連新寶，張 宇，盧笑暉

(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 急診、重癥醫(yī)學(xué)科，山東 濟(jì)南250011)

2008年，荷蘭的羅波特·德溫特團(tuán)隊(duì)通過回顧分析1532例急性前壁心肌梗死患者的心電圖，發(fā)現(xiàn)了一種新的心電圖模式，其典型的表現(xiàn)為：胸前導(dǎo)聯(lián)T波高尖對(duì)稱；V1-V6導(dǎo)聯(lián)的ST段在J點(diǎn)后上斜型壓低1-3 mm；QRS波群通常不增寬或輕微增寬；可出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良；大多數(shù)患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高1-2 mm[1]。研究結(jié)果作為首次報(bào)道發(fā)表在《NEJM》雜志上，故將這種新的心電圖模式命名為de Winter綜合征。2018年的歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)布的“第四次心肌梗死全球統(tǒng)一定義”[2]首次增加了這一心電現(xiàn)象，但無進(jìn)一步的治療指導(dǎo)意見。一直到2019年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[3]對(duì)de Winter綜合征進(jìn)行了總結(jié)，并將其視為與急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)等危的心電圖表現(xiàn)，需盡早行再灌注治療。

1 臨床資料

患者程某，女，70歲，入院 2小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，伴汗出及呼吸道煙嗆感，雙上肢麻木脹痛，無胸痛，無肩背放射痛，自服硝酸甘油片0.5 mg效果不佳，120送至急診。查體:T 36.4℃，P 18 次/min，BP 150/104 mmHg，SPO298%。神志清，無頸靜脈怒張，聽診雙肺無啰音，心率68次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。既往高血壓病史2年，慢性支氣管炎病史20余年，膽結(jié)石病史10余年，淺表性胃炎10余年，甲亢病史20余年，有青霉素類、喹諾酮類藥物過敏史。給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，并完善心電圖、血?dú)夥治黾盎?yàn)室相關(guān)檢查?；颊呷朐盒碾妶D(圖1)示：V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波高尖，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段輕度上抬，V3-V6導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)下移，ST段上斜型下移伴T波高尖。結(jié)合患者病史、心電圖表現(xiàn)考慮為“de Winter綜合征”，給予負(fù)荷劑量阿司匹林300 mg、替格瑞洛 180 mg抗血小板凝集，低分子肝素鈉7000IU皮下注射，硝酸甘油12.5 μg/min持續(xù)靜脈泵入改善冠脈血供，并聯(lián)系胸痛小組行冠狀動(dòng)脈造影檢查以明確冠脈病變。入院20 min后復(fù)查心電圖示大致正常心電圖(圖2)，此時(shí)血常規(guī)、心肌酶譜、肌鈣蛋白I、超敏肌鈣蛋白T、凝血四項(xiàng)、D-dimmer、BNP、血?dú)夥治龅冉Y(jié)果回示均未見異常?；颊咴诘却M(jìn)入導(dǎo)管室造影前，突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，抽搐，心電監(jiān)護(hù)示室顫波形(圖3)，立刻予胸外心臟按壓，約40 s后，患者恢復(fù)自主心律，意識(shí)轉(zhuǎn)清。后行冠狀動(dòng)脈造影示前降支近中段彌漫性狹窄，中段次全閉塞(圖4)，順利植入支架2枚(圖5)。術(shù)后復(fù)查心電圖示V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈QS型(圖6)，無明顯不適，患者安返病房。住院期間動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者心肌損傷標(biāo)志物，符合急性心肌梗死演變規(guī)律(圖7、圖8)。

圖1 入院心電圖示de Winter綜合征

圖2 入院20分鐘后復(fù)查心電圖示大致正常心電圖

圖3 心電監(jiān)護(hù)記錄心律由竇性-室顫-竇性過程

圖4 冠脈造影結(jié)果提示左前降支中段次全閉塞

圖5 支架植入術(shù)后提示冠脈血流恢復(fù)

圖6 PCI術(shù)后復(fù)查心電圖見V1、V2呈QS型

圖7 住院期間cTnI動(dòng)態(tài)演變過程

圖8 住院期間CK-MB動(dòng)態(tài)演變過程

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

以“de Winter syndrome”、“de Winter pattern”、“de Winter 綜合征”為關(guān)鍵詞分別在PubMed、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，時(shí)間為2008年-2021年，去除重復(fù)及資料不完整的病例，共納入34篇[4-37]文獻(xiàn)共報(bào)道41例de Winter綜合征患者(見表1)。

