趙立軍，岳遠更

（秦皇島市婦幼保健院中醫(yī)婦科，河北 秦皇島 066000）

低位及出口難產(chǎn)是臨床婦產(chǎn)科常見異常情況，嚴重威脅著母嬰健康，導致預后不良。目前，低位及出口產(chǎn)鉗助產(chǎn)術是臨床解決難產(chǎn)的關鍵產(chǎn)科助產(chǎn)技術，也是挽救低位及出口難產(chǎn)產(chǎn)婦與圍產(chǎn)兒生命的重要手段，得到廣泛認可[1-2]。但產(chǎn)鉗助產(chǎn)適應證嚴格，且存在一定風險，產(chǎn)鉗放置位置不正確，或手法操作不當，極易造成母嬰損傷，影響預后[3-4]。因此，尋求一種更為安全、有效的產(chǎn)科助產(chǎn)技術，確保順利分娩，減少難產(chǎn)母嬰損傷，仍是現(xiàn)今婦產(chǎn)科臨床亟待解決的重點問題與重要研究方向。近年，中醫(yī)助產(chǎn)逐漸得到臨床關注與重視，且現(xiàn)代中醫(yī)認為，產(chǎn)婦體弱氣血不足所致產(chǎn)力異常、宮縮乏力是造成難產(chǎn)的主要因素，治宜補養(yǎng)氣血，當選益氣養(yǎng)血助產(chǎn)湯治之[5]。此外，因產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)時精神緊張致氣滯血瘀，可進一步延長產(chǎn)程，增加難產(chǎn)風險，威脅母嬰安全。理氣行血針法以瀉法操之，具有疏肝理氣、活血行血、催產(chǎn)下胎之功效，在助產(chǎn)方面發(fā)揮著重要作用?；诖耍狙芯吭囋诘臀患俺隹陔y產(chǎn)產(chǎn)婦住院分娩時給予益氣養(yǎng)血助產(chǎn)湯聯(lián)合理氣行血針法治療，旨在明確中醫(yī)針藥結合在難產(chǎn)中的應用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取秦皇島市婦幼保健院2018年2月－2020年10月收治的82例低位及出口難產(chǎn)產(chǎn)婦作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法分組：按照入院時間順序?qū)?2例低位及出口難產(chǎn)產(chǎn)婦編號1～82，在隨機數(shù)字表中，選1個數(shù)字朝任意方向取82個隨機數(shù)字，將獲得的隨機數(shù)字分配給82例產(chǎn)婦，隨機數(shù)字除以2求得余數(shù)，其中余數(shù)為0者納入對照組，余數(shù)為1者納入治療組，每組41例。對照組年齡22～38歲，平均年齡（26.71±4.29）歲，孕周39～43 w，平均（40.34±1.14）w，其中初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦15例；治療組年齡23～40歲，平均（27.06±3.87）歲，孕周38～42 w，平均（39.98±1.20）w，其中初產(chǎn)婦29例，經(jīng)產(chǎn)婦12例。兩組年齡、孕周、分娩經(jīng)驗等一般資料均衡可比（P>0.05）。作者均簽署知情同意書。研究符合倫理原則，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準（倫理批號:202107029）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷 參照第八版《婦產(chǎn)科學》中難產(chǎn)診斷標準[6]：（1）病史、癥狀及體征：產(chǎn)檢時明確胎位異常、軟產(chǎn)道及骨產(chǎn)道異常、胎兒發(fā)育異常，分娩時產(chǎn)程延長、體力衰竭、進食減少、產(chǎn)婦煩躁不安；（2）體格檢查：查體預估胎兒過大、骨盆測量畸形或狹窄，陰查見胎頭不銜接入盆、宮口不擴張，或?qū)m口開大緩慢，胎頭不下降；（3）其他檢查：胎心監(jiān)測減速，提示胎兒宮內(nèi)窘迫。依據(jù)上述病史、癥狀、體征以及體格與其他檢查，分娩過程中，胎兒頭顱頂骨最低部位降達會陰位置時產(chǎn)程受阻判定為低位難產(chǎn)，胎兒頭先露于陰道口位置時產(chǎn)程受阻判定為出口難產(chǎn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中氣血虧虛兼氣滯血瘀證診斷標準[7]：面色無華，頭暈眼花，氣短乏力，心情煩躁，兩脅脹痛，舌質(zhì)淡、暗或淡白，苔白，舌底有瘀絡，脈（弦）細或弦澀。

