田福起，李金水，任永利，王東升，郭世弘

（衡水市第六人民醫(yī)院外一科，河北衡水 053200）

腎結(jié)石是臨床泌尿外科中一種常見病、多發(fā)病，而且具有較高的復(fù)發(fā)率，且多見上尿路結(jié)石[1]。電子輸尿管軟鏡治療雖然具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，但其價格較高、操作復(fù)雜，對操作手法有較高的要求，一旦操作不得當(dāng)不僅會使鏡體損傷，而且也會增加患者并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[2]。末端可彎輸尿管腎鏡為新型組合輸尿管鏡，其將能夠隨意伸縮的外鞘安裝在了末端能夠彎折的硬鏡上，可同軸轉(zhuǎn)向，且可雙面彎曲，從而有效克服電子輸尿管軟鏡的不足[3]?；诖耍狙芯恐攸c(diǎn)探討了末端可彎輸尿管腎鏡與電子輸尿管軟鏡應(yīng)用于腎結(jié)石患者的治療效果，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年10月至2019年10月于衡水市第六人民醫(yī)院進(jìn)行治療的80例腎結(jié)石患者的臨床資料，按照治療方法的不同分為A組（40例，給予電子輸尿管軟鏡治療）和B組（40例，給予末端可彎輸尿管腎鏡治療）。A組患者中男性30例，女性10例；年齡25～63歲，平均（36.91±10.94）歲；輸尿管上段結(jié)石15例，腎盂及中上盞結(jié)石14例，下盞結(jié)石11例。B組患者中男性29例，女性11例；年齡23～64歲，平均（36.84±11.06）歲；輸尿管上段結(jié)石16例，腎盂及中上盞結(jié)石13例，下盞結(jié)石11例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可實(shí)施組間對比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[4]中關(guān)于腎結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)者，入組患者術(shù)前經(jīng)腹部X線片、泌尿系統(tǒng)彩超、CT或靜脈尿路造影檢查確診；患者結(jié)石直徑均不足2 cm；患者不存在或僅有輕微腎積水情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有凝血功能障礙；患者合并心、肺功能疾病，手術(shù)耐受性較差；尿路解剖結(jié)構(gòu)畸形者。研究在衡水市第六人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)下實(shí)施。

1.2 方法兩組患者均采用全麻，患者取截石位，會陰部消毒鋪巾。A組患者在術(shù)前進(jìn)行2周的輸尿管被動擴(kuò)張。術(shù)中8.0/9.8 F在輸尿管硬鏡模式下取出雙J管，再行輸尿管硬鏡下探查，選定合適的輸尿管鏡引導(dǎo)鞘型號，在輸尿管中插入導(dǎo)絲到腎盂，退出硬鏡后光源切換連接到軟鏡，將導(dǎo)絲固定并在體內(nèi)留置。將輸尿管鏡引導(dǎo)鞘沿導(dǎo)絲推進(jìn)輸尿管將其放置于合適的位置，拔除輸尿管鏡引導(dǎo)鞘的內(nèi)芯與導(dǎo)絲，換輸尿管軟鏡入鏡。B組患者使用末端可彎輸尿管腎鏡進(jìn)行碎石，術(shù)前不留置雙J管，術(shù)中在末端可彎輸尿管腎鏡下進(jìn)入膀胱，沿導(dǎo)絲采用硬鏡模式進(jìn)入患側(cè)輸尿管，到腎盂后將外鞘退回，充分顯露軟性頭端。軟鏡進(jìn)入腎臟集合系統(tǒng)后，兩組患者按照腎盂、腎上中下盞的順序進(jìn)行檢查。探查到結(jié)石后，將軟鏡伸直并置入200 μm鈥激光光纖，采用鈥激光沿結(jié)石邊緣蠶食碎石，之后檢查是否有結(jié)石殘留。A組患者將導(dǎo)絲留置，退出通道鞘，沿導(dǎo)絲留置5 F雙J管，B組患者將導(dǎo)絲留置后，軟性頭端退鏡，沿導(dǎo)絲留置5 F雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者進(jìn)鏡成功率，術(shù)后對患者隨訪1個月，對其清石效果進(jìn)行評價，并通過泌尿系統(tǒng)超聲或是CT檢查進(jìn)行清石成功率比較。若不存在明顯殘石，或者是殘石的直徑不足3 mm，且不存在臨床癥狀，提示清石成功。②將兩組患者臨床指標(biāo)進(jìn)行對比，包括手術(shù)時間、住院時間、住院費(fèi)用。③抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，3 000 r/min離心10 min分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測C- 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素 -6（IL-6）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）水平。④將兩組患者發(fā)熱、腰痛、血尿等并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行對比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理文中數(shù)據(jù)，兩組患者進(jìn)鏡成功率與清石成功率為計(jì)數(shù)資料，以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；兩組患者臨床指標(biāo)、炎性因子水平為計(jì)量資料，以（±s）表示，行t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 進(jìn)鏡成功率與清石率A組患者33例進(jìn)鏡成功，5例腎中盞結(jié)石患者因輸尿管扭曲狹窄無法進(jìn)鏡改行經(jīng)皮腎鏡碎石治療，2例患者因輸尿管膀胱開口處狹窄改行腹腔鏡下輸尿管切開取石。B組患者中39例進(jìn)鏡成功，1例患者因輸尿管膀胱開口處狹窄改行腹腔鏡下輸尿管切開取石。兩組患者進(jìn)鏡成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），B組患者術(shù)后1個月清石成功率均顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者進(jìn)鏡成功率與清石成功率比較[例(%)]

