董玉龍，谷欣權(quán)*，王雪梅

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 1.泌尿外科；2.病理科，吉林 長(zhǎng)春130033)

原發(fā)性前列腺淋巴瘤是一種罕見(jiàn)的疾病，僅占所有前列腺腫瘤的0.09%和所有非霍奇金淋巴瘤的0.1%[1]。而其中彌漫性前列腺大B細(xì)胞淋巴瘤是原發(fā)性前列腺淋巴瘤的主要病理類(lèi)型，極為罕見(jiàn)[2]。

1 臨床資料

患者男性，63歲，因進(jìn)行性排尿困難入院治療，入院時(shí)，患者尿頻尿急尿痛癥狀明確，無(wú)血尿癥狀，下腹部疼痛癥狀明確。直腸指診查體發(fā)現(xiàn)前列腺?gòu)浡栽龃?，質(zhì)地硬，中央裂消失，表面觸及結(jié)節(jié)?；颊咔傲邢費(fèi)R平掃+彌散顯示：考慮前列腺癌(T4N+Mx)并膀胱、精囊腺、直腸系膜受侵，雙側(cè)髂血管走行區(qū)、直腸系膜內(nèi)、雙側(cè)恥骨下支旁部分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能(圖1)。陰莖腫瘤性病變可能?？偳傲邢偬禺愋钥乖?.25 ng/ml。 PET-CT檢查顯示前列腺、陰莖淋巴瘤，腹膜后腹主動(dòng)脈旁、雙側(cè)髂總、髂外、髂內(nèi)、骶前、直腸旁及雙側(cè)腹股溝淋巴瘤；不除外雙側(cè)精囊腺、膀胱后壁及直腸受侵。骨髓象未見(jiàn)明顯異常。血常規(guī)：血小板計(jì)數(shù)404×109/L，中性粒細(xì)胞(%)73.2%，淋巴細(xì)胞(%)18.2%。魏式血沉第一小時(shí)38 mm。

圖1 R-CHOP化療前MRI 圖2 病理 HE染色(×100) 圖3 免疫組化Ki-67(+) 圖4 R-CHOP化療后MRI(×100)

入院后行經(jīng)直腸前列腺10點(diǎn)穿刺病理活檢，病理結(jié)果顯示：穿刺4點(diǎn)、5點(diǎn)、6點(diǎn)及9點(diǎn)內(nèi)淋巴細(xì)胞異型增生，結(jié)合免疫標(biāo)記結(jié)果支持為高侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤，不除外向彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化，穿刺2點(diǎn)內(nèi)見(jiàn)少許散在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

免疫組化(圖2、3)：D片：CD20及PAX-5(+);CD3及CD5(T細(xì)胞+)；Ki67(60%-70%+)；CK(-);EBER(-);SOX-11(-);c-myc(40%+);CD21及CD23(FDC+);CD10(-);Bcl-2(40%+);Mum-1(+);CyclinD1(-);F片：CD10(-);Ki67(60%-70%+);κ(弱+)；λ(-)。

明確診斷為彌漫性前列腺大B細(xì)胞淋巴瘤，陰莖、雙側(cè)精囊腺、膀胱后壁及直腸受侵不除外。定期予以R-CHOP方案(利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿、潑尼松龍)免疫化療。規(guī)律治療8個(gè)月后患者復(fù)查對(duì)比顯示前列腺、雙側(cè)精囊腺縮小、輪廓清晰；腹膜后、雙側(cè)髂血管周?chē)⒅蹦c系膜區(qū)淋巴結(jié)明顯縮小、消失(圖4)；盆腔及腹部軟組織滲出消失；余未見(jiàn)改變。隨訪(fǎng)至今，患者一般狀態(tài)良好，排尿較前通暢，生命體征平穩(wěn)。

2 討論

前列腺非霍奇金淋巴瘤極為罕見(jiàn)，大多數(shù)報(bào)道的前列腺非霍奇金淋巴瘤是晚期淋巴腫瘤繼發(fā)所致，原發(fā)性前列腺淋巴瘤極為罕見(jiàn)，約占結(jié)外淋巴瘤的0.2%- 0.8%[3-4]。原發(fā)性前列腺淋巴瘤和繼發(fā)性前列腺淋巴瘤之間的鑒別通常困難。原發(fā)性前列腺淋巴瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)以前列腺增大為首發(fā)癥狀；(2)以前列腺為主要累及部位；(3)診斷后1個(gè)月內(nèi)未累及遠(yuǎn)處臟器或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)[5]。本例患者以前列腺為主要發(fā)病病灶，首發(fā)癥狀為腫瘤壓迫所致的排尿困難，且并無(wú)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)及臟器累及，診斷為原發(fā)性前列腺大B細(xì)胞淋巴瘤。

