劉恒慶

（互助土族自治縣人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，青海海東 810599）

重癥肺部感染為機(jī)械通氣后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告顯示，其在臨床上的發(fā)病率超過(guò)40%，且死亡率高達(dá)50%，若不及時(shí)對(duì)患者采取有效治療措施，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)多個(gè)器官衰竭，甚至敗血癥，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。目前，臨床針對(duì)重癥肺部感染患者的治療是以控制肺部感染、改善呼吸功能為主，常規(guī)的治療手段是先對(duì)患者進(jìn)行抗感染治療再進(jìn)行吸痰、灌洗干預(yù)，但常規(guī)吸痰、灌洗治療對(duì)黏稠痰液清除效果較差，且會(huì)增加患者的不適感，降低配合度，無(wú)法達(dá)到預(yù)期效果[2]。纖維支氣管鏡作為一種可視化肺內(nèi)檢查工具，可在直視狀態(tài)下清除病變部位分泌物，從而疏通呼吸道，緩解呼吸困難癥狀；同時(shí)，其還可以通過(guò)培養(yǎng)、分離分泌物中的致病菌，進(jìn)而根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗生素，實(shí)現(xiàn)有效治療的目的[3]。鑒于此，本研究選取了40例重癥肺部感染患者為研究對(duì)象，旨在探討纖維支氣管鏡輔助治療對(duì)重癥肺部感染患者呼吸動(dòng)力指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取互助土族自治縣人民醫(yī)院于2018年4月至2020年7月收治的40例重癥肺部感染患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與觀察組，每組20例。對(duì)照組中男、女患者分別為12、8例；年齡63～79歲，平均（71.4±5.3）歲。觀察組中男、女患者分別為13、7例，年齡62～77歲，平均（71.5±5.4）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《呼吸內(nèi)科急癥與重癥診療學(xué)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；伴有發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)> 10×109/L等表現(xiàn)者；呼吸道存在膿性分泌物者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺癌、肺結(jié)核者；存在纖維支氣管鏡輔助治療禁忌證者；合并呼吸衰竭者。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且患者家屬已簽署知情同 意書。

1.2 方法兩組患者均接受相同的抗感染治療，通過(guò)常規(guī)的痰液收集、細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，采用針對(duì)性的抗生素進(jìn)行抗感染治療，并給予吸氧，糾正水、電解質(zhì)失衡等對(duì)癥治療。對(duì)照組患者在此基礎(chǔ)上接受常規(guī)吸痰、灌洗治療[5]。觀察組患者則在纖維支氣管鏡輔助下進(jìn)行吸痰與肺泡灌洗治療，患者取仰臥位，進(jìn)行2%鹽酸利多卡因注射液（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021072，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）局部分段麻醉，然后將纖維支氣管鏡經(jīng)由鼻腔插入，再根據(jù)治療前CT檢查結(jié)果，在進(jìn)入患者患側(cè)支氣管與病變位置時(shí)對(duì)其支氣管黏膜的情況進(jìn)行觀察；后將37 ℃的20 mL 0.9%氯化鈉溶液注入支氣管，灌注5次；待纖維支氣管鏡成功進(jìn)入患者的病變支氣管后2 min，再利用負(fù)壓吸引灌洗液和分泌物，并對(duì)灌洗過(guò)程中收集的灌洗液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，觀察患者自身情況，并根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果注入 20 mL敏感抗生素，2次/周，持續(xù)治療1周后對(duì)患者進(jìn)行臨床療效的評(píng)估，并根據(jù)情況決定是否繼續(xù)進(jìn)行吸痰和灌洗治療。

1.3 觀察指標(biāo)①對(duì)比兩組患者治療7 d后的臨床療效，治療7 d后發(fā)熱、咳痰等臨床癥狀和體征完全消失為顯效；接受治療7 d后，病情明顯好轉(zhuǎn)，臨床癥狀得到有效控制為有效；接受治療7 d后，臨床癥狀、體征未有任何好轉(zhuǎn)跡象，甚至惡化為無(wú)效，總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[4]。②記錄兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)，包括機(jī)械通氣時(shí)間、呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房（RICU）停留時(shí)間、抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間。③對(duì)比兩組患者灌洗前及灌洗后1、4 h呼吸動(dòng)力指標(biāo)，采用呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)氣道峰壓（PIP）、氣道阻力（Raw）、肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）、呼吸做功（WOB）等呼吸力學(xué)參數(shù)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組患者臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 臨床指標(biāo)觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、RICU停留時(shí)間、抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較（±s, d）

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較（±s, d）

注：RICU：呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房。

組別 例數(shù) 機(jī)械通氣 時(shí)間RICU停留 時(shí)間抗菌藥物 應(yīng)用時(shí)間對(duì)照組 20 9.7±1.6 13.9±3.0 11.9±2.9觀察組 20 7.0±1.1 9.9±1.9 7.9±3.0 t值 6.219 5.038 4.287 P值 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 呼吸動(dòng)力指標(biāo)與灌洗前比，灌洗后1、4 h兩組患者PIP、Raw、WOB水平均呈逐漸下降趨勢(shì)，且觀察組低于對(duì)照組，Cdyn均呈逐漸上升趨勢(shì)，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者呼吸動(dòng)力指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者呼吸動(dòng)力指標(biāo)比較（±s）

