戴 婷,王 輝

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 超聲科，吉林 長春130033)

1 臨床分析

患者女性，61歲，上腹部不適半年，患者于半年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛不適，無腹脹，無惡心嘔吐，無寒戰(zhàn)高熱，無皮膚及鞏膜黃染，既往有乙肝病史20余年，于當?shù)蒯t(yī)院診斷為肝囊腫，未系統(tǒng)診治，為求進一步診療，遂入我院。入院后超聲示：肝前右葉靠膈可見一巨大囊性包塊，大小約10.8 cm×8.9 cm×8.4 cm，透聲差，內(nèi)可見細密點狀回聲，有流動感，囊內(nèi)另見似條帶樣強回聲堆積成團，隨體位移動，內(nèi)未見明顯血流信號。超聲提示：肝巨大囊性包塊，不除外合并囊內(nèi)出血。肝平掃+增強CT示：肝右葉可見巨大囊性腫塊影，邊緣清晰，大小約10.2 cm×8.4 cm×7.0 cm，囊內(nèi)近背側可見多發(fā)條帶狀等密度影，呈“飄帶征”，周圍似可見囊壁，增強掃描囊壁顯示清晰，最厚處約1.5 cm，局部向外突出，未見明顯強化，囊液未見強化。CT提示：肝右葉囊性占位，考慮肝包蟲病可能性大，請結合臨床。超聲引導下穿刺活檢，抽出了膿性液體，送病理未發(fā)現(xiàn)異常蟲體結構及其他異性細胞。后患者行手術治療，術中探查見肝右前葉靠膈可見一囊性腫物凸出肝臟表面，局部與膈肌粘連，穿刺針抽吸囊性腫物，抽出淺黃色囊液，行腹腔鏡下肝囊性腫物部分切除，術中快速病理示：①囊腫壁：送檢增生的纖維組織囊壁，內(nèi)壁內(nèi)見壞死，局部見少許肝細胞及灶狀淋巴細胞。②囊內(nèi)容物：送檢組織內(nèi)見壞死及鈣化。囊性液體查脫落細胞，未見癌細胞。遂行腹腔鏡肝囊腫開窗引流術?；颊咝g后生命體征平穩(wěn)，腹痛緩解后出院。慢性病理回報：囊腫壁及囊內(nèi)容物：肝棘球絳蟲囊腫(肝包蟲囊腫)，與術前、術中診斷一致。

2 討論

肝包蟲病又稱棘球蚴病，是人感染棘球絳蟲的幼蟲所致的慢性寄生蟲病。本病呈全球性分布，主要流行于畜牧地區(qū)，為一種人畜共患性寄生蟲病。人作為中間宿主，主要是食用了被蟲卵污染的食物或者水，在消化過程中于腸道內(nèi)幼蟲破卵而出，穿過腸道固有層，到達血管或者淋巴管，運輸?shù)礁闻K、肺或者其他器官，其中以肝臟發(fā)病較為多見，約占70%[1]。有文獻報道肝包蟲病25%表現(xiàn)為非典型的病灶[2]，隨著診斷技術與方法的不斷改進，大部分的肝包蟲病已能夠做出明確的診斷，而超聲檢查在肝包蟲病灶的檢出方面靈敏度較高，但是對肝包蟲病的診斷特異度還有待提高[3]。誤診原因：本例患者無疫區(qū)接觸史，且無長期狗羊等動物接觸史，僅半年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛不適，當?shù)卦\斷為肝囊腫來我院進一步診治。我院超聲檢查為肝囊腫合并囊內(nèi)感染出血。患者的常規(guī)血液學檢查無明顯異常。CT檢查示肝包蟲病可能性大，回顧超聲檢查結果，肝內(nèi)囊性回聲內(nèi)見細密點狀回聲漂浮，呈“落雪征”，原診斷為囊內(nèi)感染出血可能，現(xiàn)可認為囊內(nèi)點狀回聲為包蟲沙可能性大，由于對該病認識不足，接觸肝包蟲病患者較少，缺乏對肝包蟲病的研究，且該患者無疫區(qū)接觸史及動物接觸史、無明顯臨床癥狀、常規(guī)血液學檢查無異常、針對診斷肝包蟲病的血清學及病原學檢查不作為常規(guī)檢查，故導致對該病的誤診。肝包蟲病與肝囊腫合并囊內(nèi)出血感染鑒別相對困難，尤其單發(fā)病灶，其二者超聲表現(xiàn)無特異性，但通過詢問患者病史、血液學及CT等相關檢查不難診斷。當肝包蟲病灶實變時，超聲的鑒別診斷就變得更加困難，觀察病灶內(nèi)是否有子囊痕跡或囊壁有無鈣化對實性肝包蟲病灶的檢出有一定的幫助[4]，此時應考慮與肝臟其他良惡性病變進行鑒別。肝囊腫伴囊內(nèi)出血感染的超聲表現(xiàn)與肝包蟲病伴感染經(jīng)超聲引導下穿刺均可抽出膿性液體，此現(xiàn)象更容易誤導診斷，因當蟲體死亡時，快速病理可未發(fā)現(xiàn)異常蟲體結構及其他異性細胞，與肝囊腫伴出血感染難以鑒別。特別注意肝包蟲病不建議超聲引導下穿刺，因其容易發(fā)生種植，并且有感染可能，所以治療前的診斷尤為重要。

