周金鋒，韓衛(wèi)星，仲 飛

0 引 言

研究表明，與血管造影指導(dǎo)相比，血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound，IVUS)指導(dǎo)可能與較低的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)后主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[1]。在藥物洗脫支架(drugeluting stents，DES)時(shí)代，目前的指南建議對(duì)某些復(fù)雜病變的患者，如冠狀動(dòng)脈左主干病變或分叉病變，可以考慮進(jìn)行IVUS。與短支架相比，長(zhǎng)段DES植入增加了支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，故IVUS指導(dǎo)也可能對(duì)冠脈長(zhǎng)病變患者有益。最近的研究顯示，用于長(zhǎng)段DES植入的IVUS指導(dǎo)減少了靶病變血運(yùn)重建(target-lesion revascularization，TLR)的發(fā)生[2]。盡管既往關(guān)于IVUS研究表明，支架擴(kuò)張閾值可以預(yù)測(cè)DES植入后支架內(nèi)再狹窄；但數(shù)據(jù)仍然有限，尤其是對(duì)于冠脈長(zhǎng)病變患者。本研究的目的是探討IVUS對(duì)急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)患者長(zhǎng)支架植入后發(fā)生MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2017年8月至2019年10月于我院接受DES支架(≥28 mm)植入治療的ACS患者157例，其中男100例、女57例，年齡37～87歲，平均(65.6±8.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①PCI適應(yīng)證符合《中國PCI指南(2016)》[3]；②干預(yù)后接受IVUS檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②嚴(yán)重的肝、腎、肺功能不全；③嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾?。虎芸寡“逯委熃?；⑤未規(guī)律接受雙重抗血小板治療；⑥失訪或臨床資料不完整。

1.2PCI治療和藥物治療參照中國PCI指南(2016)，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)進(jìn)行雷帕霉素洗脫支架植入術(shù)[3]。如果單個(gè)支架不能完全覆蓋病變，則使用重疊支架。根據(jù)IVUS的檢查結(jié)果，由操作者自行決定是否進(jìn)行輔助球囊擴(kuò)張。在DES植入前至少12 h，所有患者均接受負(fù)荷劑量的阿司匹林(100 mg)和氯吡格雷(300 mg)治療。DES植入后，阿司匹林(100 mg/d)長(zhǎng)期口服，氯吡格雷(75 mg/d)給藥持續(xù)時(shí)間至少12個(gè)月。

1.3血管造影和IVUS分析血管造影采用西門子Artis zee III ceiling血管造影系統(tǒng)。IVUS檢查采用Volcano S5血管內(nèi)超聲診斷系統(tǒng)，成像導(dǎo)管為20MHz、3.5F的Eagle Eye 電子相控陣超聲導(dǎo)管(美國PHILIPS公司)。血管造影和IVUS測(cè)量由2名主治醫(yī)師分別進(jìn)行，測(cè)量值取兩者平均值。在支架植入前后，進(jìn)行定量冠脈造影分析(syngo X Workplace工作站)。支架植入前后測(cè)量參考血管的直徑(近端和遠(yuǎn)端參考管腔直徑的平均值)和最小管腔直徑。根據(jù)美國心臟病學(xué)會(huì)的IVUS指南測(cè)量近端參考血管和遠(yuǎn)端參考血管的外彈力膜(external elastic membrane，EEM)內(nèi)的橫截面面積、管腔橫截面面積[4]。斑塊面積=EEM面積-管腔面積。斑塊負(fù)荷=斑塊面積/EEM面積×100%。干預(yù)后目標(biāo)病變部位選擇具有最小管腔面積(minimum lumen area，MLA)的圖像切片。近端和遠(yuǎn)端參考段分別選擇目標(biāo)病變近端和遠(yuǎn)端10 mm內(nèi)最正常的血管段[4]。

1.4隨訪和研究終點(diǎn)支架植入后每隔1～3個(gè)月進(jìn)行臨床評(píng)估，以復(fù)診或電話訪問形式進(jìn)行。MACE定義為心源性死亡、靶病變相關(guān)心肌梗死和缺血驅(qū)動(dòng)的TLR。除非有明確的非心源性原因，否則所有死亡原因均定義為心源性。在18個(gè)月隨訪期間，靶病變相關(guān)的心肌梗死定義為：存在臨床癥狀、心電圖改變或心肌梗死的異常影像學(xué)表現(xiàn)，以及肌酸激酶或肌鈣蛋白T/I高于正常值上限。TLR定義為任何原因?qū)Π醒茉俅涡醒\(yùn)重建治療，包括PCI或冠脈旁路移植術(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪結(jié)果18個(gè)月隨訪期間，接受DES植入治療的157例ACS患者中共有9例(5.7%)發(fā)生MACE。其中，2例心源性死亡，7例靶病變相關(guān)心肌梗死或TLR。

