許融冰，孫 瑩

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 腹部超聲科，吉林 長春130021)

1 臨床資料

患者男，42歲，30年前因左側(cè)隱睪行固定術(shù)治療。因發(fā)現(xiàn)左側(cè)睪丸增大3個月伴隱痛，口服消炎藥無效，為求系統(tǒng)診治遂就診于本院。陰囊觸診：雙側(cè)睪丸存在，右側(cè)睪丸未見異常，左側(cè)睪丸體積增大，質(zhì)地變硬，觸及約2 cm×3 cm腫塊，未觸及淺表淋巴結(jié)明顯腫大。超聲檢查：左側(cè)睪丸增大，內(nèi)部見一低回聲團(tuán)塊，大小約38 mm×26 mm，邊界尚清，形態(tài)尚規(guī)則，內(nèi)部回聲不均，血流信號豐富，團(tuán)塊周圍見睪丸實質(zhì)回聲，實質(zhì)內(nèi)見多個點狀強回聲。右側(cè)睪丸及雙側(cè)附睪大小形態(tài)正常，內(nèi)部回聲及血流未見異常(見圖1)。超聲提示：左側(cè)睪丸病變，結(jié)合隱睪病史，不除外精原細(xì)胞瘤，建議進(jìn)一步檢查。實驗室檢查：血常規(guī)、 血沉、 腫瘤標(biāo)記物均未見異常。排除禁忌和完善相關(guān)術(shù)前檢查后于椎管麻醉下行左側(cè)睪丸根治性切除術(shù)。術(shù)后病理檢查：大體標(biāo)本見左側(cè)睪丸實質(zhì)內(nèi)一個灰白魚肉狀腫物，大小約4 mm×3 mm，包膜光滑完整，附睪及睪丸周圍軟組織內(nèi)未見腫瘤細(xì)胞浸潤。鏡下見睪丸間質(zhì)內(nèi)彌漫性淋巴組織增生，考慮惡性淋巴瘤(見圖2)。進(jìn)一步做免疫組化分析：Ki67(+80%)、CD20(+)、Pax-5(+)、CD79a(+)、CD3(-)、CD43(-)、CK-pan(-)、CD117(-)、Bcl-2(+)、CD19(+)、CD5(-)、CD10(-)、Bcl-6(+)、Mum-1(+)、c-Myc(+20%)、CD21(DC+)、CyclinD1(-)、SOX-11(-)、CD30(散在+)、LMO2(+)、ALK(-)、CD23(DC+)、P53 (+10%)、LCA(+)。病理診斷：(左側(cè)睪丸)非霍奇金淋巴瘤-濾泡性淋巴瘤。

圖1 圖上右側(cè)正常睪丸，圖下左側(cè)病變睪丸，回聲減低，血流信號豐富

圖2 電鏡下見左側(cè)睪丸間質(zhì)內(nèi)彌漫性淋巴組織增生(×200)

2 討論

隱睪是指睪丸下降受阻導(dǎo)致陰囊內(nèi)無睪丸，是男性泌尿生殖系統(tǒng)比較常見的先天性發(fā)育畸形。研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長，隱睪睪丸微細(xì)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，導(dǎo)致睪丸生精功能受損，甚至發(fā)生癌變。外科手術(shù)是治療隱睪的金標(biāo)準(zhǔn)，目前多主張隱睪患者在出生后6-12個月行手術(shù)治療，最晚不超過18個月[1]。有數(shù)據(jù)表明，對于10歲后行隱睪固定術(shù)的患者比10歲前手術(shù)者發(fā)生惡變的幾率明顯上升[2]。隱睪惡變發(fā)生精原細(xì)胞瘤的概率明顯高于其他病理類型的腫瘤。精原細(xì)胞瘤好發(fā)于青年男性，多有隱睪病史[3]。因此，早期正確診斷、及時治療且定期復(fù)查對隱睪患者尤為重要。本例患者有隱睪病史，12歲才行睪丸固定術(shù)治療，已錯過最佳治療時期且術(shù)后從未定期復(fù)查，患者在我院就診前口服消炎藥無效故首先排除炎癥，結(jié)合病史、發(fā)病年齡和臨床經(jīng)驗，考慮睪丸惡性變，精原細(xì)胞瘤可能性大。但術(shù)后病理免疫組化分析提示睪丸濾泡性淋巴瘤。睪丸原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤是臨床罕見的結(jié)外淋巴瘤，約占所有非霍奇金淋巴瘤的1%-2%，約占睪丸腫瘤的5%[4]，病因尚不明確，多見于60歲以上老年男性，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤是睪丸原發(fā)非霍奇金淋巴瘤最常見的類型[5]，濾泡性淋巴瘤臨床少見，易被誤診。根據(jù)以往文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)睪丸非霍奇金淋巴瘤和精原細(xì)胞瘤臨床癥狀及超聲聲像圖有一定相似性，均可表現(xiàn)為患側(cè)睪丸無痛性腫大，睪丸內(nèi)彌漫性或局限性低回聲結(jié)節(jié)，且血流信號豐富。但睪丸非霍奇金淋巴瘤和精原細(xì)胞瘤也有各自特征性表現(xiàn)，有利于鑒別診斷，降低誤診率,特征為：①前者發(fā)病年齡較后者大，多見于老年男性；②后者多有隱睪病史；③前者發(fā)病迅速進(jìn)展快，可侵犯陰囊、附睪、精索等，而后者很少累及；④彩色多普勒超聲兩者均可呈現(xiàn)豐富的血流信號，但前者血管多呈直線狀僵硬走形，而后者血管分布紊亂不規(guī)則[6-9]。另外，部分睪丸非霍奇金淋巴瘤易與炎癥混淆，兩者均可表現(xiàn)為睪丸彌漫增大，回聲減低，血流信號豐富。但睪丸炎性病變多有陰囊紅腫熱痛等炎癥反應(yīng)癥狀，消炎藥治療有效，在炎癥因子作用下睪丸內(nèi)血管擴張增粗，但走行仍較自然規(guī)則，而淋巴瘤多為睪丸無痛性腫大，血管走行僵直多呈直線型。由于睪丸非霍奇金淋巴瘤臨床較罕見，發(fā)展迅速，可侵犯對側(cè)睪丸和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，預(yù)后差，因此結(jié)合患者臨床資料綜合分析得出正確診斷有利于選擇合適的治療方案，對患者預(yù)后十分重要。

超聲檢查方便、實時、無創(chuàng)、無輻射等，已成為淺表器官的首選影像學(xué)檢查方法。針對睪丸疾病，超聲可為隱睪患者的術(shù)前診斷和術(shù)后定期復(fù)查提供有價值的信息，且術(shù)前可以行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢獲取組織病理和免疫組化分析，以明確診斷，優(yōu)化治療方案，改善患者預(yù)后。