dǎo)管且分鐘通氣量達(dá)到3～4 L，可進(jìn)行吸痰和拔除氣管導(dǎo)管，并給予面罩吸氧。氣管拔管前后，每隔1 min嘗試喚醒患者。如患者能遵囑睜眼或搖頭，表示意識(shí)恢復(fù)。拔管后詢問患者姓名和所處位置。如患者能正確回答，表示定向力恢復(fù)。如患者在蘇醒室或病房里主訴疼痛(VAS > 4分)，靜脈注射地佐辛5 mg。如患者術(shù)后出現(xiàn)中重度惡心嘔吐，則注射氟哌利多0.5mg。

1.5試驗(yàn)觀察指標(biāo)記錄患者性別、年齡、身高、體重和體質(zhì)指數(shù)。麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管后1 min(T1)、手術(shù)切皮后1 min(T2)、麻醉停藥時(shí)(T3)、停藥5 min(T4)、停藥10 min(T5)、氣管拔管1 min(T6)生命體征。記錄患者狹義麻醉時(shí)間(從麻醉誘導(dǎo)用藥到停藥)、狹義手術(shù)時(shí)間(手術(shù)開始切皮到縫皮結(jié)束)、麻醉手術(shù)銜接時(shí)間(從麻醉誘導(dǎo)用藥到手術(shù)開始切皮)和瑞芬太尼總劑量。記錄患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間，即從麻醉停藥到經(jīng)呼喚可睜眼；記錄患者定向力恢復(fù)時(shí)間，即從麻醉停藥到可正確回答姓名和地點(diǎn)；記錄患者術(shù)后不良反應(yīng)情況，包括疼痛、惡心、嘔吐和頭暈；記錄患者蘇醒期BIS值上升(60→70→80→90)時(shí)間。本研究麻醉蘇醒質(zhì)量具體包括：氣管拔管時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間以及患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 患者人口學(xué)資料3組患者的性別構(gòu)成、年齡、身高、體重和體重指數(shù)(BMI)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 各組患者人口學(xué)資料

2.2患者圍術(shù)期生命體征3組患者氧飽和度均在正常范圍內(nèi)，二維重復(fù)測(cè)量方差分析顯示交互性效應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.6917,P=0.7599)。3組患者心率均在正常范圍內(nèi)，其交互性效應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.4141,P=0.9581)。3組患者平均動(dòng)脈壓波動(dòng)在正常范圍內(nèi)，其交互性效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.022,P=0.0004)，但交互性效應(yīng)來源于時(shí)間因素(F=84.23,P<0.0001)而非組別因素(F=1.059,P=0.3523)?；颊呤湛s壓和舒張壓與平均動(dòng)脈壓表現(xiàn)一致，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.5355、P=0.4068)，見表2。

表2 患者圍術(shù)期生命體征

2.3患者麻醉手術(shù)時(shí)間3組患者精確手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.0238,P=0.9765)，精確麻醉時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.0072,P=0.9929)。3組患者麻醉與手術(shù)銜接的時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.073,P=0.3474)，見表3。

表3 患者麻醉手術(shù)資料

2.4患者麻醉蘇醒時(shí)間3組患者從麻醉停藥到氣管拔管時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=15.74,P<0.0001)。其中：七氟烷+低流量氣體組患者從麻醉停藥到氣管拔管時(shí)間分別與丙泊酚維持組、七氟烷+高流量氣體組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.877、t=4.823,P<0.001)，七氟烷+高流量氣體組與丙泊酚維持組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.0039,P=0.9963)。3組患者從麻醉停藥到恢復(fù)意識(shí)時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=15.11,P<0.0001)。3組患者從麻醉停藥到恢復(fù)定向力時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=9.891,P=0.0002)。3組患者從恢復(fù)自主呼吸到氣管拔管時(shí)間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.6126,P=0.5448)，見表4。

表4 患者麻醉蘇醒情況

2.5患者BIS上升情況3組患者BIS值上升(60→90)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=21.48,P<0.0001)。將3組患者BIS值上升進(jìn)行分期比較：BIS值上升第1梯度時(shí)間及第2梯度時(shí)間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；但BIS值上升第3梯度時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.696,P=0.1948)，見表5。

表5 各組患者BIS值變化時(shí)間比較

2.6患者術(shù)后不良發(fā)應(yīng)的發(fā)生情況患者于術(shù)后1 h(蘇醒室)和6 h(病房內(nèi))切口痛靜息時(shí)和咳嗽后VAS評(píng)分均低于3分，提示患者總體鎮(zhèn)痛效果良好。3組患者發(fā)生惡心、嘔吐和頭暈等輕微癥狀發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Ps>0.05)，見表6。

