趙冬梅，劉 洋

（新沂市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，江蘇徐州 221400）

腦出血是神經(jīng)系統(tǒng)的常見急癥，高血壓是主要誘因之一，其可導(dǎo)致腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂，引發(fā)顱內(nèi)血腫，造成腦組織機(jī)械壓迫，引發(fā)頭痛、惡心嘔吐、意識障礙等臨床癥狀，且重癥高血壓腦出血是嚴(yán)重的腦出血類型，具有出血量大、病情發(fā)展迅速等特點。腸外營養(yǎng)是針對重癥高血壓腦出血術(shù)后患者的營養(yǎng)支持方式之一，營養(yǎng)成分經(jīng)靜脈途徑進(jìn)入機(jī)體，可在一定程度上補(bǔ)充糖、脂肪等營養(yǎng)物質(zhì)，但未直接進(jìn)入胃腸，不利于胃腸功能的早期恢復(fù)[1]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持也是臨床重癥高血壓腦出血術(shù)后的一種營養(yǎng)支持方式，有助于增強(qiáng)腸道功能，同時輔助補(bǔ)充多種微量元素，可促進(jìn)腸黏膜免疫屏障恢復(fù)，改善營養(yǎng)狀態(tài)[2]。本研究探討了早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)、多種微量元素對重癥高血壓腦出血術(shù)后患者營養(yǎng)狀況的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年12月至2020年9月新沂市人民醫(yī)院收治的重癥高血壓腦出血術(shù)后患者88例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各44例。對照組患者中男性24例，女性20例；年齡39～78歲，平均（63.46±9.25）歲；格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分[3]5～8分，平均（6.82±0.75）分。觀察組患者中男性25例，女性19例；年齡40～79歲，平均（63.72±9.18）歲；GCS評分4～8分，平均（6.76±0.71）分。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《高血壓腦出血預(yù)防與治療》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為重癥高血壓腦出血者；既往有高血壓史者；進(jìn)行顱內(nèi)血腫清除術(shù)者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并消化系統(tǒng)疾病者；既往存在營養(yǎng)不良、癌癥、糖尿病等疾病者；對本研究藥物過敏者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法對照組患者在術(shù)后24～48 h內(nèi)給予早期腸外營養(yǎng)聯(lián)合多種微量元素治療：靜脈輸入糖、脂肪及氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)配制成的全靜脈營養(yǎng)混合液，同時使用多種微量元素注射液（II）（百正藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20057799，規(guī)格：10 mL），將10 mL藥物加入5%葡萄糖溶液500 mL中進(jìn)行靜脈滴注，1次/d。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療，選用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF）[紐迪西亞制藥（無錫）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030011，規(guī)格：1.5 kcal/mL]，經(jīng)鼻胃管持續(xù)營養(yǎng)泵泵入腸內(nèi)，第1天控制在患者所需量的25%，速度控制在20 mL/h，之后按每天25%的量遞增，直至全量，速度控制在40 mL/h，最大泵入速度不超過125 mL/h，1次/d。兩組患者均連續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo)①營養(yǎng)指標(biāo)。采集兩組患者治療前后空腹靜脈血5 mL，取其中3 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min取血清，采用全自動生化分析儀檢測兩組患者血清白蛋白（Alb）、前清蛋白（PA）、血紅蛋白（Hb）及血清總蛋白（TP）水平；采用流式細(xì)胞分析儀檢測總淋巴細(xì)胞計數(shù)（TCL）。②免疫功能。血液采集方法同①，取剩余2 mL血液，采用流式細(xì)胞儀檢測兩組患者外周血CD3+、CD4+、CD8+百分比，并計算CD4+/CD8+比值。③并發(fā)癥、死亡率。比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、顱內(nèi)感染、應(yīng)激性潰瘍、腹瀉腹脹等，并統(tǒng)計死亡率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，行t檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)指標(biāo)治療后，兩組患者血清Alb、PA、Hb及觀察組患者TP水平均顯著升高，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）；而兩組患者治療前后和組間TCL與對照組患者治療前后TP水平經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

表1 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較(±s)

