劉明哲，張傳陽

（1.淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科，山東淄博 255026； 2.解放軍第九六〇醫(yī)院淄博院區(qū)麻醉科，山東淄博 255000）

股骨粗隆間骨折患者中90%以上為老年人，股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)是臨床上一種較常使用的治療術(shù)式，該術(shù)式固定較為牢固，且具有操作簡單的優(yōu)勢[1]。目前臨床實施股骨粗隆間骨折手術(shù)主要使用腰硬聯(lián)合麻醉，其具有麻醉效果確切的優(yōu)點，但治療結(jié)束后，患者的消化與泌尿系統(tǒng)等需要較長時間才能恢復(fù)，術(shù)后鎮(zhèn)痛對于患者平穩(wěn)渡過圍手術(shù)期至關(guān)重要[2]。 神經(jīng)阻滯是慢性疼痛治療的一種微創(chuàng)技術(shù)，隨著技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)應(yīng)用日益廣泛，其定位方便、操作簡單易行，在可視的情況下，能確保減少并發(fā)癥，減少局麻藥用量，且起效快，維持時間長，成功率較高[3]。本研究選取了92例PFNA內(nèi)固定術(shù)后需進(jìn)行鎮(zhèn)痛的患者開展前瞻性研究，旨在探討超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯對股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)后患者疼痛及舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、心率（HR）水平的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至12月淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的PFNA內(nèi)固定術(shù)后需進(jìn)行鎮(zhèn)痛的患者92例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（46例，在術(shù)后實施靜脈自控鎮(zhèn)痛）和研究組（46例，在術(shù)后實施超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛）。對照組患者中女性28例，男性18例；年齡62～83歲，平均（76.6±3.2）歲。研究組患者中女性23例，男性23例；年齡61～84歲，平均（76.8±4.4）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間可實施比對分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：實施PFNA內(nèi)固定術(shù)治療者；年齡在60歲以上者；無患肢肌肉神經(jīng)損傷者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有免疫性系統(tǒng)疾病者；依從性較差或患有精神疾病史者等。本研究經(jīng)淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會研究批準(zhǔn)，患者及其家屬均對本研究知情同意。

1.2 方法均給予兩組患者PFNA內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)中均實施腰硬聯(lián)合麻醉，使患者的患肢在上，取側(cè)臥位，穿刺部位位于患者的腰椎間隙第三腰椎（L3） ～ 第四腰椎（L4）處，于其蛛網(wǎng)膜下腔注入3.0 mL 0.5%的鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133181，規(guī)格：10 mL∶50 mg），完畢后患者平臥行手術(shù)治療。對照組患者術(shù)后給予靜脈自控鎮(zhèn)痛，連接電子鎮(zhèn)痛泵：0.2%羅哌卡因250 mL，負(fù)荷劑量20～ 25 mL，背景劑量5 mL/h，自控劑量每次5 mL，鎖定時間30 min。研究組患者術(shù)后實施超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉進(jìn)行鎮(zhèn)痛，腰叢神經(jīng)阻滯：選用22 G的絕緣針，穿刺針長100～150 mm，超聲探頭頻率調(diào)整在4～ 8 MHz。局部麻醉時采用0.25%的羅哌卡因聯(lián)合1.5%的鹽酸氯普魯卡因注射液劑量控制在20 mL。對患者進(jìn)行掃描獲取腰大肌顯像，具體為L3-4或L4-5，穿刺點位于正中旁5 cm左右。對電極片與小腿處進(jìn)行消毒處理，完畢后再將電極貼放于小腿處，并連接神經(jīng)刺激儀，頻率在2 Hz，電流為1.0 mA，輔助定位。探頭與皮膚要保持垂直，進(jìn)針時要與探頭緊密貼合，方向要略偏中線，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。操作成功標(biāo)準(zhǔn)：在接近腰叢處進(jìn)行操作同時股四頭肌收縮引出，再將電流調(diào)低，控制在0.4 mA以下。坐骨神經(jīng)阻滯：患者取側(cè)臥位，局麻藥的使用劑量為10 mL，入路為臀大肌下。在患者的股骨大轉(zhuǎn)子連線中點與坐骨結(jié)節(jié)處進(jìn)行橫切掃描，線性探頭的頻率在4～8 MHz之間。對電極與患者的小腿處進(jìn)行消毒處理，在將電極貼放于小腿處，使用神經(jīng)刺激儀進(jìn)行輔助定位，電流與頻率同腰叢神經(jīng)阻滯。若患者的收縮依然未減輕，需回抽無血注入藥物。

1.3 觀察指標(biāo)①疼痛程度。比較兩組患者術(shù)后2、4、12、24 h的視覺模擬疼痛量表（VAS）[4]評分，分值為0～10分，分值越高，提示患者疼痛越強(qiáng)烈。②血流動力學(xué)。比較兩組患者術(shù)后2、4、12、24 h的DBP、SBP、HR水平，用心率監(jiān)測儀測定HR，用血壓計測定DBP、SBP水平。③術(shù)后康復(fù)情況。比較兩組患者首次下床活動、術(shù)后完全負(fù)重、住院、骨折愈合時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料（VAS評分、DBP、SBP、HR 及術(shù)后康復(fù)情況）以（±s）表示，采用t檢驗；多時間點計量資料比較，采用重復(fù)測量方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué) 意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果術(shù)后2～24 h，兩組患者VAS評分均先升高后降低，且不同時間點研究組患者VAS評分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見 表1。