1.3 納入、排除、剔除標準納入標準：（1）單胎、足月妊娠；（2）符合產(chǎn)科助產(chǎn)適應證；（3）宮口全開，術前破膜；（4）意識清楚，認知正常；（5）自愿受試，產(chǎn)婦或家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）雙胎或多胎妊娠；（2）孕周<37w；（3）合并重度妊娠期高血壓、糖尿病，不符合經(jīng)陰道試分娩或助產(chǎn)指征；（4）存在精神疾病或智能障礙。剔除標準：（1）暈針；（2）依從性差，違反試驗方案，或不配合分娩；（3）產(chǎn)婦難產(chǎn)致死或分娩死胎；（4）分娩過程中發(fā)現(xiàn)嚴重不良事件或并發(fā)癥，不宜繼續(xù)接受試驗。

1.4 方法兩組均加強胎心監(jiān)測，行B超監(jiān)測，測量骨盆徑線、胎頭下降程度，對照組參照《最新臨床婦產(chǎn)科診療技術》中產(chǎn)鉗助產(chǎn)操作規(guī)范[8]，行低位或出口產(chǎn)鉗助產(chǎn)術。治療組實施中醫(yī)針藥結合助產(chǎn)技術：（1）益氣養(yǎng)血助產(chǎn)湯，參照吳俊平等學者的《針灸聯(lián)合中藥治療低位出口難產(chǎn)204例療效觀察》[9]擬定方劑：黨參60 g、當歸30 g、黃芪60 g、白芍15 g、枸杞子15 g、茯神20 g、川芎10 g、龜板10 g，共1劑，以水煎煮取汁300 mL，早晚分2次服用；（2）理氣行血針法：綜合患者氣血虧虛兼氣滯血瘀的證型特征擬定針灸處方，選取0.25 mm×40 mm的一次性無菌針灸針（華成牌），取雙側合谷、太沖、支溝、三陰交、獨陰穴，行瀉法，垂直進針，直刺0.3～0.5寸，得氣后留針25～35 min（針刺療法雖安全性較高，但治療期間仍可能會發(fā)生皮下血腫、彎針、滯針、暈針，若發(fā)生此類問題，應及時停止針刺，取出所有針具，協(xié)助患者平臥，待緩解后繼續(xù)進行治療）；先采用中醫(yī)針藥結合方案難產(chǎn)轉順產(chǎn)，必要時再輔助產(chǎn)鉗助產(chǎn)技術。

1.5 觀察指標

1.5.1 產(chǎn)程時間 記錄對比兩組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時間。

1.5.2 母體損傷 統(tǒng)計對比兩組陰道壁血腫、陰道裂傷、宮頸裂傷、會陰裂傷發(fā)生率。

1.5.3 產(chǎn)后出血 測量對比兩組產(chǎn)后2 h和24 h出血量，采用稱重法[10]測量。

1.5.4 圍產(chǎn)兒損傷 統(tǒng)計對比兩組骨折、頭皮血腫、顱內(nèi)出血及頭面部皮膚損傷發(fā)生率。

1.5.5 新生兒阿氏（Apgar）評分 采用新生兒Apgar評分標準[11]評估新生兒健康狀態(tài)，評估項目包括呼吸、皮膚顏色、肌張力及運動、心搏速率、反射共5項，每項按照0分、1分、2分計，分值范圍0～10分，分值越高則新生兒健康狀態(tài)越好。