2.2兩組患者臨床、病變和手術(shù)特征比較MACE組和非MACE組患者臨床特征沒有顯著差異(P>0.05)，見表1。在定量冠狀動(dòng)脈造影分析中，與MACE組相比，非MACE組干預(yù)后最小管腔直徑更大，直徑狹窄率更低(P<0.05)。在干預(yù)后IVUS分析中，與MACE組相比，非MACE組MLA、MLA與遠(yuǎn)端參考段管腔面積比、MLA與平均參考段管腔面積比更大(P<0.05)。余2組患者病變和手術(shù)特征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 MACE組和非MACE組患者基線臨床特征

表2 MACE組和非MACE組患者病變和手術(shù)特征

2.3IVUS預(yù)測(cè)MACE的二分類Logistic回歸分析二分類Logistic回歸分析顯示，MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子包括干預(yù)后MLA、MLA與遠(yuǎn)端參考段管腔面積比(P<0.05)，見表3。

表3 IVUS預(yù)測(cè)MACE的二分類Logistic回歸分析

2.4MLA、MLA與遠(yuǎn)端參考段管腔面積比預(yù)測(cè)MACE的ROC曲線MLA、MLA與遠(yuǎn)端參考段管腔面積比預(yù)測(cè)MACE的ROC曲線下面積分別為0.825(95%CI：0.724～0.927，P=0.001)和0.800(95%CI：0.688～0.912，P=0.003)。當(dāng)MLA、MLA與遠(yuǎn)端參考段管腔面積比分別取值5.520 mm2和0.885時(shí)，約登指數(shù)最大(分別為0.601和0.531)，敏感度分別為100.0%和88.9%，特異度分別為60.1%和64.2%。見圖1。

圖1 MLA、MLA與遠(yuǎn)端參考段管腔面積比預(yù)測(cè)MACE的ROC曲線

2.5干預(yù)后MLA、MLA/遠(yuǎn)端參考段管腔面積與干預(yù)前遠(yuǎn)端參考段管腔直徑的相關(guān)性干預(yù)后IVUS測(cè)量的MLA與干預(yù)前冠狀動(dòng)脈造影測(cè)量的遠(yuǎn)端參考段管腔直徑呈正相關(guān)(r=0.673，P< 0.001)。干預(yù)后MLA/遠(yuǎn)端參考段管腔面積與干預(yù)前遠(yuǎn)端參考段管腔直徑無相關(guān)性(r=-0.063，P=0.432)。見圖2、圖3。

圖2 干預(yù)后MLA與干預(yù)前遠(yuǎn)端參考段管腔直徑的相關(guān)性

圖3 干預(yù)后MLA/遠(yuǎn)端參考段管腔面積與干預(yù)前遠(yuǎn)端參考段管腔直徑的相關(guān)性

3 討 論

本組病例隨訪18個(gè)月期間，接受DES植入治療的157例ACS患者中共有9例(5.7%)發(fā)生MACE。其中，2例心源性死亡，7例靶病變相關(guān)心肌梗死或TLR。MACE發(fā)生率顯著低于既往吳嘉(22.7%)[5]、Hashimoto等(20.6%)[6]的研究結(jié)果，考慮與本組病例應(yīng)用IVUS指導(dǎo)、球囊后擴(kuò)張發(fā)生率較高有關(guān)。與既往研究相比[7]，本組病例干預(yù)后最小管腔直徑較大，這可能也是MACE發(fā)生率較低的原因。本研究顯示，在定量冠脈造影分析中，非MACE組比MACE組干預(yù)后最小管腔直徑更大，直徑狹窄率更低。在干預(yù)后IVUS分析中，非MACE組比MACE組MLA、MLA與遠(yuǎn)端參考段管腔面積比、MLA與平均參考段管腔面積比更大。二分類Logistic回歸分析進(jìn)一步表明干預(yù)后MLA、MLA與遠(yuǎn)端參考段管腔面積比是ACS患者長(zhǎng)支架植入后發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與本研究結(jié)果相似，一項(xiàng)薈萃分析共納入33項(xiàng)(7537處病變)研究，結(jié)果表明IVUS和光學(xué)相干斷層掃描衍生的MLA在預(yù)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)顯著病變方面具有相似的敏感性，且MLA是冠脈DES植入后發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因子[8]。韓笑等[9]分析IVUS對(duì)復(fù)雜冠脈左主干病變患者PCI的指導(dǎo)價(jià)值，認(rèn)為干預(yù)后IVUS最小管腔直徑和MLA增大與臨床結(jié)局改善關(guān)系密切。