表1 41例de Winter綜合征患者

2.1 臨床特征男性39例，女性2例[6,18]。年齡54.63±12.65歲，中位數(shù)55歲。病人的主要癥狀為持續(xù)性或陣發(fā)性的胸痛，可向左肩部或后背部放射，有時(shí)會(huì)伴有胸悶、心悸、呼吸困難，汗出。少數(shù)患者表現(xiàn)為劍突下[18]和上腹部疼痛[14]，也有部分患者僅表現(xiàn)為胸悶，不伴有胸痛[10]。平均發(fā)病時(shí)間為3.24小時(shí)，中位數(shù)為2個(gè)小時(shí)。入院時(shí)心肌損傷標(biāo)志物表現(xiàn)為陰性或輕度升高，僅有1例表現(xiàn)為cTnI明顯升高[15]。

2.2 危險(xiǎn)因素文獻(xiàn)中的37例患者有完整的既往史、家族史記錄，整理心血管疾病相關(guān)的高危因素，其中超過一半的患者有吸煙史(21例，57%)，其他依次為高血壓(14例，38%)，高血脂(12例，33%)，糖尿病(7例，19%),心血管疾病家族史(4例，11%)，6例(16%)患者既沒有慢性基礎(chǔ)疾病也沒有不良嗜好史。

2.3 術(shù)前心電圖是否動(dòng)態(tài)演變文獻(xiàn)中的20例患者記錄了從入院到冠脈造影前的心電圖變化，其中10例(50%)由入院時(shí)的de Winter特征演變成STEMI心電圖特征，5例(25%)前后無動(dòng)態(tài)改變，3例(15%)由STEMI心電圖特征演變成de Winter，其中2例(10%)由de Winter特征演變至大致正常心電圖,1例(5%)患者則表現(xiàn)為de Winter綜合征和wellnes綜合征交替出現(xiàn)。

2.4 罪犯血管及干預(yù)措施所有的41例患者均行冠狀動(dòng)脈造影檢查，罪犯血管多為左前降支近端或中段，其中3例患者合并第一或第二對(duì)角支病變，2例患者罪犯血管僅為第一對(duì)角支病變，1例患者為左主干病變，7例患者造影結(jié)果提示為多支病變。罪犯血管病變程度均為90%以上的重度狹窄，以完全閉塞、次全閉塞為主，TIMI血流0-1級(jí)。血管嚴(yán)重程度均達(dá)到冠脈支架植入指征，38例患者行急診或擇期PCI，2例患者因個(gè)人原因未行PCI治療，1例患者因罪犯血管較細(xì)(直徑<2 mm)僅行球囊擴(kuò)張術(shù)(PTCA術(shù))。

2.5 臨床預(yù)后病例報(bào)告未出現(xiàn)死亡病例，所有患者經(jīng)過積極治療均順利出院。在30例關(guān)于患者的預(yù)后報(bào)道中，超過一半(16例)的患者心電圖無心肌缺血壞死的表現(xiàn)，預(yù)后最佳；12例患者或心電圖表現(xiàn)為壞死性Q波形成，或超聲心動(dòng)圖提示節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，但日常生活及體力勞動(dòng)無明顯受限，預(yù)后較好；有2例患者術(shù)后出現(xiàn)急性心力衰竭，其中1例在PCI術(shù)后8個(gè)月的隨訪過程中，除了偶發(fā)失代償性心力衰竭外，沒有出現(xiàn)重大不良心臟事件，另1例患者因個(gè)人原因延誤血管再灌注治療時(shí)間，最終導(dǎo)致持續(xù)性的心力衰竭，活動(dòng)耐力明顯受限，預(yù)后較差。

3 討論

de Winter綜合征的發(fā)生率較低，最早的報(bào)道僅為2.0%左右[1]。在隨后的研究中，Verouden NJ等[38]在1890例急性前壁心肌梗死的心電圖中也僅發(fā)現(xiàn)35份有de Winter ST-T心電圖改變，同樣也為2.0%左右。國(guó)內(nèi)的幾項(xiàng)回顧性分析[39-41]結(jié)果，一共納入912例患者，陽(yáng)性的心電圖表現(xiàn)共37例，發(fā)生率為4.1%。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)顯示，男性患者明顯高于女性，呈年輕化，特征性的心電圖表現(xiàn)出現(xiàn)在發(fā)病早期(1.5-2 h)，危險(xiǎn)因素統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示吸煙史遠(yuǎn)高于既往報(bào)道[38]的高脂血癥病史(57% VS 33%)。吸煙在男性患者中更為普遍[42]，可能是造成性別上發(fā)病率差異的主要因素。