1.6 統(tǒng)計學分析通過SPSS22.0分析數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較配對t檢驗，計數(shù)資料率用[例%]表示，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 完成情況兩組均完成試驗，未因暈針、依從性差或不良事件、并發(fā)癥等主客觀因素退出試驗，對照組均行產(chǎn)鉗助產(chǎn)術，治療組經(jīng)中醫(yī)干預，9例行產(chǎn)鉗助產(chǎn)術，最終納入數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析者分別為對照組41例與治療組41例。

2.2 產(chǎn)程時間兩組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療組第三產(chǎn)程短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)程時間比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)程時間比較（±s）

組別對照組治療組t值P值例數(shù)41 41第一產(chǎn)程/h 11.89±1.38 12.13±1.42 0.776 0.440第二產(chǎn)程/min 137.52±20.58 141.26±26.39 0.716 0.476第三產(chǎn)程/min 8.42±1.25 6.13±1.06 8.947<0.001

2.3 母體損傷治療組母體損傷率12.20%低于對照組39.02%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組母體損傷率比較/例(%)

2.4 母體產(chǎn)后出血治療組母體產(chǎn)后2 h與產(chǎn)后24 h出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組母體產(chǎn)后出血量比較（mL，±s）

表3 兩組母體產(chǎn)后出血量比較（mL，±s）

組別對照組治療組t值P值例數(shù)41 41產(chǎn)后2 h 202.29±53.75 176.53±32.58 2.624 0.010產(chǎn)后24 h 367.34±65.67 272.59±54.39 7.115<0.001

2.5 圍產(chǎn)兒損傷率治療組圍產(chǎn)兒損傷率4.88%低于對照組34.15%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組圍產(chǎn)兒損傷率比較/例(%)

2.6 新生兒評分治療組新生兒出生1 min、出生5 min及出生10 min Apgar評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表5。

表5 兩組Apgar評分比較（分，±s）

表5 兩組Apgar評分比較（分，±s）

組別對照組治療組t值P值例數(shù)41 41出生1 min 7.12±1.26 7.89±1.34 2.681 0.009出生5 min 8.02±1.35 8.94±1.02 3.482 0.001出生10 min 8.49±1.12 9.08±0.67 2.895 0.005

3 討論

難產(chǎn)是一種常見產(chǎn)科異常情況，發(fā)生率在世界范圍內(nèi)多地均呈上升趨勢，臨床尤其以低位及出口難產(chǎn)最為多見，嚴重威脅著產(chǎn)婦與圍產(chǎn)兒健康甚至生命安全，難產(chǎn)防治已成為臨床婦產(chǎn)科重點工作，引起廣泛重視[12-13]。目前，針對低位及出口難產(chǎn)，臨床多采用低位及出口產(chǎn)鉗助產(chǎn)術幫助胎兒娩出，以盡可能縮短產(chǎn)程，保障母嬰生命安全。但產(chǎn)鉗助產(chǎn)術可能會導致母體陰道裂傷、宮頸裂傷，或圍產(chǎn)兒骨折、顱內(nèi)出血、顏面損傷等不良事件，進而影響母嬰預后[14-15]。因此，采取有效措施，促使難產(chǎn)轉順產(chǎn)，在保障母嬰生命安全前提下，盡可能減少產(chǎn)鉗助產(chǎn)，對改善母嬰預后具有重要意義。

