任思思，杜乃東，劉 巖，李 焱，徐麗娜

(天津市北辰醫(yī)院 急診科，天津300400)

目前，臨床針對感染性休克患者容量反應性(FR)的試驗多為容量負荷(VE)試驗，判定依據為經脈搏指示持續(xù)心排出量監(jiān)測(PiCCO)的心指數(CI)，但VE試驗的液體輸入量較大，而且PiCOO監(jiān)測血流動力學指標價格昂貴，應用條件受到諸多限制[1]。被動直腿抬高(PLR)試驗也是臨床上常用FR試驗方法，近年來的研究[2]結果顯示，通過PLR試驗無創(chuàng)測定呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)差值(△PETCO2)對于預測休克患者FR具有較高的輔助價值[3]，但該指標與PiCOO監(jiān)測血流動力學指標相比較是否具有優(yōu)勢，仍存在廣泛的爭議[4]，故本研究針對PLR試驗后△PETCO2對感染性休克患者FR的預測價值進行了分析，旨在為臨床治療工作提供研究依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月-2020年12月天津市北辰醫(yī)院ICU收治的90例感染性休克患者作為研究對象，其中，男性48例，女性42例，年齡21歲-69歲，平均年齡(45.65±12.03)歲。所有患者的家屬均簽署知情同意書自愿參與本研究，本研究方案經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

納入標準：所有患者均符合美國重癥醫(yī)學會、歐洲危重病醫(yī)學會、拯救膿毒癥運動國際指南委員會制訂的《膿毒癥和膿毒性休克的管理國際指南》中的膿毒性休克診斷標準[5]，均無自主呼吸需要完全依賴機械通氣進行呼吸支持，入組前15 min內血壓及心率波動<10%，血流動力學指標相對穩(wěn)定，具有低灌注臨床表現，年齡均大于18歲。

排除標準：經臨床判斷處于疾病終末期，預計生存時間<24 h的患者；合并嚴重心律失常、心源性休克等VE試驗禁忌征的患者；無法應用PiCOO監(jiān)測的患者；病情危重需要給予主動脈內球囊反搏、人工膜肺氧合治療的患者；妊娠期或哺乳期患者。

1.2 治療及監(jiān)測方法

1.2.1治療方法 所有患者入組后均給予禁食、鎮(zhèn)痛、解痙、胃腸減壓、器官功能支持、水電解質補充、腸外營養(yǎng)支持、抗菌感染治療等對癥治療。

1.2.2PLR試驗 使患者取半臥體位，在保持床尾水平的前提下將床頭抬高45°，保持2 min，記錄此時的PETCO2和血流動力學指標作為PLR試驗前監(jiān)測水平，而后放平床頭，由護理人員抬高患者雙下肢至45°，保持1 min，記錄此時的PETCO2和血流動力學指標為PLR試驗后監(jiān)測水平。

1.2.3VE試驗 改變患者體位使之處于半臥位，床尾放平后將床頭抬高45°，至少靜置10 min后洗脫PLR效應，記錄此時的PETCO2和血流動力學指標作為VE試驗前監(jiān)測水平，經靜脈通道快速滴注500 ml的0.9%氯化鈉溶液，滴注時間控制在10 min內，記錄此時的PETCO2和血流動力學指標為VE試驗后監(jiān)測水平。

1.3 觀察指標

1.3.1FR判定 根據VE試驗前、后CI計算CI變化幅度，依據《膿毒癥和膿毒性休克的管理國際指南》[5]將CI增加幅度≥15%判定FR陽性，并據此將患者分為研究組(FR陽性，58例)和對照組(FR陰性，32例)。

1.3.2基礎資料 通過查閱住院病歷對兩組患者的年齡、性別構成、基礎疾病、體質指數(BMI)進行對比，其中，糖尿病、高血壓、冠心病的診斷分別依據《糖尿病醫(yī)學診療標準》[3]、《國際高血壓實踐指南》[6]和《穩(wěn)定性冠心病診治指南》[7]。

1.3.3血流動力學指標 兩組患者入院后均經股動脈留置PiCOO導管，于頸內靜脈或鎖骨下靜脈留置上腔靜脈導管，對患者血流動力學指標進行監(jiān)測，監(jiān)測指標主要包括：平均動脈壓(MAP)、每搏輸出量(SV)、脈壓(PP)、CI，對兩組患者PLR試驗和VE試驗血流動力學指標的基線水平和試驗后水平進行監(jiān)測和對比，并計算其差值△MAP、△SV、△PP、△CI。

1.3.4PETCO2采用JNYQ-I-91型主流式紅外氣體監(jiān)測儀(荷蘭皇家飛利浦公司)，將傳感器和氣道接頭連接于Y形管和氣道導管之間，對患者呼出CO2深度進行壓力轉換，通過監(jiān)護儀計算PETCO2波形與測量值，對兩組患者PLR試驗和VE試驗PETCO2的試驗前、后水平進行監(jiān)測和對比，并計算其變化值△PETCO2。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析。正態(tài)計量數據用“Mean±SD”表示，計數資料采用例數或百分比表示，兩組獨立，正態(tài)，方差齊資料組間比較采用t檢驗；樣本率的比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法；PLR試驗和VE試驗中血流動力學指標和PETCO2差值預測FR的價值采用受試者工作特征(ROC)曲線進行分析，以約登指數最大時為最佳篩選界值，并計算靈敏度和特異度，統(tǒng)計學檢驗均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基礎資料的比較