注：與灌洗前比，P*<0.05；與灌洗后1 h比，P#<0.05。PIP：氣道峰壓；Raw：氣道阻力；Cdyn：肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性；WOB：呼吸做功。 1 cmH2O = 0.098 kPa。

組別 例數(shù) PIP(cmH2O) Raw[cmH2O/(L·S)]灌洗前 灌洗后1 h 灌洗后4 h 灌洗前 灌洗后1 h 灌洗后4 h對(duì)照組 20 34.0±2.9 25.7±3.2* 22.0±3.1*# 16.6±0.4 12.5±0.3* 10.4±0.4*#觀察組 20 33.8±3.0 19.0±3.3* 15.2±3.1*# 16.4±0.3 9.8±0.3* 7.5±0.3*#t值 0.214 6.518 6.937 1.789 28.460 25.938 P值 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05組別 例數(shù) Cdyn(mL/cmH2O) WOB(J/L)灌洗前 灌洗后1 h 灌洗后4 h 灌洗前 灌洗后1 h 灌洗后4 h對(duì)照組 20 20.1±6.2 26.4±6.6* 33.0±6.9*# 1.2±0.1 0.9±0.1* 0.6±0.1*#觀察組 20 19.7±2.3 32.0±7.0* 38.2±6.9*# 1.2±0.2 0.5±0.1* 0.3±0.1*#t值 0.271 2.603 2.383 0.000 12.649 9.487 P值 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05

3 討論

重癥肺部感染多由一種或多種耐藥菌感染所引起，導(dǎo)致患者支氣管黏膜局部發(fā)生炎癥，出現(xiàn)氣道分泌物增多、氣道阻塞、局部水腫等表現(xiàn)，主要由于患者長(zhǎng)時(shí)間的臥床、機(jī)械通氣從而導(dǎo)致分泌物與胃內(nèi)容物反向流動(dòng)進(jìn)入肺部發(fā)生感染；同時(shí)患者肺部毛細(xì)血管的通透性改變，大量炎性因子與蛋白酶的釋放可造成組織損傷或出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸衰竭危及生命。以往臨床多采用常規(guī)抗感染、吸痰治療，但因無(wú)法清晰地觀察到吸痰過(guò)程，因此，常導(dǎo)致吸痰不徹底，影響后續(xù)治療；另因其多在無(wú)麻醉狀態(tài)下進(jìn)行，且常規(guī)吸痰管較粗，在置入過(guò)程中患者異物感明顯，對(duì)于呼吸道黏膜脆弱的患者，還易損傷其呼吸道黏膜[6]。

近年來(lái)，纖維支氣管鏡憑借其操作簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確性高的優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用于臨床肺部感染的治療中，纖維支氣管鏡輔助下灌洗、吸痰操作可于直視下吸盡痰液，再加上肺泡灌洗，有利于加強(qiáng)呼吸道分泌物的清理效果，促進(jìn)氣道通氣功能的恢復(fù)；同時(shí)，肺泡灌洗可刺激氣道黏膜，加強(qiáng)患者的咳嗽反射，利于患者痰液的自主排 出[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者臨床總有效率高于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間、RICU停留時(shí)間、抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間均短于對(duì)照組，提示相較于常規(guī)治療，采用纖維支氣管鏡輔助治療重癥肺部感染患者可有效提升治療效果，縮短治療時(shí)間，加快患者恢復(fù)。

有研究表明，肺部感染患者多存在嚴(yán)重的呼吸功能障礙，其中以肺通氣與肺換氣功能障礙為主[8]。臨床可通過(guò)纖維支氣管鏡下肺泡灌洗來(lái)稀釋肺內(nèi)分泌物，使其易被吸出，從而大幅度降低Raw、PIP、WOB水平；另通過(guò)針對(duì)性對(duì)肺內(nèi)病灶使用抗生素，加強(qiáng)殺滅病原菌的效果，從而阻止其進(jìn)一步損害呼吸功能，改善肺換氣功能，提高肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性[9]。本研究中，灌洗后1、4 h觀察組患者PIP、Raw、WOB水平均低于對(duì)照組，Cdyn均高于對(duì)照組，提示采用纖維支氣管鏡輔助治療重癥肺部感染患者，可徹底清除患者氣道分泌物，有效改善患者呼吸動(dòng)力指標(biāo)，進(jìn)而提升呼吸功能。

綜上，重癥肺部感染患者采用纖維支氣管鏡輔助治療，可有效清除患者氣道分泌物，改善患者呼吸動(dòng)力指標(biāo)，提升治療效果，縮短治療時(shí)間，加快患者恢復(fù)，值得臨床廣泛應(yīng)用。