趙子涵，王 靜，李巖松，仇 靖

(1中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，沈陽 110042；2中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，沈陽 110000）

自發(fā)性腦出血（sponteneoues intracerebral hemorrhage，SICH）是指腦大、小動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管在非外傷情況下自發(fā)性破裂引發(fā)的腦內(nèi)出血，是常見的腦血管疾病，在腦卒中占比較高，具有較高致殘率與死亡率[1]。相關(guān)研究表明SICH患者在病發(fā)早期多伴隨血腫擴(kuò)大（hematoma en1argement，HE），HE是神經(jīng)功能損傷，病情惡化與預(yù)后差的決定因素[2]。因此正確評(píng)估SICH患者早期并發(fā)HE影響因素具有重要臨床意義。炎癥反應(yīng)是SICH的病理反應(yīng)，且又能加重腦出血損傷，與病情程度相關(guān)密切[3]。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophi1 to 1ymphocyte ratio，NLR）是評(píng)估機(jī)體免疫炎癥程度的重要指標(biāo)，血清高敏C-反 應(yīng) 蛋 白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）是一種急性時(shí)相反應(yīng)的蛋白，兩者與腦出血短期預(yù)后關(guān)系密切[4]。本研究采用單因素方差分析SICH患者早期HE的相關(guān)影響因素，并以多因素logistic回歸分析其獨(dú)立影響因素，運(yùn)用NLR與hs-CRP對(duì)HE進(jìn)行預(yù)測(cè)評(píng)估，分析其預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月-2020年5月中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的經(jīng)頭顱CT檢查確診為SICH患者106例為研究對(duì)象，根據(jù)患者早期有無HE分為HE組42例，無HE組64例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者及其家屬均知情且簽署同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)[5-6]納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)診斷確診的SICH患者；（2）腦出血后6 h完成血常規(guī)檢測(cè)、CT檢查；（3）發(fā)病后6～24 h復(fù)查血常規(guī)與CT；（4）患者臨床資料完整；（5）病發(fā)前改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評(píng)分小于2分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)腦出血患者；（2）有智力或精神障礙不能配合者；（3）復(fù)查前行外科手術(shù)患者；（4）凝血功能障礙或血液疾病；（5）心肝肺腎臟器功能不全；免疫疾病患者惡；（6）合并惡性腫瘤患者；（7）近期服用激素、抗菌、免疫藥物或感染患者。

1.3 HE診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]根據(jù)復(fù)查與初次CT比較，血腫體積增長(zhǎng)>33%則是HE。血腫體積方式：血腫體積=血腫最大層面的長(zhǎng)徑×最大寬徑×CT平掃每層厚度×層數(shù)×(π/6)。

1.4 方法

1.4.1 指標(biāo)的收集 收集患者一般臨床資料：性別、年齡、相關(guān)病史、吸煙史、飲酒史、6 h內(nèi)用藥情況以及腦出血病因等。

1.4.2 指標(biāo)的測(cè)定 采集患者入院空腹靜脈血5 mL，使用德國羅氏cobas8000型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血常規(guī)參數(shù)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationa1 norma1ized ratio，INR）、部分凝血活酶活化時(shí)間（activated partia1 thrombop1astin time，APTT）、入院血糖、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）；使用頭顱CT檢查出血部位、血腫形態(tài)（呈圓形、類圓形與腎形為規(guī)則形態(tài)，其余為不規(guī)則形態(tài)）、中線結(jié)構(gòu)位移情況、破入腦室情況；采集患者入院空腹靜脈血5ml，使用深圳邁瑞B(yǎng)C6900型血細(xì)胞分析儀檢測(cè)病發(fā)6 h（T0）、病發(fā)6～24 h（T1）內(nèi)的中性粒細(xì)胞（neutrophil，NE）、淋巴細(xì)胞（lymphocyte，LY）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count,WBC），計(jì)算NLR。采集患者入院空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心15 min，收集上層血清，采用免疫比濁法檢測(cè)hs-CRP水平，試劑盒購自撫生生物科技有限公司。

