曲艷麗、齊斌、魏新宇、張寧、李磊 /北京航天長征飛行器研究所

如何有效識別重大風險并管控重大風險，需要在已有危險源識別和管控工作的基礎(chǔ)上，探尋更加系統(tǒng)、有效、可行的方法和手段。筆者通過建立業(yè)務(wù)活動中的安全生產(chǎn)風險管控系統(tǒng)，全面梳理北京航天長征飛行器研究所安全生產(chǎn)風險，建立安全生產(chǎn)風險熱圖，并將Bowtie 模型應(yīng)用于重要風險的分析，形成了一套基于業(yè)務(wù)活動、科學系統(tǒng)的安全生產(chǎn)風險管控和隱患治理方法與思路。

一、項目背景

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，深入學習貫徹習近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和李克強總理批示要求，樹牢安全發(fā)展理念，強化底線思維和紅線意識，為武器裝備科研生產(chǎn)營造良好的安全生產(chǎn)環(huán)境氛圍。對于如何開展風險管控，習近平總書記在十八屆五中全會第二次會議、中央政治局常委會、中央政治局第十九次集體學習會上多次強調(diào)，“堅持從源頭上防范化解重大安全風險，真正把問題解決在萌芽之時、成災(zāi)之前。提升多災(zāi)種和災(zāi)害鏈綜合監(jiān)測、風險早期識別和預報預警能力”“要增強安全風險意識，加強源頭治理。要把重大風險隱患當做事故來對待。要把遏制重特大事故作為安全生產(chǎn)整體工作的‘牛鼻子’來抓”。

研究所高度重視安全生產(chǎn)工作，堅決落實習近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的一系列重要指示，以及中國航天科技集團有限公司、中國運載火箭技術(shù)研究院的各項工作要求。截至目前，研究所安全生產(chǎn)工作整體運行平穩(wěn)，未發(fā)生生產(chǎn)安全事故。但在各級安全檢查中發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)場危險源辨識與評價不全面，也不夠系統(tǒng)，重要危險源管控措施不全面、針對性不強，沒有形成系統(tǒng)性的安全風險管控理念，以及在如何平衡預防與事故控制等方面有待探尋更加科學、系統(tǒng)性、有效的解決方案，在安全生產(chǎn)管理上引入先進的管理辦法更加緊迫。

按照“以人為本”“預防為主”的科學發(fā)展觀要求，建立和運行科學的安全生產(chǎn)風險管控體系，變“事后處理”為“事前預防”。通過全面辨識年度研究所業(yè)務(wù)活動的安全風險，建立風險熱圖，整體把握研究所的安全風險，針對關(guān)鍵風險建立Bowtie 事件預防與事件管控領(lǐng)結(jié)式模型的風險系統(tǒng)管控“三步走”，對產(chǎn)生風險的因素和可能導致的后果進行討論，找到系統(tǒng)防御措施，全面保障科研生產(chǎn)任務(wù)安全完成。

二、工作與實踐

全面梳理研究所年度業(yè)務(wù)活動，明確所有區(qū)域、設(shè)備設(shè)施責任人，對已建立的危險源辨識方法進行完善，對風險進行評估與歸納，獲得全局風險分布，針對重要風險進行管控，形成系統(tǒng)科學的風險管控理念與方法。

以編制安全生產(chǎn)風險分析報告的方法，全面梳理各部門業(yè)務(wù)活動中的危險源、風險識別與管控情況，收集全所各區(qū)域、設(shè)備設(shè)施、設(shè)計、試驗、生產(chǎn)等環(huán)節(jié)的危險源、風險因素和當前的管控現(xiàn)狀，落實各區(qū)域、各業(yè)務(wù)責任人；從各部門安全生產(chǎn)風險分析報告中匯總提煉主要業(yè)務(wù)活動中的安全風險與可能導致的傷害，形成所級風險熱圖直觀呈現(xiàn)全所的主要風險；針對重要風險定義頂級事件，結(jié)合風險產(chǎn)生的原因和可能導致的后果，建立Bowtie模型，設(shè)置風險防御屏障。安全生產(chǎn)風險管控系統(tǒng)如圖1 所示。

圖1 安全生產(chǎn)風險管控系統(tǒng)

1.融合所業(yè)務(wù)活動，全面梳理安全風險

依據(jù)GB6441、GB/T45001 等標準，對危險源、事故類型和辨識方法進行分析、歸納，結(jié)合研究所實際情況，進一步完善危險源辨識與評估要素的分類和描述，各部門基于業(yè)務(wù)活動進行危險源分析與風險控制措施的制定，形成安全生產(chǎn)風險分析報告。

（1）安全生產(chǎn)風險分析報告的內(nèi)容設(shè)計

安全生產(chǎn)風險分析報告由管轄區(qū)域與職責、主要業(yè)務(wù)活動識別、危險源辨識與風險管控情況3 部分組成。管轄區(qū)域與職責應(yīng)覆蓋部門所轄的作業(yè)場所、設(shè)備設(shè)施及辦公區(qū)域等，按照實際使用人明確安全職責；主要業(yè)務(wù)活動識別應(yīng)從產(chǎn)品設(shè)計、外場試驗、生產(chǎn)與試驗、能力建設(shè)、固定資產(chǎn)、行政后勤、公輔工程、辦公等方面全面梳理年度的業(yè)務(wù)活動；危險源辨識和風險管控情況應(yīng)基于主要業(yè)務(wù)活動，按照危險源辨識與評估要素的分類和描述，進行危險源分析，制定風險控制措施。