中醫(yī)在產(chǎn)科助產(chǎn)中作用突出，取得顯著效果，近年越來越受臨床關注與重視[16-17]。祖國醫(yī)學亦稱難產(chǎn)為“產(chǎn)難”、“乳難”，指出分娩有賴于氣血推動、濡潤作用，與氣血密切相關[18]。中醫(yī)認為，氣屬人之根本，血屬氣之母，二者是維持人體生命活動的基本物質(zhì)，氣具有固攝、溫煦、推動作用，能夠激發(fā)、推進產(chǎn)程進展，且可供給能量，防止疲乏，進而促進胎兒順利娩出，血則有滋潤、濡養(yǎng)作用，可潤澤胞宮，亦可生氣載氣，助氣推動之功能，氣血虧虛，無以推動、濡潤，則可延長產(chǎn)程，導致難產(chǎn)[19]。此外，《竹林女科》記載：“心中有疑慮，則氣結血滯而不順，多致難產(chǎn)”，指出精神情志因素可造成氣滯血瘀，進而導致難產(chǎn)，而調(diào)查顯示，圍產(chǎn)期產(chǎn)婦尤其是無分娩經(jīng)驗的初產(chǎn)婦，普遍存在焦慮、緊張等不良情緒[20]。因此，圍產(chǎn)期氣血虧虛兼致氣滯血瘀是導致難產(chǎn)的主要病因病機，治宜益氣養(yǎng)血、理氣活血。基于此，本研究試給予低位及出口難產(chǎn)產(chǎn)婦益氣養(yǎng)血助產(chǎn)湯聯(lián)合理氣行血針法治療，結果顯示，治療組第一、第二產(chǎn)程時間與對照組差異無統(tǒng)計學意義，第三產(chǎn)程時間與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義，提示中醫(yī)針藥結合助產(chǎn)方式，雖不借助產(chǎn)鉗助產(chǎn)，但不會延長第二產(chǎn)程，且可縮短第三產(chǎn)程，可能與中醫(yī)技術干預后氣血推動、濡潤作用有關。

益氣養(yǎng)血助產(chǎn)湯方由黃芪、黨參、當歸等8味中藥組成，方中黃芪、黨參補中益氣，氣足則推動胞胎；當歸、白芍、枸杞子、茯神、川芎、龜板養(yǎng)血滋陰、鎮(zhèn)靜安神，血旺則潤澤胞胎；全方配伍，益氣補血，使氣得所養(yǎng)，血得所依，氣血俱旺以達潤胎催產(chǎn)之功效。理氣行血針法取穴三陰交為足三陰經(jīng)（足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足太陰脾經(jīng)）交會穴，合谷為手陽明經(jīng)原穴，二穴相配共奏理氣行血之功效；太沖、支溝疏肝理氣催產(chǎn)；獨陰屬經(jīng)外奇穴，具有調(diào)理沖任作用，是催產(chǎn)下胎的經(jīng)驗效穴；助穴合用，瀉法操之，達理氣行血助產(chǎn)功效。因此，上訴中醫(yī)針藥結合法用于低位及出口難產(chǎn)，能夠有效促進產(chǎn)程進展，進而避免產(chǎn)鉗助產(chǎn)技術，且該方案可加強宮縮，有利于促進胎盤剝離娩出，對縮短第三產(chǎn)程具有積極作用。

本研究結果顯示，治療組母嬰損傷率、產(chǎn)后出血量與新生兒Apgar評分均優(yōu)于對照組，提示益氣養(yǎng)血助產(chǎn)湯聯(lián)合理氣行血針法有利于改善低位及出口難產(chǎn)者母嬰預后。母嬰損傷是難產(chǎn)者產(chǎn)鉗助產(chǎn)最常見不良事件，且較難完全避免，中醫(yī)針藥結合在保障母嬰生命安全前提下，不借助產(chǎn)鉗助產(chǎn)技術促進胎兒娩出，進而可避免因產(chǎn)鉗放置不當或操作失誤造成的母嬰損傷，改善母嬰預后。此外，針藥結合通過不同途徑協(xié)同發(fā)揮益氣補血、理氣活血作用，使氣能固攝血液，血行經(jīng)脈而行，有利于減少產(chǎn)后出血，現(xiàn)代醫(yī)學角度分析，該方案可促進并加強宮縮，避免宮縮乏力，使胎兒娩出后子宮剝離面血竇在宮縮作用下迅速關閉，故可顯著減少出血[21]。

綜上，益氣養(yǎng)血助產(chǎn)湯聯(lián)合理氣行血針法可促進低位及出口難產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)程進展，降低母嬰損傷發(fā)生率，減少產(chǎn)后出血，且有利于改善母嬰健康狀態(tài)。