1.4.3 精神狀態(tài)評(píng)估 采用格拉斯昏迷評(píng)分量表（Glasgow Coma Scale,GCS）評(píng)估患者精神狀態(tài)[4]，該量表包含有睜眼反應(yīng)（1～4評(píng)分等級(jí)）、語言反應(yīng)（1～6評(píng)分等級(jí)）、肢體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（1～5評(píng)分等級(jí)）3個(gè)方面，總分15分，得分越低，昏迷程度越深。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行差異相比較；計(jì)量資料滿足正態(tài)分布，用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多因素采用二元Logistic回歸分析；預(yù)測(cè)價(jià)值評(píng)估采用ROC曲線分析，曲線下面積（area under curve，AUC）0.7～0.9則預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性較好，>0.9時(shí)預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性高。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較單因素結(jié)果顯示，兩組SICH患者的年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、高血脂病史、飲酒史、肝病史、吸煙史、出血部位、腦室積血、6 h內(nèi)使用甘油果糖、6 h內(nèi)使用止血藥、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、入院時(shí)血腫體積、WBCT0、NET0、LYT0、NLRT0、PLTT0、PLTT1、INR、APTT、FIB相比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但兩組在SICH病因、血腫不規(guī)則、中線移位、6 h內(nèi)使用甘露醇、收縮壓、血糖、hs-CRP、WBCT1、NET1、LYT1、NLRT1間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組SICH患者臨床單因素比較

2.2 SICH患者早期HE發(fā)生影響因素的多因素Logistic回歸分析以“有無早期HE”為因變量（賦值：0=有，1=無），以“腦血管淀粉樣變、血腫不規(guī)則、中線移位、6 h內(nèi)使用甘露醇、收縮壓、血糖、hs-CRP、WBCT1、NET1、LYT1、NLRT1”為自變量，納入Logistic回歸分析（賦值見表2）。多因素Logistic回歸分析顯示，中線移位、收縮壓、血糖不是ICH患者早期HE發(fā)生的相關(guān)影響（P>0.05），腦血管淀粉樣變、血腫不規(guī)則、6 h內(nèi)使用甘露醇、hs-CRP、WBCT1、NETT1、LYT0T1、NLRT1均為ICH患者早期HE發(fā)生的相關(guān)影響因素（P<0.05），見表3。

表2 SICH患者早期HE發(fā)生影響因素的多因素Logistic回歸分析賦值情況

表3 SICH患者早期HE發(fā)生影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 NLRT1、hs-CRP及兩項(xiàng)聯(lián)合對(duì)SICH患者早期發(fā)生HE的預(yù)測(cè)價(jià)值ROC曲線分析顯示，NLRT1和hs-CRP對(duì)SICH患者早期發(fā)生HE的預(yù)測(cè)的AUC為0.982、0.940，具有較高準(zhǔn)確性；以ROC曲線靠左上方約登指數(shù)的最大切點(diǎn)作為最佳臨界值，該點(diǎn)預(yù)測(cè)NLR和hs-CRP敏感度、特異度：為92.9%/90.5%、100%/89.1%，預(yù)測(cè)具有較高價(jià)值。以NLRT1和hs-CRP回歸系數(shù)得出兩項(xiàng)聯(lián)合的數(shù)值計(jì)算公式為：兩項(xiàng)聯(lián)合=NLRT1+(-0.390)/(-4.978)×hs-CRP，統(tǒng)計(jì)分析得出聯(lián)合數(shù)據(jù)。ROC結(jié)果顯示，兩項(xiàng)聯(lián)合預(yù)測(cè)AUC為0.979，敏感度、特異度為92.9%、100.0%，見表4、5、圖1。