注：與治療前比，*P<0.05。Alb：白蛋白；PA：前清蛋白；Hb：血紅蛋白；TP：血清總蛋白；TCL：總淋巴細(xì)胞計數(shù)。

組別 例數(shù)Alb(g/L) PA(mg/L) Hb(g/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 44 27.61±4.70 29.98±5.07* 202.26±34.14 239.43±43.92*110.97±12.73 117.82±9.35*觀察組 44 27.56±4.53 32.42±5.19* 201.94±33.78 268.75±49.37*110.68±12.49 123.84±7.86*t值 0.051 2.231 0.044 2.943 0.108 3.269 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05組別 例數(shù)TP(g/L) TCL(×108/L)治療前 治療后 治療前 治療后對照組 44 63.02±7.42 62.73±7.28 10.59±1.48 10.68±1.45觀察組 44 65.11±6.19 70.19±5.58* 11.08±1.39 11.28±1.61 t值 1.435 5.395 1.601 1.837 P值 >0.05 <0.05 >0.05 >0.05

2.2 免疫功能治療后，兩組患者外周血CD3+、CD4+百分比、CD4+/CD8+比值均顯著升高，且觀察組顯著高于對照組，觀察組患者外周血CD8+百分比顯著降低，且顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）；而對照組患者治療前后外周血CD8+百分比經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較(±s)

注：與治療前比，*P<0.05。

組別 例數(shù)CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 44 51.90±8.07 63.24±4.16*26.02±4.38 36.75±3.86*24.54±6.23 23.31±4.52 1.06±0.23 1.58±0.26*觀察組 44 51.68±7.84 68.75±4.53*25.83±4.69 42.37±4.72*24.62±6.15 21.39±4.03* 1.05±0.21 1.98±0.14*t值 0.130 5.943 0.196 6.114 0.061 2.103 0.213 8.985 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.3 并發(fā)癥與死亡率治療后，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率比較[ 例(%)]

3 討論

重癥高血壓腦出血極易發(fā)生多種并發(fā)癥，早期手術(shù)清除顱內(nèi)血腫是釋放顱內(nèi)壓、改善腦血液循環(huán)的常用治療方法，但患者機(jī)體處于高代謝與負(fù)氮平衡狀態(tài)，免疫力下降，增加了感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。腸外營養(yǎng)支持是以往臨床常用的營養(yǎng)供給方式，經(jīng)靜脈途徑給藥簡單易行，減輕了機(jī)體胃腸負(fù)擔(dān)，且可降低胃腸對營養(yǎng)物質(zhì)的不耐受性，但腸外營養(yǎng)只可在特定的短時間內(nèi)使用，且易產(chǎn)生飽感綜合征，在一定程度上抑制了胃蠕動，不利于術(shù)后患者胃腸功能的恢復(fù)[5]。

經(jīng)鼻飼給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持是重癥高血壓腦出血術(shù)后患者重要的營養(yǎng)供給方式，通過鼻飼注入營養(yǎng)液，可促進(jìn)胃腸蠕動，加快胃腸功能的恢復(fù)，并提供機(jī)體代謝必需的營養(yǎng)物質(zhì)，改善負(fù)氮平衡，從而促進(jìn)免疫功能恢復(fù)[6]。臨床研究顯示，高代謝狀態(tài)下的危重癥患者對微量元素的需求明顯增加，尤其是機(jī)體炎癥反應(yīng)較重時，對鋅、銅、錳等微量元素的消耗顯著增加[7]。T淋巴細(xì)胞亞群主要用于抵御病原體與穩(wěn)定T細(xì)胞受體結(jié)構(gòu)，其水平的高低可直接反映機(jī)體免疫功能高低。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者外周血CD3+、CD4+百分比及CD4+/CD8+比值均顯著高于對照組，外周血CD8+百分比顯著低于對照組，提示早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)、多種微量元素治療重癥高血壓腦出血可增強(qiáng)患者免疫功能，且安全性良好。

在重癥高血壓腦出血術(shù)后患者的恢復(fù)中，因機(jī)體缺乏營養(yǎng)供給，營養(yǎng)指標(biāo)隨疾病發(fā)展不斷下降，且術(shù)后患者處于高代謝狀態(tài)，加快了自身營養(yǎng)成分的消耗，進(jìn)而影響術(shù)后恢復(fù)。血清Alb、PA、Hb、TP、TCL水平是反映機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)，經(jīng)鼻飼給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，不足的部分由多種微量元素補(bǔ)充，可通過機(jī)體消化酶的分泌，使?fàn)I養(yǎng)得到全面的吸收，且有助于腸黏膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性[8]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者血清Alb、PA、Hb、TP、TCL水平均顯著高于對照組，提示早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)、多種微量元素治療重癥高血壓腦出血可有效提升患者的營養(yǎng)指標(biāo)，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。

綜上，早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)、多種微量元素可提升重癥高血壓腦出血術(shù)后患者的營養(yǎng)指標(biāo)，增強(qiáng)免疫功能，且安全性良好，值得臨床推廣與應(yīng)用。