de Winter綜合征的發(fā)病機(jī)制尚未統(tǒng)一，目前主要觀點(diǎn)有：浦肯纖維可能存在解剖上的變異，導(dǎo)致傳導(dǎo)延遲，故僅部分患者出現(xiàn)特征性心電圖改變[1]；冠狀動(dòng)脈尚未完全閉塞，但心內(nèi)膜缺血嚴(yán)重，細(xì)胞損傷導(dǎo)致心電圖出現(xiàn)超急性期T波改變，而此時(shí)心外膜中部分缺血，心肌復(fù)極化延遲伴隨跨膜動(dòng)作電位的形成，導(dǎo)致ST段上斜型壓低，電信號(hào)無法正常傳導(dǎo)至心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)，而是傳至aVR導(dǎo)聯(lián),使aVR導(dǎo)聯(lián)輕度上抬；胸導(dǎo)聯(lián)ST段不抬高的另一種可能是與細(xì)胞膜上三磷酸腺苷(ATP)敏感性鉀通道不能正常激活有關(guān)，其機(jī)制是心肌缺血使ATP大量被消耗和產(chǎn)生新的ATP不足[1]。

文獻(xiàn)復(fù)習(xí)證實(shí)de Winter心電圖表現(xiàn)是可以動(dòng)態(tài)演變的，而不是最初回顧性分析認(rèn)為的固定不變[1]。演變方式可大致分為兩類：一類是由de Winter特征演變成STEMI心電圖特征；一類由STEMI心電圖特征演變成de Winter或由de Winter特征演變成大致正常心電圖。有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為第一類表現(xiàn)因冠狀動(dòng)脈病變持續(xù)加重或因缺血時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致大量心肌壞死引起[20]，第二類表現(xiàn)可能與冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓自溶導(dǎo)致短暫的血管部分再通有關(guān)[26]。然而，文獻(xiàn)復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)心電圖是否存在動(dòng)態(tài)演變與最終造影結(jié)果所提示的病變程度似乎沒有固定的關(guān)系，但由于目前樣本量較小，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)也發(fā)現(xiàn)，引起de Winter綜合征的罪犯血管也并非僅僅局限于左前降支，也可見于左主干和第一對(duì)角支病變，或合并多支病變，甚至有報(bào)道罪犯血管也可以見于回旋支和右冠病變[39]。

本例患者為一位老年女性，初始癥狀僅表現(xiàn)為胸悶，沒有明顯胸痛，發(fā)病2小時(shí)后入院時(shí)心電圖表現(xiàn)為de Winter綜合征，給予抗凝、抗血小板等治療后，患者癥狀逐漸減輕，在發(fā)病2.5小時(shí)后復(fù)查心電圖又變成大致正常心電圖，進(jìn)一步驗(yàn)證de Winter綜合征是動(dòng)態(tài)演變的，可能是由于藥物引起血栓部分自溶?；颊咝募p傷標(biāo)志物不高，符合本病特征。在使用藥物后，患者癥狀減輕，所以最初拒絕行冠狀動(dòng)脈造影檢查，急診值班醫(yī)師進(jìn)行反復(fù)勸說無效，在急診搶救室延誤時(shí)間過長(zhǎng)，患者發(fā)病4小時(shí)左右突發(fā)室顫，在成功進(jìn)行心肺復(fù)蘇后，最終同意造影檢查，結(jié)果提示嚴(yán)重的冠脈病變。在隨后的住院過程中，該患者被證實(shí)患有2型糖尿病并伴有多個(gè)并發(fā)癥，所以患者一開始僅表現(xiàn)為胸悶可能是因?yàn)樘悄虿∩窠?jīng)病變導(dǎo)致對(duì)痛覺不敏感?；颊邚陌l(fā)病到血運(yùn)重建時(shí)間為6小時(shí)左右，術(shù)后復(fù)查心臟彩超提示左室前壁近心尖部室壁運(yùn)動(dòng)略減低，患者生活及體力勞動(dòng)沒有受限。既往文獻(xiàn)僅有2例出現(xiàn)de Winter綜合征心電圖演變至正常范圍心電圖，其中一例年輕男性冠脈完全閉塞行急診PCI后轉(zhuǎn)危為安，另一例老年男性冠脈重度狹窄未行干預(yù)治療卻預(yù)后良好。結(jié)合本例分析，雖然de Winter綜合征發(fā)生率低，病情兇險(xiǎn)，但如遵循指南建議[3]積極干預(yù)處理，預(yù)后仍相對(duì)較好，但是如果初始心電圖沒有抓到短暫的de Winter特征性表現(xiàn)，或是急診醫(yī)師沒有早期診斷識(shí)別這一高危心電圖，很有可能延誤寶貴的急救時(shí)間，導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。