（2）安全生產(chǎn)風險分析報告的組織編制

專門設(shè)置了審查編制小組，小組成員包括試驗生產(chǎn)、設(shè)備管理、公輔設(shè)施與安全生產(chǎn)管理等各類專業(yè)人員，對安全生產(chǎn)風險分析報告的編制工作進行系統(tǒng)策劃，包括培訓、編制、溝通、審查、完善等環(huán)節(jié)，編制中有溝通，審查后進行完善，形成各部門思想統(tǒng)一、辨識較為全面、內(nèi)容較為精準的風險分析報告。

（3）安全生產(chǎn)風險分析報告的效果作用

一是風險分析結(jié)果。2020 年度各部門安全生產(chǎn)風險分析報告共收集276 項風險，其中各類風險分布如圖2 所示，涉及數(shù)量最多的風險為作業(yè)活動類風險。風險等級分布如圖3 所示，研究所無Ⅰ、Ⅱ級風險，液氧、氧氣、氧氣儲罐、管路及其閥門等附件、高壓氧氣運行等為III 級風險，需要重點管控。

圖2 2020年度研究所風險數(shù)量

圖3 2020年度研究所風險等級分布

二是作為后續(xù)工作依據(jù)。各部門根據(jù)報告內(nèi)容，制定檢查計劃和教育培訓計劃，檢查各項措施的落實情況，對部門人員進行風險管控教育培訓。

2.歸納風險分析結(jié)果，形成安全生產(chǎn)風險熱圖

從各部門安全生產(chǎn)風險分析報告中匯總提煉主要業(yè)務(wù)活動類別與傷害類別，梳理各部門共性風險和部門特有風險，按照風險評估等級情況，以“紅”表示高風險、“橙”表示中風險、“黃”表示低風險，按照不同風險等級標注三色矩陣圖，形成重點突出、層次分明的所級風險熱圖。

通過風險熱圖清晰展示各部門各類風險分布情況，聚焦高風險、中風險的數(shù)量、類別、所在部門，對所內(nèi)主要業(yè)務(wù)活動和可能產(chǎn)生的傷害準確把握，在進行安全檢查和參觀時，提高對相應(yīng)區(qū)域、設(shè)備的關(guān)注度和警覺性，保障自身安全。

3.針對重要風險，建立系統(tǒng)防御措施

針對研究所重要風險，引入化工領(lǐng)域的Bowtie 模型，從危險源、風險事件、風險隱患、潛在結(jié)果、預防措施、糾正措施、干擾因素等方面詳細分析，既注重事前預防，把問題管控在萌芽之時，又兼顧事后的關(guān)鍵處置，實現(xiàn)對重要風險的系統(tǒng)防御。

（1）Bowtie 模型簡介

Bowtie 模型是一種根據(jù)危險事件演化過程，基于安全屏障理論的分析方法，它通過對安全風險事件（頂事件）進行詳細分析，將原因和后果的分析有機結(jié)合，設(shè)置防御屏障和管控屏障，將事件的危害降至最低。Bowtie 模型（見圖4）為蝴蝶型結(jié)構(gòu)，中間為風險事件，左側(cè)為引發(fā)事件的多種原因，右側(cè)為事件發(fā)生導致的各種后果。

圖4 Bowtie模型示意圖

（2）液氧泄漏的Bowtie 模型

針對研究所2020 年度辨識的液氧泄漏重要風險，構(gòu)建Bowtie 模型的步驟如下：

一是識別風險事件，選擇液氧泄漏作為Bowtie模型的頂事件。

二是列出引發(fā)頂事件的原因。把超壓罐體破裂、法蘭密封失效、人員誤操作等導致液氧泄漏的原因放在Bowtie 圖左側(cè)，連接每個原因與頂事件。分析導致頂事件發(fā)生的內(nèi)在聯(lián)系，提出定期校驗安全附件、容器定期檢查、持證上崗、雙崗操作等相應(yīng)具體措施。預防控制措施（主動預防）放在事件原因與頂事件之間，作為主動防御的屏障。同時，識別可能造成主動預防失效的升級因素及干擾因素，建立主動防御的下一級屏障。

三是列出液氧泄漏頂事件發(fā)生導致的人員凍傷、人員窒息、火災(zāi)、容器爆炸等后果，放在Bowtie 圖的右側(cè)，識別頂事件可能導致的后果，連接頂事件與每個潛在后果，分析頂事件與結(jié)果的內(nèi)在聯(lián)系，制定相應(yīng)的截斷或減緩措施，如嚴格遵守操作規(guī)程、穿戴防靜電鞋、周圍禁油禁火等，將這些作為事件發(fā)生后被動防御處置的措施。同時，也要識別可能造成被動防御失效的升級因素及干擾因素，建立下一級屏障。