表1 兩組患者VAS評分比較(±s,分)

注：與術(shù)后2 h比，*P<0.05；與術(shù)后4 h比，#P<0.05；與術(shù)后12 h比，△P<0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) VAS評分術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h對照組 46 4.5±0.1 5.2±0.3* 4.7±0.2*#4.2±0.3*#△研究組 46 3.2±0.2 3.5±0.1* 3.6±0.3*#2.4±0.1*#△t值 39.431 36.461 20.692 38.606 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 血流動力學(xué)與術(shù)后2 h比，術(shù)后4～24 h，兩組患者DBP、SBP、HR水平均呈降低趨勢，且研究組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見 表2。

表2 兩組患者血流動力學(xué)比較（±s）

表2 兩組患者血流動力學(xué)比較（±s）

注：與術(shù)后2 h比，P*<0.05；與術(shù)后4 h比，#P<0.05；與術(shù)后12 h比，△P<0.05。DBP：舒張壓；SBP：收縮壓；HR：心率。 1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù)DBP(mmHg) SBP(mmHg)術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h對照組 46 89.6±7.6 88.3±6.3 86.4±7.1* 85.4±4.2*# 135.9±9.8 134.6±8.4 132.7±6.1 130.1±4.3*#△研究組 46 89.1±7.5 85.2±4.5* 84.1±2.7* 81.1±2.3*# 136.4±8.9 131.3±7.4* 128.2±5.2*#124.6±4.5*#△t值 0.318 2.716 2.054 6.090 0.256 1.999 3.808 5.993 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05組別 例數(shù) HR(次/min)術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h對照組 46 83.5±9.2 80.5±4.2 78.3±4.4*# 76.3±4.2*#△研究組 46 82.9±9.4 77.6±4.6* 73.1±3.2*# 71.5±1.1*#△t值 0.309 3.158 6.482 7.498 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 術(shù)后康復(fù)情況研究組患者首次下床、住院時間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）；兩組患者術(shù)后完全負(fù)重、骨折愈合時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 首次下床時間(d)術(shù)后完全負(fù)重時間(周)住院時間(d)骨折愈合時間(月)對照組 46 7.6±1.3 5.9±0.6 14.7±1.4 6.2±0.7研究組 46 5.8±1.2 5.8±0.7 12.3±1.0 6.0±0.6 t值 6.900 0.736 9.461 1.471 P值 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05

3 討論

PFNA內(nèi)固定術(shù)適用于股骨骨折的治療，手術(shù)需要在腰硬聯(lián)合麻醉或者全麻下進(jìn)行。靜脈輸注鎮(zhèn)痛藥為臨床常用鎮(zhèn)痛方法，但患者不良反應(yīng)較多[5]。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯，可使麻醉藥物均勻地分布在髂筋膜間隙中，增強(qiáng)麻醉藥物的藥效，同時藥物的使用劑量也明顯減少。

超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可以清楚地識別患者腰叢、坐骨神經(jīng)及周圍組織，準(zhǔn)確對穿刺部位進(jìn)行定位，對穿刺針進(jìn)行準(zhǔn)確的引導(dǎo)，這主要是由于神經(jīng)刺激儀可以對較深的部位進(jìn)行定位。超聲影像可以準(zhǔn)確反映患者的周圍神經(jīng)血管與藥物的浸潤程度，因此可以讓麻醉師更好地了解患者情況，以此調(diào)整藥物的使用劑量，觀察進(jìn)針行徑，降低盲目性操作；超聲引導(dǎo)下神經(jīng)質(zhì)阻滯可以有效阻斷疼痛信號，具有良好的持續(xù)鎮(zhèn)痛效果[6-7]。本研究中，術(shù)后2～24 h，研究組患者VAS評分均顯著低于對照組；研究組患者首次下床、住院時間均顯著短于對照組，提示對PFNA內(nèi)固定術(shù)后患者實施超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯，可降低患者VAS疼痛評分，緩解疼痛，且術(shù)后康復(fù)效果較為理想。骨折患者術(shù)后疼痛可使患者產(chǎn)生較為嚴(yán)重的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者術(shù)后康復(fù)。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯是在神經(jīng)周圍注射局部麻醉藥物，阻礙機(jī)體某一部分的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能與運動神經(jīng)傳導(dǎo)，但幾乎完全可逆，由于阻斷了手術(shù)傷害性刺激的傳導(dǎo)通路，故對患者應(yīng)激反應(yīng)較小，對血壓與心率影響較小，血流動力學(xué)波動較小，生命體征更加平穩(wěn)[8]。本研究中，術(shù)后4～24 h，研究組患者DBP、SBP、HR水平均顯著低于對照組，提示對PFNA內(nèi)固定術(shù)后患者實施超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯，能夠降低患者血壓與心率，穩(wěn)定生命體征。

綜上，對PFNA內(nèi)固定術(shù)后患者實施超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯，可降低VAS疼痛評分，減輕患者疼痛，同時患者血流動力學(xué)波動較小，生命體征更加平穩(wěn)，術(shù)后康復(fù)效果較為理想，值得在臨床上推廣應(yīng)用。