研究表明，相對(duì)參數(shù)(MLA與參考節(jié)段管腔橫截面積的比率)與裸金屬支架植入后支架內(nèi)再狹窄顯著相關(guān)，但在DES時(shí)代，絕對(duì)參數(shù)(MLA)比相對(duì)參數(shù)更能預(yù)測(cè)支架的通暢率[10-11]。本研究中，MLA、MLA與遠(yuǎn)端參考段管腔面積比預(yù)測(cè)MACE的ROC曲線下面積分別為0.825和0.800。當(dāng)MLA、MLA與遠(yuǎn)端參考段管腔面積比分別取值5.520 mm2和0.885時(shí)，敏感度分別為100.0%和88.9%，特異度分別為60.1%和64.2%。一項(xiàng)納入72例患者的IVUS研究中，干預(yù)后MLA預(yù)測(cè)DES植入后8個(gè)月內(nèi)發(fā)生MACE的最佳閾值為5.0 mm2，該臨界值的敏感性和特異性分別為76%和83%[1]。研究提示，MLA與DES隨訪6個(gè)月內(nèi)再狹窄相關(guān)，閾值為5.5 mm2時(shí)敏感性和特異性分別為67%和75%，干預(yù)后MLA是預(yù)測(cè)血管造影再狹窄的重要危險(xiǎn)因素[11]。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)報(bào)告了相對(duì)IVUS參數(shù)對(duì)支架優(yōu)化的臨床有用性，其中包括IVUS指導(dǎo)的長(zhǎng)支架MLA大于遠(yuǎn)端參考段管腔面積，結(jié)果顯示不符合IVUS優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)患者的主要終點(diǎn)發(fā)生率顯著高于符合支架優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)的患者(4.6%和1.5%，P=0. 017)[10]。然而，也有研究提出不同意見。Gettle等[12]評(píng)估IVUS在DES植入過程中對(duì)復(fù)雜冠狀動(dòng)脈疾病和高臨床風(fēng)險(xiǎn)患者長(zhǎng)期預(yù)后的作用，研究未能證明IVUS指導(dǎo)優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)高壓球囊后擴(kuò)張。總之，即使在DES時(shí)代，為了最大程度減少再狹窄和支架血栓形成，獲得足夠的支架擴(kuò)張仍然十分重要。這是因?yàn)橹Ъ軘U(kuò)張不足可能導(dǎo)致腔內(nèi)異常剪切應(yīng)力，從而促進(jìn)新生內(nèi)膜增生和血栓形成。

本研究結(jié)果還提示，干預(yù)后IVUS測(cè)量的MLA受到干預(yù)前遠(yuǎn)端參考段管腔直徑的限制。在冠脈長(zhǎng)病變中，動(dòng)脈粥樣硬化疾病往往是彌漫性分布的，故具有最小管腔直徑的節(jié)段到遠(yuǎn)端參考段的距離較長(zhǎng)。與短病變相比，彌漫性長(zhǎng)病變的近遠(yuǎn)端參考血管尺寸差異更大。在彌漫性長(zhǎng)病變植入長(zhǎng)DES時(shí)，支架遠(yuǎn)端邊緣常放置于具有小血管尺寸的遠(yuǎn)端參考段。這種情況不可避免地造成了實(shí)際操作的困境，即在小尺寸遠(yuǎn)側(cè)參考段相鄰的支架中實(shí)現(xiàn)≥5 mm2的MLA是很難實(shí)現(xiàn)的。因此，當(dāng)支架遠(yuǎn)端邊緣與小尺寸遠(yuǎn)端參考段相鄰時(shí)，與MLA相比，MLA/遠(yuǎn)端參考段管腔面積作為IVUS支架優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)可能更為可靠。

綜上所述，干預(yù)后MLA、MLA與遠(yuǎn)端參考段管腔面積比是ACS患者長(zhǎng)支架植入后發(fā)生MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。干預(yù)后IVUS測(cè)量的MLA與干預(yù)前遠(yuǎn)端參考段管腔直徑有關(guān)。PCI術(shù)后MACE與較多的臨床因素相關(guān)，如是否合并心功能不全、是否為分叉病變的復(fù)雜術(shù)式、是否存在氯吡格雷抵抗或雙抗治療不達(dá)標(biāo)等，PCI術(shù)后MACE的危險(xiǎn)因素仍需進(jìn)一步分析。另外，本研究為回顧性研究，且樣本量有限，IVUS對(duì)ACS患者長(zhǎng)支架植入后MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值有待前瞻性和大樣本研究深入論證。