趙 婷，付愛玲，再依奴爾·阿不都外力，阿布都沙拉木·依米提，韓曉梅

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病案管理科，烏魯木齊 830011）

疾病診斷相關(guān)組(diagnosisrelatedgroups，DRGs)，主要特點(diǎn)是以病例的診斷和(或)操作作為病例組合的基本依據(jù)，綜合考慮病例的個(gè)體特征，如年齡、主要疾病、并發(fā)癥和伴隨病，將臨床過程相近、費(fèi)用消耗相似的病例分到同一個(gè)組(DRG)中[1]。2019年國家醫(yī)保局頒布了《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)［2019］34號(hào)），國家醫(yī)保局選擇了30個(gè)城市作為DRG醫(yī)保支付的試點(diǎn)城市，烏魯木齊被列入試點(diǎn)［2］，新疆某?？漆t(yī)院作為全國唯一一家三級(jí)甲等?？漆t(yī)院參與試點(diǎn)工作。在醫(yī)院臨床專科醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)中，DRGs技術(shù)不但能夠?yàn)獒t(yī)院管理者提供有效的臨床?？品诸惞ぞ?，還為同一臨床專科的績(jī)效指標(biāo)橫比與縱比提供了標(biāo)桿，并且為不同臨床?？频目?jī)效指標(biāo)比較提供了轉(zhuǎn)換工具[3]。DRGs在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用于醫(yī)療支出控制和醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)[4]。本文通過對(duì)某?？漆t(yī)院婦科系統(tǒng)住院患者DRG指標(biāo)的研究，探討其在醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 資料來源本研究資料來源于新疆某?？漆t(yī)院2017-2019年婦科系統(tǒng)6個(gè)科室出院的22 276例病案首頁數(shù)據(jù)。病案首頁數(shù)據(jù)資料均符合國家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)管司醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（HQMS）和醫(yī)院出院病人調(diào)查表（衛(wèi)統(tǒng)4表）數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)要求。分組器采用的是CHS-DRG烏魯木齊本地化版本分組器，烏魯木齊市作為國家試點(diǎn)城市，在國家推薦版的基礎(chǔ)上，根據(jù)本地情況，遵循統(tǒng)一分組規(guī)則，適當(dāng)調(diào)整原則，并剔除了住院時(shí)間＞60 d的病例。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.1 醫(yī)療服務(wù)能力指標(biāo) 醫(yī)療服務(wù)能力通過DRG組數(shù)、病例組合指數(shù)、診療總權(quán)重進(jìn)行評(píng)價(jià)。DRGs分組的組數(shù)多少能夠反映醫(yī)院收治病例所覆蓋疾病類型的范圍，組數(shù)越多，則醫(yī)院可提供的疾病診療服務(wù)范圍越廣。病例組合指數(shù)（CMI）=∑（醫(yī)院DRG權(quán)重×醫(yī)院DRG的病例數(shù)）/醫(yī)院病例數(shù)，該指標(biāo)反映了患者病情的復(fù)雜程度、醫(yī)療資源的消耗程度。CMI指數(shù)越高，說明醫(yī)院收治的疑難病種多，患者的治療難度大，資源消耗水平高[5]。診療總權(quán)重?cái)?shù)=∑（DRG費(fèi)用權(quán)重×DRG病例數(shù)），是運(yùn)用DRGs進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后醫(yī)院住院服務(wù)的總產(chǎn)出，該指標(biāo)消除了根據(jù)醫(yī)院出院病例絕對(duì)數(shù)量評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的不足，也能更科學(xué)地評(píng)估醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度[6]。

1.2.2 醫(yī)療服務(wù)效率指標(biāo) 醫(yī)療服務(wù)效率采用費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)可以評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)過程中利用醫(yī)療資源的效率。時(shí)間消耗指數(shù)表示醫(yī)院治療相似病情的患者時(shí)所消耗的時(shí)間資源，時(shí)間消耗指數(shù)越高，說明住院時(shí)間越長，床位周轉(zhuǎn)率越低。費(fèi)用消耗指數(shù)用來衡量醫(yī)院治療相同情況的患者所消耗的費(fèi)用，該指數(shù)越高，說明產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用越高。時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)均與烏魯木齊市的標(biāo)桿費(fèi)用及平均住院日進(jìn)行比較。

1.2.3 醫(yī)療安全指標(biāo) 醫(yī)療安全方面主要通過低風(fēng)險(xiǎn)死亡率進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]。其中，醫(yī)療服務(wù)能力的指標(biāo)為高優(yōu)指標(biāo)，指標(biāo)越高證明服務(wù)能力越強(qiáng)；服務(wù)效率和安全指標(biāo)為低優(yōu)指標(biāo)，指標(biāo)越低說明效率越高，安全系數(shù)越大[7]。