2.2 臨床指標(biāo)B組患者手術(shù)時間、住院時間均顯著短于A組，住院費(fèi)用顯著少于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 住院時間(d) 住院費(fèi)用(元)A組 33 74.28±11.36 8.59±1.24 29 571.24±1 617.09 B組 39 68.17±12.08 5.12±1.12 15 543.16±1 462.24 t值 2.197 12.471 38.639 P值 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 炎性因子水平與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組患者CRP、IL-6、TNF-α水平均顯著上升，但B組上升幅度顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者炎性因子水平比較（±s）

表3 兩組患者炎性因子水平比較（±s）

注：與術(shù)前比，*P<0.05。CRP：C- 反應(yīng)蛋白；IL-6：白細(xì)胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

組別 例數(shù) CRP(mg/L) IL-6(pg/mL) TNF-α(pg/mL)術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d A組 33 2.95±0.53 33.87±3.74* 8.96±2.63 34.74±3.42* 2.38±0.87 16.68±2.56*B組 39 2.96±0.36 29.58±3.45* 9.04±2.34 28.68±3.26* 2.34±0.74 10.58±2.85*t值 0.095 5.059 0.137 7.685 0.211 9.477 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.4 并發(fā)癥B組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

腎結(jié)石是臨床中較為常見的一種疾病，治療時碎石方法的選擇需要根據(jù)患者結(jié)石所處位置、結(jié)石大小等進(jìn)行選擇。以往治療中，常采用經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，但患者預(yù)后較差。輸尿管硬鏡方式能夠減少患者受到的創(chuàng)傷，而且操作簡單，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。但實(shí)踐表明，該方式在治療輸尿管上段結(jié)石時，術(shù)中結(jié)石易出現(xiàn)上移并進(jìn)入腎臟，從而導(dǎo)致碎石失敗[5]。電子輸尿管軟鏡技術(shù)則在一定程度上對上述方式的缺陷與不足起到了彌補(bǔ)作用，但是對于操作人員的要求較高，操作手法復(fù)雜，一旦操作不當(dāng)就會使得治療效果受到影響，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率升高[6]。因此，該治療方式并不適合在基層醫(yī)院中使用。

本次研究中，使用末段可彎輸尿管腎鏡對腎結(jié)石患者進(jìn)行治療，通過帶壓力表的輸液加壓袋進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測，并對沖洗水的壓力情況進(jìn)行控制，以此實(shí)現(xiàn)對患者腎盂內(nèi)壓的間接監(jiān)測，進(jìn)而使得手術(shù)能夠在最低有效沖洗水壓中完成，與傳統(tǒng)的壓力泵灌注方式相比，末段可彎輸尿管腎鏡的使用能夠使操作人員掌握一種更為安全的灌注方式，提升治療安全性。而且，由于男性尿道存在有一定特殊性，即存在兩個生理彎曲，在末段可彎輸尿管腎鏡的應(yīng)用下，能夠極大程度上減少患者尿道受到的損傷，同時也降低了患者出現(xiàn)感染的風(fēng)險[7-8]。 由上述數(shù)據(jù)結(jié)果可知，術(shù)后1個月B組患者清石成功率顯著高于A組，手術(shù)時間、住院時間均顯著短于A組，住院費(fèi)用顯著少于A組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，表明末端可彎輸尿管腎鏡治療腎結(jié)石，可提高患者的清石成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，且治療時間更短、治療費(fèi)用更低。

IL-6、TNF-α為機(jī)體創(chuàng)傷及體內(nèi)感染發(fā)生的重要的炎癥因子，CRP是機(jī)體感染或急性創(chuàng)傷時的主要量化因子。相關(guān)研究顯示，在手術(shù)的刺激下，機(jī)體防御反應(yīng)激活，從而產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，炎性因子的大量釋放會導(dǎo)致機(jī)體進(jìn)一步損傷[9]。末端可彎輸尿管腎鏡的獨(dú)特之處是將可伸縮的外鞘與末端能夠彎曲的硬鏡結(jié)合在一起，術(shù)中可隨時有效地調(diào)節(jié)外鞘的位置，降低了腎盂內(nèi)壓，在手術(shù)操作過程中對患者的創(chuàng)傷更小，機(jī)體產(chǎn)生炎性應(yīng)激更輕，從而有助于患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)，改善患者預(yù)后[10]。 由上述數(shù)據(jù)結(jié)果可知，術(shù)后1 d，B組患者炎性因子水平均顯著低于A組，表明末端可彎輸尿管腎鏡治療腎結(jié)石，可減輕機(jī)體炎癥因子的刺激，有助于患者盡快 恢復(fù)。

綜上，末端可彎輸尿管腎鏡治療腎結(jié)石，可提高患者的清石率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，抑制炎癥反應(yīng)，且治療時間更短、治療費(fèi)用更低，值得臨床推廣應(yīng)用。