表4 NLR、hs-CRP及兩項(xiàng)聯(lián)合對(duì)SICH患者早期發(fā)生HE的預(yù)測(cè)價(jià)值

表5 NLR、hs-CRP及兩項(xiàng)聯(lián)合對(duì)SICH患者早期發(fā)生HE的預(yù)測(cè)價(jià)值的效能分析

圖1 NLRT1、hs-CRP及兩項(xiàng)聯(lián)合對(duì)SICH患者早期發(fā)生HE的預(yù)測(cè)價(jià)值ROC曲線圖

3 討論

臨床研究表明,SICH患者治療重要目標(biāo)是控制早期血腫進(jìn)展，分析早期HE的相關(guān)影響因素利于治療方向把控[8-9]。腦血管淀粉樣變患者具有更高的HE發(fā)生率，主要因腦血管淀粉樣變易引發(fā)血管壁增厚，血管動(dòng)脈硬化，促使血腫擴(kuò)大。既往研究表明，血壓升高亦是早期血腫擴(kuò)大的相關(guān)因素，本文中未有體現(xiàn)，分析為選取患者個(gè)體差異導(dǎo)致[10]。血腫不規(guī)則也是HE的危險(xiǎn)因素之一，不規(guī)則血腫主要有細(xì)小血管與血管網(wǎng)交叉組成，張力較小，易壓迫高壓動(dòng)脈破裂血管，使血腫擴(kuò)大[11]。甘露醇是SICH的常用藥物，腦出血后顱內(nèi)壓增加，抑制出血，使用甘露醇可使內(nèi)壓減少，減弱止血作用，易引發(fā)HE，同時(shí)甘露醇可使血腫之外腦組織脫水，形成壓力階差，促使HE發(fā)生[12]，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)甘露醇可通過破裂血管，且能將腦組織液吸收入血液內(nèi)，使血壓升高，SICH患者后6h內(nèi)使用甘露醇使根據(jù)患者出血量與意識(shí)情況決定，一定程度體現(xiàn)患者神經(jīng)功能狀況[13]。h s-CRP、WBCT1、NET1、LYT1、NLRT1均是炎癥反應(yīng)相關(guān)細(xì)胞與蛋白因子，是機(jī)體發(fā)生炎癥的標(biāo)志物，而SICH患者腦出血后常伴隨炎癥反應(yīng)發(fā)生在腦血管變性，炎癥反應(yīng)可激活小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，引發(fā)血-腦屏障破壞，促進(jìn)HE形成，炎癥狀態(tài)影響血管壁病理與凝血功能，致使血管滲漏持續(xù)，促進(jìn)血腫擴(kuò)大[14-15]，因此SICH患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)早期炎癥指標(biāo)，及早發(fā)現(xiàn)異常以防HE的發(fā)生。

腦出血發(fā)生后，除發(fā)生機(jī)械壓力造成腦損傷外，還有繼發(fā)性損傷，炎性反應(yīng)是血腫周圍組織損傷的主要部分[16]。炎性反應(yīng)激活小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，激發(fā)炎癥信號(hào)，隨即膠質(zhì)細(xì)胞釋放炎性因子，促使血腫周圍炎癥細(xì)胞浸潤[17]。而炎癥細(xì)胞發(fā)揮反作用造成激發(fā)腦損傷，導(dǎo)致預(yù)后不良，而血清hs-CRP是一種急性高靈敏、高穩(wěn)定的炎性與組織損傷指標(biāo)，因此能夠反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的程度，與血腫發(fā)展進(jìn)程相關(guān)密切。淋巴細(xì)胞是調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)的重要組成，腦出血后機(jī)體外周淋巴細(xì)胞凋亡和功能失活，處于免疫抑制狀態(tài)，NLR發(fā)生變化，可用于評(píng)估早期炎癥免疫反應(yīng)。本研究通過NLR和hs-CRP預(yù)測(cè)SICH早期發(fā)生HE的ROC分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩項(xiàng)聯(lián)合未高于單項(xiàng)，雖然NLR和hs-CRP均與炎癥相關(guān)，但其所反映的炎癥效應(yīng)具有一定的差異，因此聯(lián)合作用不明顯。尚振英等[18]研究表明：炎癥途徑可作為SICH患者治療潛在靶點(diǎn)，病發(fā)6-24h內(nèi)NLR是其有效預(yù)測(cè)因子，評(píng)估炎癥導(dǎo)致的標(biāo)志物變化利于疾病信息獲取與腦損傷機(jī)制認(rèn)識(shí)。

綜上所述，腦血管淀粉樣變、血腫不規(guī)則、6h內(nèi)使用甘露醇、h s-CRP、WBCT1、NET1、LYT1、NLRT1均為SICH患者早期HE發(fā)生的相關(guān)影響因素，臨床SICH患者應(yīng)注重復(fù)查CT，觀察血腫變化情況；NLRT1和hs-CRP對(duì)其具有一定的預(yù)測(cè)評(píng)估價(jià)值，聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值更高，可將NLRT1和hs-CRP指標(biāo)檢測(cè)作為臨床早期HE的防治依據(jù)。但本研究尚存不足，研究樣本較小，臨床需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行研究檢驗(yàn)。