1.3 評(píng)價(jià)方法本研究采用綜合指數(shù)法進(jìn)行評(píng)價(jià)。通過運(yùn)用相對(duì)數(shù)，使不同計(jì)量單位或不同性質(zhì)的指標(biāo)值轉(zhuǎn)歸成一個(gè)綜合指數(shù)，進(jìn)而對(duì)醫(yī)療服務(wù)能力進(jìn)行總體評(píng)價(jià)。該方法首先以各評(píng)價(jià)指標(biāo)三年的均值作為標(biāo)準(zhǔn)值，對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，其中高優(yōu)指標(biāo)的計(jì)算公式為實(shí)際值/標(biāo)準(zhǔn)值，低優(yōu)指標(biāo)的計(jì)算公式為標(biāo)準(zhǔn)值/實(shí)際值。由于低風(fēng)險(xiǎn)死亡率大多數(shù)據(jù)為零，因此先由低到高進(jìn)行賦值，“0”賦值100%，“0＜低風(fēng)險(xiǎn)死亡率＜0.05%”賦值90%，“0.05%≤低風(fēng)險(xiǎn)死亡率＜0.1%賦值80%，以此類推［8］。最后，根據(jù)“同一維度相乘，不同維度相加”的原則計(jì)算總的綜合指數(shù)。綜合指數(shù)值越高，說明該科室的績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果越好；反之，說明該科室的績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果越差[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用Excel2013進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，使用SPSS16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)庫建立及數(shù)據(jù)分析。采用例數(shù)、均數(shù)、加權(quán)法進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 6個(gè)科室醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療安全和綜合評(píng)價(jià)情況比較醫(yī)院婦科系統(tǒng)中DRGs組數(shù)最高的為C和D科室，均為95組；CMI值均大于1，E、F科室明顯高于其他科室；能力綜合指數(shù)最高的為E科室。婦科系統(tǒng)總體醫(yī)療質(zhì)量較好，僅有B科室低風(fēng)險(xiǎn)死亡率為0.02%，其余科室均為0。綜合評(píng)分結(jié)果顯示，醫(yī)院婦科系統(tǒng)D科室綜合服務(wù)能力超過了其他科室，婦科F科室綜合服務(wù)能力最低（表1）。

表1 6個(gè)科室醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療安全和綜合評(píng)價(jià)情況比較

2.2 6個(gè)科室醫(yī)療效率情況比較綜合兩項(xiàng)指數(shù)來看，整個(gè)婦科系統(tǒng)科室時(shí)間、費(fèi)用消耗指數(shù)分布在三個(gè)象限，科室B和科室D的費(fèi)用消耗指數(shù)及時(shí)間消耗指數(shù)均小于1，服務(wù)效率與其他科室相比較高，說明診療同類疼病所消耗的時(shí)間、費(fèi)用均較少?？剖褽和科室F的服務(wù)效率與其他醫(yī)院相比較低，診療同類疾病所消耗的時(shí)間、費(fèi)用均較多?？剖褹和科室C處于第二象限，說明診療同類疾病所消耗的時(shí)間較少，但消耗的費(fèi)用較多。沒有科室處于第四象限（圖1）。

圖1 婦科系統(tǒng)各科室時(shí)間、費(fèi)用指數(shù)象限圖

2.3 婦科系統(tǒng)收治主干病種DRG指標(biāo)的情況婦科系統(tǒng)主干病種中，NA19女性生殖器官惡性腫瘤的廣泛切除手術(shù)組CMI值最大，費(fèi)用權(quán)重第二高，為3.932 8；收治例數(shù)排名第二的RV19與放射治療有關(guān)的惡性增生性疾患組，費(fèi)用權(quán)重最高，CMI值排名第二；收治例數(shù)排名第三的RW1B惡性增生性疾患治療后的隨診檢查，不伴嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥組，CMI值最小，費(fèi)用權(quán)重最低（表2）。

表2 婦科系統(tǒng)收治主干病種DRG指標(biāo)的情況

3 討論

評(píng)價(jià)臨床科室的住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效的傳統(tǒng)方法是采用出院病例數(shù)、平均住院日、病床使用率和周轉(zhuǎn)次數(shù)等指標(biāo)，而這類方法無法解決臨床科室在疾病診治過程中實(shí)現(xiàn)“專病專治”的程度、各科室的疾病結(jié)構(gòu)及其各科室間的橫向比較，更無法評(píng)價(jià)臨床?？圃谀车貐^(qū)的診治水平。DRG指標(biāo)績(jī)效評(píng)價(jià)綜合考慮了疾病的嚴(yán)重程度、復(fù)雜程度以及醫(yī)療資源的使用強(qiáng)度，是目前國際上比較認(rèn)可的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)方法[9]。運(yùn)用DRGs技術(shù)很好彌補(bǔ)了傳統(tǒng)評(píng)價(jià)方法的欠缺，通過DRG分組后，組內(nèi)變異系數(shù)小于1，說明凡是在該組的病歷均具有同質(zhì)性，對(duì)病例進(jìn)行標(biāo)化，能夠更為客觀、科學(xué)地評(píng)價(jià)不同科室、不同醫(yī)師組之間的醫(yī)療服務(wù)水平的差異[10]。

