沈邦偉，陳 偉，李子豪，韓 浩，黃 濤，羅 旭，張津瑞

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科,吉林 長春130033)

髕骨脫位治療包括骨性處理，如滑車成形和脛骨結節(jié)截骨術(TTO)[1-2]。在計算機斷層掃描(CT)上測量脛骨結節(jié)到股骨滑車溝的距離(TT-TG)>20 mm是TTO處理的金標準[3]。然而，對滑車發(fā)育不良的患者，滑車最低點很難定位[4]。而髕骨脫位的患者中滑車發(fā)育不良十分常見[5]。同時，CT測量可能會受到軟骨厚度的影響而失真。因此，近年來多用后髁的“羅馬拱門”(RA)最高點代替滑車最低點[6]。髕骨脫位損傷常需要磁共振成像(MRI)對軟骨及韌帶等軟組織進行評價[7]。盡管TT-TG可能在CT和MRI之間不能直接互換[8]，但其可靠性已被證明[7,9]。脛骨結節(jié)到股骨“羅馬拱門”最高點的距離(TT-RA)在MRI上測量的可靠性及其用于髕骨脫位的診斷能力鮮有報道。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧收集2015-2019年診斷為髕骨脫位的47名患者47例膝關節(jié)和32例健康膝關節(jié)(無下肢疼痛及損傷病史)的MRI影像資料。納入研究的髕骨脫位患者及健康人均無膝關節(jié)手術史及膝關節(jié)骨折史，平均隨訪時間3年。病例組的平均年齡為(22.17±11.37)歲，男性22名(46.8%)，女性25名(53.2%)。其中復發(fā)性脫位15名(31.9%)，初次脫位后無再發(fā)者32名(68.1%)。健康對照組的平均年齡為(34.06±14.00)歲，男性19名(59.3%)，女性13名(40.7%)。病史詢問及影像學數(shù)據(jù)測量均由專業(yè)骨科醫(yī)生進行，兩位測量人員測量時間間隔1周，取兩次測量的平均值。

1.2 方法

1.2.1TT-TG測量方法 在本院計算機影像系統(tǒng)中，選擇膝關節(jié)MRI橫斷面，識別軟骨滑車最低點和脛骨結節(jié)上髕腱插入中心點，選取顱側第一張描繪完整軟骨覆蓋的滑車平面，定位滑車最深點(圖1)。選取足側一張描繪髕腱完全附著在脛骨結節(jié)的平面，連接兩邊髕腱的最外側，并通過脛骨結節(jié)向髕腱最外側的連線做一條中間垂直線，交點為髕腱插入中心點(圖2)。顱側第一張描繪完整軟骨覆蓋的股骨后髁做切線，過上述2點做切線的垂線，測量兩條垂線間的距離[7]。

1.2.2TT-RA測量方法 脛骨結節(jié)上的髕腱插入中心點選取方法同上(圖2)。而羅馬拱門(后髁窩)最高點和后髁切線的選取(圖1)，要求是顱側第一張呈現(xiàn)良好軟骨覆蓋的后髁及完整的羅馬拱門。取距離后髁切線最遠的羅馬拱門高點，過這一點做后髁切線的垂線，測量過髕腱中心點做的垂線和過羅馬拱門高點做的垂線間的距離即為TT-RA[6-7]。

圖1 股骨側滑車最低點和羅馬拱門最高點的定位圖示

圖2 脛骨側髕腱插入中心點定位圖示

1.2.3統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)的分析都是由SPSS 23.0版本完成，病例組和健康對照組采用獨立樣本t檢驗分析差異。健康人和患者數(shù)據(jù)分析兩種測量方法診斷髕骨脫位的能力，患者初次無再發(fā)及復發(fā)性脫位數(shù)據(jù)分析兩種方法預測脫位復發(fā)能力。分別繪制ROC曲線(曲線下面積大于0.7說明有診斷價值)，并得出有診斷意義的臨界值及其對應的特異性和靈敏度。根據(jù)滑車發(fā)育不良不同分類的組內(nèi)相關系數(shù)(ICC)評價測量者之間的差異(ICC>0.75被認為不同觀測者間差異小)。

2 結果

2.1本次試驗中，病例組(15.37±5.17)mm和對照組(10.77±3.5)mm的TT-TG有顯著差異(P=0.021<0.05)。病例組(19.31±4.95)mm和對照組的TT-RA(14.94±3.47)mm有顯著差異(P=0.033<0.05)。

