胡 勇，周寶林，李 慶，王麗娟

[1.珠海仁和骨傷醫(yī)院手足顯微外科，廣東珠海 519020；2.佛山市南海區(qū)仁和中醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 佛山 528244；3.廣東省人民醫(yī)院珠海醫(yī)院（珠海市金灣中心醫(yī)院）手術(shù)室，廣東珠海 519041]

節(jié)段毀損型斷指患者通常伴隨嚴(yán)重的組織損傷，對此，臨床多通過短縮再植方式或組織瓣移植橋接再植方式修復(fù)，但因手術(shù)方式的不同，其手術(shù)成功率、實際效果也存在相應(yīng)的差異，所以在毀損型斷指治療中，手術(shù)方式的選擇非常重要，直接關(guān)系著患者的預(yù)后情況。其中短縮再植的方式是通過對斷指予以短縮處理，再進行二期移植，該種方式會延長修復(fù)時間，影響骨愈合，同時影響傷指功能恢復(fù)，外形修復(fù)效果不佳[1]。而足部復(fù)合組織瓣移植橋接修復(fù)可通過將帶血運的跖趾關(guān)節(jié)與皮膚移植以重建掌指，從而保留指體遠(yuǎn)端完好部分，使組織皮瓣得到充分利用，重建并恢復(fù)手部功能[2]。本研究旨在探討對節(jié)段毀損型斷指患者實施足部復(fù)合組織瓣移植橋接修復(fù)治療的效果，以及對患者恢復(fù)情況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取珠海仁和骨傷醫(yī)院2018年2月至2020年2月收治的80例節(jié)段毀損型斷指患者，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組與研究組，每組40例。對照組中男、女患者分別為23例、17例；年齡20～47歲，平均（29.0±3.3）歲；致傷原因：交通事故傷12例，重物砸傷10例，壓面機擠壓傷10例，機床齒輪絞扎傷8例；受傷部位：拇指受傷15例，食指受傷10例，中指受傷10例，環(huán)指受傷5例。研究組中男、女患者分別為24例、16例；年齡19～48歲，平均（28.9±3.4）歲；致傷原因：交通事故傷13例，重物砸傷11例，壓面機擠壓傷9例，機床齒輪絞扎傷7例；受傷部位：拇指受傷16例，食指受傷11例，中指受傷9例，環(huán)指受傷4例。兩組患者一般資料經(jīng)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間可進行對比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《骨科急癥與重癥診療 學(xué)》[3]中關(guān)于節(jié)段毀損型斷指的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；單指斷指者；斷指缺血時間在6 h之內(nèi)者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神疾病者；凝血功能障礙者；合并嚴(yán)重感染者等。本研究已經(jīng)珠海仁和骨傷醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，且患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 方法對照組患者實施斷指短縮再植修復(fù)，首先實施臂叢阻滯麻醉，并徹底清創(chuàng)，對指骨予以適當(dāng)縮短處理，盡可能保留靠近關(guān)節(jié)側(cè)的組織，通過克氏針對骨支架重建，如果患者血管缺損，則實施自體血管移植處理；如果患者神經(jīng)缺損，則實施二期神經(jīng)移植處理；針對指端再植無適合血管者，對1根動脈血管進行吻合，并對末節(jié)指骨進行髓腔擴髓處理。研究組患者實施足部復(fù)合組織瓣移植橋接修復(fù)，先行臂叢阻滯麻醉，并徹底清創(chuàng)，對骨與關(guān)節(jié)缺損長度進行測量，并對所需神經(jīng)、肌腱、血管長度進行測量，從手背創(chuàng)緣側(cè)對手背靜脈進行游離，后游離橈尺神經(jīng)手背支分支，待吻合。在足第二趾位置按照足背動脈走形進行皮瓣設(shè)計，選擇第二趾趾骨關(guān)節(jié)的復(fù)合組織瓣，或近側(cè)趾間關(guān)節(jié)復(fù)合組織瓣，要求攜帶足背動靜脈系統(tǒng)，對遠(yuǎn)側(cè)趾固有神經(jīng)與動脈予以保留，足部供區(qū)均實施截趾后取全厚皮片植皮術(shù)。通過克氏針實施內(nèi)固定，實施骨移植或骨關(guān)節(jié)對位，對肌腱和骨膜進行縫合，對遠(yuǎn)側(cè)指 - 趾固有動脈與指 - 趾背側(cè)靜脈予以吻合，在近側(cè)根據(jù)實際情況對指 - 趾固有動脈與指 - 趾背側(cè)靜脈進行吻合，或?qū)ψ惚硠用} - 橈動脈與跖背靜脈 - 手背靜脈予以吻合。術(shù)后予以常規(guī)抗凝血、抗血管痙攣、抗炎等處理，嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并防治血管危象情況，必要時可行二次手術(shù)。兩組患者均于術(shù)后隨訪6個月。

1.3 觀察指標(biāo)①對比分析兩組患者術(shù)后的治療情況，包括再植指成活率、血管危象率。②對比兩組患者術(shù)后6個月再植指恢復(fù)情況，采用中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[4]從運動功能（20分）、感覺恢復(fù)（20分）、外觀（20分）、生活活動（20分）、血液循環(huán)狀態(tài)（10分）、恢復(fù)工作狀況（10分）方面進行評分，最高100分，評分越高表示恢復(fù)情況越好。③滿意度，通過院內(nèi)自制問卷調(diào)查從再植指日?；顒訚M意度、再植指外觀滿意度進行評估，每項分值范圍為0～100分，評分越高表示滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析本研究采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況研究組患者再植指成活率高于對照組，血管危象發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者治療情況比較[例(%)]