3.1 不斷發(fā)展學(xué)科建設(shè)，優(yōu)化收治病種結(jié)構(gòu)科室收治的病種結(jié)構(gòu)決定CMI值的高低，當(dāng)提高權(quán)重相對(duì)較高的病種構(gòu)成比時(shí)，科室的CMI值會(huì)隨之提高，反之科室較多的收治權(quán)重較低的病人，其CMI值則減少。因此若想要進(jìn)一步提高CMI值，要注重“提質(zhì)增效”，盡可能減少收治病情較輕、化療、復(fù)診患者的數(shù)量，提高難度較高的惡性腫瘤手術(shù)類患者數(shù)量，凸顯學(xué)科特色，優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)[11]。同時(shí)，因本研究所選醫(yī)院為腫瘤?？漆t(yī)院，DRG組數(shù)相對(duì)綜合醫(yī)院較少，符合?？漆t(yī)院的專病專治的發(fā)展特色。

3.2 合理控制住院天數(shù)及費(fèi)用，有效提高醫(yī)療效率本研究結(jié)果顯示，科室B和D與科室A和C相比較，費(fèi)用消耗指數(shù)均小于1，時(shí)間消耗指數(shù)存在差異，結(jié)果顯示，A和C科室住院天數(shù)較長，周轉(zhuǎn)較慢。E和F科室時(shí)間與費(fèi)用消耗指數(shù)均較高，主要因?yàn)橐陨蟽蓚€(gè)科室主要收治惡性腫瘤放射治療的患者，放療患者住院時(shí)間長且費(fèi)用高。若想要提高效率指標(biāo)，需要合理控制住院天數(shù)及住院費(fèi)用。

3.3 加強(qiáng)診療規(guī)范性，做好臨床路徑管理工作本研究結(jié)果顯示，該醫(yī)院婦科系統(tǒng)6個(gè)科室中除B科室外，剩余5個(gè)科室的低風(fēng)險(xiǎn)死亡率均為零，因此，可以看出各科室服務(wù)能力及服務(wù)效率之間存在差異，造成了醫(yī)療安全指標(biāo)的不同。從綜合成績(jī)排名來看，第一名為婦科D科室，該科室主要是效率指標(biāo)控制的較好，但從CMI值來看，應(yīng)當(dāng)不斷提高診治疑難雜癥和專業(yè)水平的能力，增加收治疑難危重患者比例，增加手術(shù)級(jí)別較高的手術(shù)例數(shù)，提高三四級(jí)手術(shù)占比。醫(yī)院應(yīng)通過合理的管理方式不斷調(diào)整醫(yī)院的病種結(jié)構(gòu)，將無需住院治療的患者遷移至門診，大力推進(jìn)門診手術(shù)、門診放化療工作，從而提高科室CMI值及整體服務(wù)水平。E和F科室在能力指標(biāo)上居前列，效率指標(biāo)也較新疆地區(qū)及本院婦科系統(tǒng)其他科室高，說明這兩個(gè)科室的平均住院費(fèi)用和平均住院天數(shù)均較高，除了因?yàn)樵摽剖沂罩尾》N的問題外，提示這兩個(gè)科室在保持收治病例整體技術(shù)難度較大優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，仍須持續(xù)加強(qiáng)診療規(guī)范，嚴(yán)格按照臨床路徑治療患者疾病，合理有效控制患者的住院費(fèi)用和住院天數(shù)，提高醫(yī)院服務(wù)效率。

綜上，隨著DRGs技術(shù)逐步推廣，醫(yī)院從多角度展現(xiàn)科室的醫(yī)療服務(wù)水平，使醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果更具可比性，可以全方位的了解我院各科室的目前醫(yī)療運(yùn)行狀況，可以橫向比較各科室、各病區(qū)、各專業(yè)組的情況，發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)有針對(duì)性的進(jìn)行整改，不斷提高醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)水平，更有效地開展醫(yī)院精細(xì)化管理。運(yùn)營管理科在績(jī)效考核方面，逐步加入DRG評(píng)價(jià)指標(biāo)，不斷深化績(jī)效考評(píng)指標(biāo)的深度和廣度，對(duì)臨床科室實(shí)際的醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、服務(wù)效益和效率進(jìn)行真實(shí)評(píng)價(jià)，隨著DRG醫(yī)保支付工作的開展，發(fā)現(xiàn)我院的優(yōu)勢(shì)學(xué)科，揚(yáng)長避短，更好地促進(jìn)腫瘤科學(xué)均衡發(fā)展[12]。另外，運(yùn)用DRGs技術(shù)對(duì)醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)時(shí)，應(yīng)注意病案首頁數(shù)據(jù)的質(zhì)量，特別是編碼準(zhǔn)確性、各類標(biāo)準(zhǔn)字典庫的應(yīng)用等，以此確保DRGs技術(shù)評(píng)價(jià)的數(shù)據(jù)更加真實(shí)、可靠。