（3）Bowtie 模型作用

采用Bowtie 模型對液氧泄漏事件進行全面分析，按照兼顧事前預防和事后有效應(yīng)對的原則，從系統(tǒng)的角度對液氧泄漏的原因及產(chǎn)生的后果有一個直觀的展示，每項原因的預防措施和每項后果的控制措施清晰明確；管理人員通過Bowtie 圖能夠清晰地知曉當前已采取的措施和措施的不完善之處，然后根據(jù)實際情況，按照預防為主的方針，從源頭制定切實有效的管控措施，同時兼顧事件發(fā)生后的有效應(yīng)對，使得事件前后均能得到平衡型管控投入。關(guān)鍵風險的Bowtie模型不僅可以幫助管理人員系統(tǒng)全面地對風險進行分析，同時能夠?qū)崿F(xiàn)對風險的全面管理。

三、實踐效果

1.形成一套基于業(yè)務(wù)活動、科學系統(tǒng)的安全生產(chǎn)風險管控和隱患治理方法與思路

筆者提供了一套較為完整的基于研究所業(yè)務(wù)活動的安全生產(chǎn)風險管控思路，即通過全面辨識研究所業(yè)務(wù)活動的安全風險，建立風險熱圖整體把握安全風險，針對關(guān)鍵風險建立Bowtie 模型“三步走”模式，注重事前預防，把問題管控在萌芽之時，又兼顧事后的關(guān)鍵處置，防范重大事故損失，對提高安全管理積極性、全員參與安全生產(chǎn)管理、持續(xù)改進風險管控機制具有實際的可操作性，并營造出廣泛溝通、主動辨識安全生產(chǎn)風險的氛圍，為今后的科研生產(chǎn)工作夯實了安全管理基礎(chǔ)。

2.提升了研究所對安全風險的管控能力

安全生產(chǎn)風險管控是一項長期的基礎(chǔ)性工作，通過全覆蓋、全流程、全業(yè)務(wù)范圍和全員參與辨識安全生產(chǎn)風險，確定各項風險等級與責任人；以法律法規(guī)和研究所實際情況為依據(jù)，從全所風險中梳理篩選不同層級的主要風險，突出管控重點；在關(guān)鍵風險管控措施上從本質(zhì)安全入手，不斷強化風險管控措施，每個危險源對應(yīng)一系列防控措施，確保針對性、有效性。通過以上方法，持續(xù)穩(wěn)步提高了研究所應(yīng)對風險的管控能力。

3.加強了全員對風險的辨識、理解和管控

經(jīng)過全面辨識安全風險、建立風險熱圖、針對關(guān)鍵風險建立Bowtie 模型的安全風險辨識工作，加強了各部門領(lǐng)導和員工對風險辨識與管控的認識與關(guān)注，提升了對自己負責業(yè)務(wù)的風險和控制措施的掌握程度，促進了安全管理和業(yè)務(wù)管理的融合；同時，為后續(xù)在科研生產(chǎn)試驗中落實安全措施、做好過程管控、開展安全生產(chǎn)培訓和檢查提供了很好的全員安全管理基礎(chǔ)。

四、后續(xù)思路

筆者通過建立研究所業(yè)務(wù)活動中的安全生產(chǎn)風險管控系統(tǒng)，全面梳理安全生產(chǎn)風險，建立安全生產(chǎn)風險熱圖，并將Bowtie 模型應(yīng)用于關(guān)鍵風險的分析，力圖實現(xiàn)對主要業(yè)務(wù)風險識別、整體防御和重點防御，以及完善安全生產(chǎn)管理的目標。目前，安全生產(chǎn)風險管控系統(tǒng)處于探索初期，需要在應(yīng)用過程中進行持續(xù)完善，具體包括以下3 個方面：

一是安全生產(chǎn)風險管控系統(tǒng)中的內(nèi)容是基于當前業(yè)務(wù)活動和現(xiàn)狀條件，考慮到作業(yè)活動、設(shè)備設(shè)施、環(huán)境、人員等條件處于動態(tài)變化，應(yīng)在此基礎(chǔ)上持續(xù)進行風險動態(tài)識別、分析，并加以完善。

二是風險分析中的事件多為預想事件，屏障措施未經(jīng)實際檢驗和驗證，需要持續(xù)補充和完善，針對重要措施的有效性進行可行性驗證，保障管控措施有效落地。

三是后續(xù)將各重要風險的Bowtie 風險管控圖放置現(xiàn)場，作為指導安全生產(chǎn)管理、安全檢查的重要依據(jù)，督促管控措施落地，做好風險防御屏障。

安全生產(chǎn)是武器裝備研制的生命線，事關(guān)科研生產(chǎn)人員生命安全以及國防和軍隊現(xiàn)代化建設(shè)。研究所將持續(xù)應(yīng)用和完善安全生產(chǎn)風險管控系統(tǒng)，不斷提高安全管理水平，全面保障科研生產(chǎn)任務(wù)完成。