兩組患者在基礎資料方面的差異均無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的基礎資料

2.2 兩組患者PLR試驗和VE試驗前后血流動力學指標及PETCO2變化的比較

兩組患者PLR試驗前和VE試驗前的血流動力學指標和PETCO2水平的差異均無統(tǒng)計學意義，研究組患者VE試驗后CI水平較試驗前顯著升高，PLR試驗后PETCO2水平較試驗前顯著升高，試驗前、后的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其他血流動力學指標與試驗前比較均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究組患者PLR試驗和VE試驗的△CI水平及PLR試驗的△PETCO2水平均高于對照組，兩組間的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者PLR試驗和VE試驗前后血流動力學指標及PETCO2變化

2.3 PLR試驗△PETCO2預測感染性休克患者FR的價值分析

ROC曲線結果顯示，PLR試驗中△PETCO2、△CI預測感染性休克患者FR的ROC曲線下面積(area under ROC curve，AUCROC)均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，△PETCO2的AUCROC及最佳篩選界值下的靈敏度明顯高于△CI。見表3、圖1。

圖1 PLR試驗中△PETCO2、△CI預測FR的ROC曲線

表3 PLR試驗中△PETCO2、△CI預測FR的ROC曲線分析

3 討論

感染性休克是由重癥感染誘發(fā)的全身性炎癥反應，嚴重的炎癥反應可導致毛細血管滲漏、第三間隙液體積聚和有效血容量減少，最終引起感染性休克，故能否在適當的時機、以準確的容量對于感染性休克患者進行液體復蘇是決定其預后的重要因素，高效合理的容量評估是液體復蘇治療的前提，了解感染性休克患者的外周血管阻力、評估其容量狀態(tài)和FR是指導液體復蘇、改善其預后的重要環(huán)節(jié)[8]，近年來，各類容量評估手段不斷出現，以PiCCO監(jiān)測最為常見，PiCCO監(jiān)測是采用經肺溫度熱稀釋與動脈脈搏輪廓分析等技術的新型監(jiān)測手段，具有微創(chuàng)性、操作簡捷、數據可靠等多種優(yōu)勢，對于反映感染性休克患者容量狀態(tài)具有積極的意義[9-10]。在近年來的多項研究[11-13]中，也報道了PLR試驗、呼氣末阻斷(EEO)試驗等血流動力學試驗中經PiCOO監(jiān)測的ΔCI、△SV、△PP、ΔMAP等指標對于預測FR具有一定的價值。但本研究結果與上述研究結果具有一定差異，僅支持了PLR試驗中ΔCI在預測FR中具有輔助價值的結論，且其預測靈敏度不高，而除CI外的其他血流動力學指標在PLR試驗、VE試驗前后的波動幅度較小。分析其原因，可能是兩個方面：第一，與選取的研究樣本差異有關，本研究主要選取的無自主呼吸需要完全依賴機械通氣支持的患者，而上述研究中選取的研究對象包括具有自主呼吸功能的患者。第二，本研究選取了PLR試驗和VE試驗前、后上述血流動力學指標的變化絕對值作為監(jiān)測數據，而非以常規(guī)的百分比作為監(jiān)測數據，這也可能導致研究結果的差異?？傊?，雖然較多的研究支持了PiCOO監(jiān)測血流動力學指標對于判定FR具有一定的價值，但相關研究樣本存在一定的異質性，且多為基于VE試驗的結果，故FLR試驗中血流動力學指標變化對于FR的預測價值尚需要進一步的研究予以分析和證實。

本研究支持了PLR試驗中△PETCO2對于預測感染性休克患者FR具有重要價值的結論，這與近年來的多項研究[14-16]結果一致，但這些研究中報道的AUCROC、最佳篩選界值、靈敏度、特異度等診斷參數的差異較大，有的研究中報道的靈敏度較低；除此之外，有研究[17]結果報道了△PETCO2預測FR價值高于血流動力學指標，但有的研究[18]則報道了△SV預測效果要優(yōu)于△PETCO2。通過分析本研究結果可認為，PLR試驗中△PETCO2可作為一種無創(chuàng)指標用于預測感染性休克患者FR，其機制可能包括以下幾個方面：第一，PETCO2是利用紅外線監(jiān)測技術以主流式或旁流式的取樣方式直接測定呼氣末呼出氣中CO2的濃度，能夠敏感地反映機體的CO2產量、心排量、肺通氣/血流比值等的變化[19]，而在膿毒癥的病理過程中，PETCO2能夠敏感地反映患者的組織灌注狀態(tài)，從而預警感染性休克的發(fā)生風險[20]，PLR試驗中的△PETCO2可準確地反映肺泡通氣量及CO2的生成速度，從而反映肺循環(huán)液體灌注狀態(tài)[21]，從而提示了患者的FR情況；第二，在感染性休克患者，其靜動脈的二氧化碳分壓差、中心靜脈血氧飽和度與其對液體復蘇治療的反應性和預后具有明確的相關性[22]，在血流動力學穩(wěn)定的危重患者，其PETCO2水平與其動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)與PETCO2具有良好的相關性，能夠用于判斷PaCO2的變化，從而快速而準確地反映肺通氣、血氧和組織氧代謝等多方面的病理變化[23]，最終反映了機體對液體復蘇治療的反應程度。值得提出的是，盡管PETCO2指示機體肺通氣狀態(tài)的敏感性較高，但其個體差異性較大，而且在循環(huán)衰竭表現比較嚴重的患者，其與血氣指標的關聯(lián)性較差，故臨床應用時應結合患者的病情進行審慎分析。

本研究未對EEO試驗等其他FR試驗作對比，也未對PETCO2波形等定性指標與FR的相關性及預測FR的價值進行深入分析，這是不足之處。