表6 各組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較

3 討 論

本研究比較丙泊酚或七氟烷維持麻醉對(duì)甲狀腺切除術(shù)患者術(shù)畢蘇醒質(zhì)量的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)靜脈輸注丙泊酚患者與吸入七氟烷且高流量新鮮氣體洗出患者，其麻醉蘇醒質(zhì)量大體相同，但是吸入七氟醚且低流量新鮮氣體洗出患者氣管拔管、意識(shí)和定向力恢復(fù)時(shí)間延長。本研究選擇甲狀腺切除術(shù)患者為觀察對(duì)象，是考慮患者身體狀態(tài)良好，手術(shù)肌松要求較低，手術(shù)時(shí)間可控性好，手術(shù)傷害性刺激趨同。本研究采用BIS監(jiān)測(cè)患者麻醉深度，嚴(yán)格定義麻醉時(shí)間(從麻醉誘導(dǎo)給藥到術(shù)畢縫皮前停藥)和手術(shù)時(shí)間(從手術(shù)開始切皮到縫皮結(jié)束)，這樣比較丙泊酚和七氟烷就具備相同基礎(chǔ)。

從藥代動(dòng)力學(xué)分析，靜脈麻醉藥丙泊酚和吸入麻醉藥七氟烷各具有優(yōu)勢(shì)。丙泊酚起效迅速且作用時(shí)間短，特別是持續(xù)輸注半衰期恒定。七氟烷血?dú)夥峙湎禂?shù)低，也起效迅速且作用時(shí)間短，尤其無需經(jīng)肝腎代謝以原型從體內(nèi)洗出。有研究報(bào)道靶控輸注丙泊酚可使梗阻性黃疸患者術(shù)畢蘇醒和拔管時(shí)間縮短，其效果優(yōu)于七氟烷[6]。另有研究報(bào)道七氟烷維持麻醉可加快燒傷患兒術(shù)畢蘇醒和拔管，其效果優(yōu)于丙泊酚[7]。還有研究報(bào)道丙泊酚或七氟烷對(duì)扁桃體切除術(shù)患兒術(shù)畢蘇醒和拔管的時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。關(guān)于丙泊酚或七氟烷維持麻醉對(duì)患者蘇醒和拔管快慢影響，目前尚存諸多分歧。值得注意，姚尚龍等研究報(bào)道關(guān)閉揮發(fā)罐七氟烷可隨氧流量增加而加快排出，患者術(shù)畢蘇醒時(shí)間明顯縮短[9]。由于靜脈麻醉藥效應(yīng)消退取決于肝腎功能或血漿膽堿酯酶，而吸入麻醉藥作用消除主要以物理溶解方式從氣道排出。術(shù)畢新鮮氣體流量高低影響七氟烷從體內(nèi)排出，這可能干擾著臨床醫(yī)生判斷七氟醚麻醉蘇醒快慢。

本研究比較丙泊酚與七氟烷麻醉效應(yīng)消退，并考慮新鮮氣體流量對(duì)七氟烷排出的影響，最終發(fā)現(xiàn)丙泊酚和七氟烷麻醉效應(yīng)的消除速率基本相同，低流量新鮮氣體才是延遲七氟烷麻醉患者蘇醒和拔管的核心因素。本研究七氟烷+高流量氣體組調(diào)高新鮮氣體流量，以排除重復(fù)吸入七氟醚，結(jié)果患者蘇醒和拔管時(shí)間為(14.9±3.9)min和(14.1±3.6)min。吳新民等[10]比較七氟烷或異氟烷對(duì)患者麻醉蘇醒的影響，發(fā)現(xiàn)新鮮氣體流量為5L/min七氟烷組患者蘇醒和拔管時(shí)間分別為(12.3±5.9)min和(14.9±10.8)min，與本研究結(jié)果比較接近。從蘇醒時(shí)間上分析，吳新民等[10]研究七氟烷麻醉患者蘇醒早于拔管，時(shí)間差異平均值大于2.5 min。然而，本研究七氟烷+高流量氣體組患者拔管稍快于蘇醒，時(shí)間差異平均值小于1 min。研究報(bào)道七氟烷對(duì)肥胖患者短時(shí)間手術(shù)麻醉蘇醒無影響，但是會(huì)延長肥胖患者從長時(shí)間手術(shù)中麻醉蘇醒和拔管時(shí)間[11]。由此可見，非麻醉藥物因素(比如患者體質(zhì)、手術(shù)長短)均可影響患者術(shù)畢蘇醒和拔管時(shí)間。本研究中患者從恢復(fù)自主呼吸到氣管拔管或意識(shí)恢復(fù)的時(shí)間銜接很緊湊，體現(xiàn)患者蘇醒和拔管未受肌松藥或阿片類藥殘余效應(yīng)的干擾。丙泊酚或七氟烷對(duì)患者蘇醒質(zhì)量影響無差異，而新鮮氣體流量可影響七氟烷排出，繼而影響氣管拔管、意識(shí)和定向力恢復(fù)時(shí)間。