2.2 再植指恢復(fù)情況術(shù)后6個月，研究組患者再植指運動功能、感覺恢復(fù)、外觀、生活活動、血液循環(huán)狀態(tài)、恢復(fù)工作狀態(tài)評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者再植指恢復(fù)情況比較(±s,分）

表2 兩組患者再植指恢復(fù)情況比較(±s,分）

組別 例數(shù) 運動功能 感覺恢復(fù) 外觀 生活活動 血液循環(huán)狀態(tài) 恢復(fù)工作狀況對照組 40 14.3±3.6 14.8±3.5 14.1±4.5 14.8±3.3 6.9±2.2 6.7±2.5研究組 40 17.9±2.0 17.0±2.2 16.9±2.1 17.1±2.0 8.0±1.5 8.2±1.6 t值 5.529 3.366 3.566 3.770 2.613 3.196 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 滿意度術(shù)后6個月，研究組患者再植指日?；顒?、外觀滿意度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者滿意度比較(±s,分）

表3 兩組患者滿意度比較(±s,分）

組別 例數(shù) 再植指日?；顒訚M意度 再植指外觀滿意度對照組 40 75.6±5.2 72.5±6.4研究組 40 83.2±4.3 81.4±5.1 t值 7.124 6.878 P值 <0.05 <0.05

2.4 典型病例分析患者，女性，35歲，因右手食指受損而入院，行清創(chuàng)處理后設(shè)計右側(cè)足部足背皮瓣橋接修復(fù)，大小為7.5 cm×4.5 cm，取對側(cè)股內(nèi)側(cè)中厚層皮片對創(chuàng)面植皮修復(fù)，見圖1，其中A為術(shù)前可見患者右手食指受損，B為經(jīng)測量，受損大小為3.0 cm×4.5 cm，C為創(chuàng)面經(jīng)過植皮修復(fù)后。術(shù)后供區(qū)植皮、組織瓣、斷指均存活，術(shù)后隨訪6個月，皮瓣色澤與質(zhì)地均接近正常皮膚，手指屈伸功能恢復(fù)，見圖2，其中D可見術(shù)后受損手指可正常屈指，E可見術(shù)后受損手指色澤接近正常皮膚，F(xiàn)可見術(shù)后組織瓣、斷指均存活。

圖1 典型病例手術(shù)前后圖片

圖2 典型病例術(shù)后恢復(fù)情況

3 討論

針對節(jié)段毀損型斷指，臨床多采用單純截指，或殘端再植手術(shù)治療，但易導(dǎo)致傷指關(guān)節(jié)功能受損?，F(xiàn)階段，國內(nèi)嘗試通過帶血管小關(guān)節(jié)移植的方式，使手術(shù)效果 提高。

足部復(fù)合組織瓣移植橋接修復(fù)可以確保移植組織瓣有良好的血液供應(yīng)，同時術(shù)中可以充分吻合移植組織與殘端的神經(jīng)、動靜脈，有利于斷指愈合[5]。本研究中，研究組患者再植指成活率高于對照組，提示足部復(fù)合組織瓣移植橋接修復(fù)較斷指短縮再植修復(fù)的植指成活率升高；同時研究組患者血管危象發(fā)生率低于對照組，這可能是因足部復(fù)合組織瓣移植橋接修復(fù)術(shù)中可以對移植組織瓣的動、靜脈及神經(jīng)予以保留，可以避免移植橋接之后發(fā)生供血不足的問題，從而減少了血管痙攣的問題，使術(shù)后動、靜脈血管危象發(fā)生率降低[6-7]。另外在本次研究中，研究組患者術(shù)后6個月再植指恢復(fù)情況評分與滿意度均高于對照組，提示相較于斷指短縮再植修復(fù)，足部復(fù)合組織瓣移植橋接修復(fù)之后多數(shù)患者的再植指可以滿足日常生活，且供區(qū)相對隱蔽，也不會影響其外形與血液供應(yīng)，使患者更加滿意修復(fù)效果。

對足部復(fù)合組織瓣移植橋接修復(fù)優(yōu)勢總結(jié)如下：①可以一期重建骨支架并對患指進行橋接再植，還可以同時對肌腱與神經(jīng)損傷予以修復(fù)，使治療周期縮短，方便早期開展功能訓(xùn)練，對功能恢復(fù)有利；②所帶跖趾關(guān)節(jié)與手部掌指關(guān)節(jié)有相似的生理功能與解剖結(jié)構(gòu)，因此可以作為供區(qū)；③在關(guān)節(jié)移植過程中可以及時從受區(qū)得到血供，避免術(shù)后移植關(guān)節(jié)出現(xiàn)退行性改變問題，神經(jīng)吻合可以為關(guān)節(jié)提供營養(yǎng)，確保關(guān)節(jié)移植之后的生理功能的穩(wěn)定；④肌腱移植帶血供，無需重建循環(huán)，避免肌腱移植變性，從而減少其與周圍組織發(fā)生粘連，對創(chuàng)口愈合有利，而且塑形良好，具有較高的滑動性與較強的抗拉力，可加快功能恢復(fù)；⑤手足皮膚顏色與質(zhì)地相近，外觀良好，而且無臃腫外形問題[8]。

綜上，在節(jié)段毀損型斷指修復(fù)中，足部復(fù)合組織瓣移植橋接修復(fù)效果確切，可以提高再植指成活率，避免血管危象發(fā)生，有利于再植指功能的恢復(fù)，且患者滿意度較高，值得臨床推廣。