2.2診斷髕骨脫位的ROC曲線顯示，TT-TG的曲線下面積為0.768，其診斷臨界值為15.02 mm，對應靈敏度為57.4%，特異度為87.5%。TT-RA的曲線下面積為0.752，臨界值為16.58 mm，對應靈敏度為72.3%，特異度為75.0%。預測髕骨脫位復發(fā)的ROC曲線顯示，TT-TG的曲線下面積0.733,臨界值為19.05 mm時，靈敏度為60.0%，特異度為93.7%。TT-RA的曲線下面積0.778，臨界值為23.43 mm時，靈敏度為66.7%，特異度為96.9%。詳見圖3、圖4。

圖3 TT-TG與TT-RA診斷髕骨脫位能力的ROC曲線

圖4 TT-TG與TT-RA預測復發(fā)性髕骨脫位能力的ROC曲線

2.3滑車發(fā)育情況(Dejour分型)，正常3人，A型9人，B型10人，C型20人，D型5人。TT-RA在各型中均表現(xiàn)穩(wěn)定，而TT-TG在D型和C型中穩(wěn)定性明顯差于TT-RA，其中C型的觀察者間穩(wěn)定性是不合格的。見表1。

表1 TT-TG與TT-RA在不同滑車發(fā)育不良分型中對應的ICC值

一般認為ICC值大于0.75，不同測量者間差異小，數(shù)據(jù)穩(wěn)定[10-11]。

3 討論

本試驗重點研究了MRI上TT-TG和TT-RA診斷脫位和預測脫位復發(fā)的能力。同時發(fā)現(xiàn)TT-RA在C型滑車發(fā)育不良中可以對TT-TG的診斷作用做出補充，初步探明了兩種方法在MRI上指導手術治療的臨界值(預測脫位復發(fā)臨界值)，其手術糾正程度可以參考髕骨脫位的診斷臨界值，防止矯正過度。MRI上測量還可以解決軟骨滑車表面最深點和髕腱插入中心之間的“功能性TT-TG”，而不是單純依賴骨滑車溝。使用髕腱的中心而不是脛骨結節(jié)的最前點似乎更合理，因為髕腱的中心是髕骨向近端拉動的方向，這是一種更符合生理的測量[12]。

TT-TG是最早被提出并廣泛應用的指導TTO手術的指標，但其一直存在局限性，比如受影響于發(fā)育不良的滑車。因此單純依賴該指標處理脛骨結節(jié)有失準確[4]，Seitlinger就提出了TT-PCL，將滑車最低點換為后交叉韌帶，這樣可以不受滑車發(fā)育不良影響，而且單純反映脛骨結節(jié)側移情況[13]。但是在后續(xù)的診斷能力研究中其表現(xiàn)不佳，在對比TT-TG和TT-PCL對髕骨脫位復發(fā)預測能力的研究中，TT-TG優(yōu)于TT-PCL[14]。同樣，一項比較髕股脫位患者和前交叉韌帶撕裂患者膝關節(jié)磁共振成像的研究發(fā)現(xiàn)，TT-TG的ICC甚至優(yōu)于TT-PCL[15]。此外，MARK在研究中提出與TT-TG距離≥20 mm相比，TT-PCL距離≥24 mm可能對復發(fā)性不穩(wěn)定性的預測性較低[16]。此外還有人提出測量股骨外側髁以外的肌腱寬度(PT-LTR)，雖然其在預測脫位上表現(xiàn)尚可，但PT-LTR距離的測量不能提供手術治療的指導，因此限制了它的實用價值[10]。最近提出的新方法TT-RA[6]，其在CT上的診斷能力良好及觀察者間數(shù)值穩(wěn)定，其臨界值為 26 mm。從本文的結果來看，MRI上的TT-RA臨界值更小，為23.5 mm。這和對比TT-TG在CT和MRI上數(shù)值差異的研究結果類似，MRI上測量出TT-TG的平均值和診斷臨界值都比CT得到的數(shù)值更小[7-8]，這種差異可能是軟骨厚度引起的。因此，MRI測量TT-TG和TT-RA相較于CT可能更容易避免軟骨厚度的潛在影響。

綜上所述，本研究表明MRI上測量的TT-TG與TT-RA對于髕骨脫位具有明確的診斷意義，且在預測復發(fā)中也表現(xiàn)了一定的作用。TT-TG的手術臨界值為19.05 mm。TT-RA并不能取代TT-TG，但是可以在滑車發(fā)育不良情況下對TT-TG做出補充，其指導手術的臨界值為23.43 mm。