張弦等[12]比較七氟烷最低肺泡有效濃度(MAC)和丙泊酚意識(shí)消失半數(shù)有效濃度(EC50)麻醉時(shí)患者腦電雙頻指數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)七氟烷1.0、1.3、1.5 MAC和丙泊酚1.0、1.3、1.5 EC50麻醉下患者BIS值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其研究結(jié)論為本研究采用BIS監(jiān)測(cè)以調(diào)節(jié)丙泊酚和七氟烷麻醉深度提供理論基礎(chǔ)。3組患者BIS值(60→90)上升時(shí)間分別為(9.8±4.1)、(21.6±6.9)和(13.4±4.9)min，患者相應(yīng)意識(shí)恢復(fù)時(shí)間分別為(14.8±4.1)、(21.2±5.7)和(14.9±3.9)min，可見丙泊酚組患者蘇醒時(shí)間與BIS值變化并不對(duì)等。羅寶蓉等[13]報(bào)道在麻醉誘導(dǎo)期和氣管插管時(shí)BIS監(jiān)測(cè)不能準(zhǔn)確反映舒芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉患者的麻醉深度，其報(bào)道與本研究結(jié)果相符，繼而提示丙泊酚麻醉患者在意識(shí)消失或恢復(fù)過程與BIS值變化并不完全匹配。本研究表明BIS值能準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)七氟烷麻醉深度[14-15]，從而表明七氟烷組(無論低或高流量)患者術(shù)畢BIS值上升時(shí)間與意識(shí)恢復(fù)時(shí)間匹配較好。本研究對(duì)BIS值上升時(shí)間進(jìn)行分段解析，發(fā)現(xiàn)患者BIS值上升時(shí)間初始(BIS 60→70)組間差異顯著，然后(BIS 70→80)組間差異縮小，最后(BIS 80→90)組間差異消失。由此可見，丙泊酚作用消退只能依靠內(nèi)源性機(jī)體代謝，然而七氟烷效應(yīng)消除可依靠調(diào)整分鐘通氣量。鑒于BIS監(jiān)測(cè)機(jī)制涉及腦電圖變化和數(shù)學(xué)處理，BIS值顯示讀數(shù)可能有一定滯后性，采用BIS值判斷患者蘇醒期麻醉深度變化或有局限性，這有待將來進(jìn)一步探究。

本研究聯(lián)合阿片類藥和非甾體類藥對(duì)甲狀腺切除術(shù)患者鎮(zhèn)痛，患者術(shù)后靜息時(shí)和咳嗽后VSA評(píng)分均小于3分，提示患者總體無疼痛感或程度較輕。有研究報(bào)道認(rèn)為丙泊酚在術(shù)后惡心嘔吐方面優(yōu)于七氟烷[6]，然而本研究中患者在蘇醒室或病房內(nèi)惡心嘔吐數(shù)量均較少且程度較輕，本研究結(jié)果得到其他類似研究結(jié)果支持[8, 10]。由此可見，引起患者術(shù)后惡心嘔吐還有更深刻原因，諸如患者因素、手術(shù)因素和阿片類鎮(zhèn)痛藥，并非來源于丙泊酚或七氟烷等作用于GABA受體的麻醉藥物。另有研究報(bào)道七氟烷麻醉引起患者術(shù)后躁動(dòng)，本研究未發(fā)現(xiàn)七氟烷組患者術(shù)后躁動(dòng)，可能是七氟醚相關(guān)性蘇醒期躁動(dòng)主要發(fā)生于兒童患者[8, 16-18]，而未見于成年患者。

總言之，使用丙泊酚或七氟烷維持麻醉對(duì)甲狀腺切除術(shù)患者術(shù)畢蘇醒質(zhì)量的影響總體相同，新鮮氣體流量高低直接影響七氟烷麻醉患者自主呼吸和意識(shí)恢復(fù)的快慢。麻醉醫(yī)生在臨床實(shí)踐選擇所謂優(yōu)勢(shì)藥物，應(yīng)明確優(yōu)勢(shì)來源于藥理學(xué)還是臨床技術(shù)。