彌漫性前列腺大B細(xì)胞淋巴瘤易患人群為老年人，平均發(fā)病年齡62歲[6]。幾乎所有診斷為前列腺淋巴瘤的患者，無(wú)論是原發(fā)還是繼發(fā)，都有下尿路梗阻的癥狀。一些研究報(bào)道顯示，前列腺淋巴瘤患者直腸指診時(shí)常顯示前列腺增生，中央裂消失，部分患者出現(xiàn)結(jié)節(jié)，本病例結(jié)果與這些報(bào)道一致[1,7]。常見(jiàn)臨床癥狀包括排尿困難、尿頻、尿急和排便困難，部分患者會(huì)出現(xiàn)血尿癥狀[8]。此外，對(duì)患者血清前列腺特異性抗原進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)前列腺特異性抗原通常小于4 ng/ml，沒(méi)有異常升高[2]。

患者經(jīng)直腸前列腺彩超顯示前列腺病灶內(nèi)密度不均，以低密度影為主，并可見(jiàn)少量血流信號(hào)。CT顯示患者病灶強(qiáng)度不均勻，內(nèi)呈點(diǎn)狀鈣化灶，增強(qiáng)后病灶強(qiáng)化不明顯。PET-CT回報(bào)：腫瘤病灶內(nèi)密度不均勻，伴糖代謝異常增高，邊界不清。MRI平掃+彌散顯示前列腺周?chē)鷰Ъ爸醒霂б?jiàn)不規(guī)則等T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，邊界模糊，DWI呈高信號(hào)，ADC呈低信號(hào)。

本例患者淋巴細(xì)胞異型增生，低倍鏡下可見(jiàn)前列腺實(shí)質(zhì)被非典型淋巴樣細(xì)胞浸潤(rùn)。高倍鏡下可見(jiàn)高級(jí)別浸潤(rùn)性腫瘤細(xì)胞，細(xì)胞體積較大，細(xì)胞核大，呈泡狀，核形狀不規(guī)則。偶見(jiàn)有絲分裂象，凋亡碎片豐富，鏡下見(jiàn)大量的破碎成分。腫瘤細(xì)胞無(wú)腺樣分化，細(xì)胞無(wú)粘連。散在萎縮的良性前列腺中偶有散在腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)。本病例患者的免疫組化染色顯示PSA、CK陰性，Cyclin D1結(jié)果為陰性，排除套細(xì)胞淋巴瘤來(lái)源。CD20及PAX-5呈彌漫性陽(yáng)性，CD3和CD5 T細(xì)胞陽(yáng)性，CD10陰性，Bcl-2、Bcl-6陽(yáng)性，Ki-67陽(yáng)性，Mum-1陽(yáng)性，說(shuō)明腫瘤細(xì)胞為彌漫大B細(xì)胞來(lái)源，最終診斷為前列腺?gòu)浡源驜細(xì)胞淋巴瘤。c-myc、Ki-67染色顯示增殖指數(shù)高，表明腫瘤病灶增殖活性較強(qiáng)預(yù)后較差。既往文獻(xiàn)表明大多數(shù)前列腺腺癌的PSA、CK呈陽(yáng)性，而前列腺?gòu)浡源驜細(xì)胞淋巴瘤則具有相反的免疫表型，PSA陰性，CD3、CD5、CD20、CD45陽(yáng)性，Cyclin D1陰性、CK為陰性等等[9-10]。

前列腺大B細(xì)胞淋巴瘤與其他前列腺疾病有相似的臨床特征，因此，前列腺大B細(xì)胞淋巴瘤常常被誤診。全身PET/CT掃描在其診斷、分期和治療效果評(píng)估中能夠發(fā)揮一定作用，所有腫瘤組織均顯示18F -氟代脫氧葡萄糖代謝活性顯著增高[11]。目前臨床上通過(guò)病理穿刺活檢及免疫組化來(lái)確診前列腺?gòu)浗源驜細(xì)胞淋巴瘤。

目前，對(duì)于前列腺大B細(xì)胞淋巴瘤的治療方式尚無(wú)共識(shí)，既往文獻(xiàn)報(bào)道的治療方法與其他淋巴瘤相似，主要通過(guò)化療、放療、聯(lián)合放化療及手術(shù)治療。2015年國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南指出，環(huán)磷酰胺+阿霉素+長(zhǎng)春新堿+潑尼松(CHOP)聯(lián)合治療對(duì)B淋巴細(xì)胞瘤療效較好。而利妥昔單抗是一種針對(duì)彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤高表達(dá)細(xì)胞表面蛋白CD20的單克隆抗體，利妥昔單抗與CHOP的協(xié)同效應(yīng)(R-CHOP)更能提高淋巴瘤細(xì)胞的化療敏感性[12]。盡管缺乏基于大樣本臨床試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但根據(jù)現(xiàn)有資料和前列腺大B細(xì)胞淋巴瘤的癌癥指南，R-CHOP化療聯(lián)合或不聯(lián)合放療仍是目前前列腺大B細(xì)胞淋巴瘤的推薦治療方法[13]。目前單獨(dú)使用放射治療的報(bào)道很少，但有報(bào)道顯示局部放療可以緩解尿路梗阻癥狀。手術(shù)治療多為解決尿路梗阻癥狀改善排尿，對(duì)延長(zhǎng)生存期無(wú)明顯作用。