圖1 肝巨大囊性包塊，大小約10.2 cm×8.4 cm×7.0 cm，透聲差

圖2 囊內(nèi)可見細密點狀回聲漂浮，另見條帶樣強回聲堆積，隨體位移動

肝包蟲病的臨床癥狀主要取決于該囊性包塊的大小、位置、與周圍組織的關系(有無壓迫或侵犯)及有無并發(fā)癥出現(xiàn)。單發(fā)的、體積較小的肝包蟲病一般無明顯臨床癥狀，僅在其發(fā)展為巨大囊性包塊時，患者可出現(xiàn)一定程度的上腹部不適或季肋部觸診稍有隆起，且有囊性感。體積較大或多發(fā)肝包蟲病，其發(fā)生部位及與周圍組織的關系決定患者的臨床癥狀，當囊性包塊壓迫膽管時，可出現(xiàn)黃疸癥狀；當壓迫下腔靜脈時，可引起靜脈回流受阻，嚴重者可出現(xiàn)腹水癥狀；當壓迫胃時，患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振、有飽腹感等癥狀；當膈肌受壓時，患者可出現(xiàn)呼吸困難癥狀。門靜脈受壓時，可出現(xiàn)門靜脈高壓及相對應的一系列臨床癥狀。肝包蟲病亦可引起貧血及體重減輕等臨床癥狀。肝包蟲病的臨床表現(xiàn)對診斷該病具有重要指導意義，但其臨床表現(xiàn)無明顯特異性，對疑似患者詢問有無疫區(qū)接觸史及相關流行病史尤為重要。

超聲是診斷肝包蟲病檢查的首選方法，肝包蟲病聲像圖表現(xiàn)為(1)單純囊腫型：肝內(nèi)孤立囊腫，囊內(nèi)可見細密點狀回聲漂浮(包蟲沙)，呈“落雪征”。(2)多囊型：呈現(xiàn)“囊腫囊”征象。囊間隔逐漸變厚，形成蜂窩狀型。(3)內(nèi)囊分離型：囊內(nèi)子囊或孫囊破裂感染，大囊內(nèi)可見卷曲、不規(guī)則強回聲帶飄動。囊壁均可發(fā)生強化，當囊內(nèi)蟲體死亡后，內(nèi)容物發(fā)生鈣化，囊內(nèi)可出現(xiàn)不均質(zhì)低回聲或不規(guī)則強回聲。組織壞死肌化后，囊內(nèi)出現(xiàn)不均質(zhì)強回聲。CT 檢查是診斷肝包蟲病的常用方法，可對囊腫精確、清晰地定位，并且能夠清楚地顯示囊腫的大小、數(shù)目、外生囊、子囊、囊膜分離、是否鈣化及毗鄰關系等，準確率較高，相關文獻報道其對肝包蟲囊腫的診斷準確性可達 100%[5]。免疫學檢查以包蟲液皮內(nèi)實驗及補體結合實驗陽性作為判斷指標之一，但是若蟲體已死或者囊腫被破壞，其診斷價值不高[6]。疑似肝包蟲病患者亦可行免疫學檢查及血清學檢查診斷：(1)卡索尼皮內(nèi)試驗，準確率達90%-95%，用囊液做皮內(nèi)注射。(2)補體結合試驗，特異性較高。(3)間接凝血試驗，常與卡索內(nèi)皮試驗聯(lián)合應用，假陽性少，使診斷符合率大大提高。

因此，超聲檢查用于肝包蟲病診斷具有重要意義，能明確包蟲囊的內(nèi)部結構、寄生部位、數(shù)量及存在并發(fā)癥，對于肝包蟲病灶的檢出比較靈敏，但對其診斷的特異性還有待進一步提高[7]。只有不斷總結經(jīng)驗教訓，才能提高對肝包蟲病的認識及超聲診斷。