翁麗娜,崔益鴻,徐 瑋

(海安市人民醫(yī)院 血透室,江蘇 海安226600)

血液透析(HD)是終末期腎病患者的主要替代治療方案，但是由于血液動(dòng)力學(xué)的變化，在透析治療的過程中會(huì)對(duì)患者血糖穩(wěn)定性產(chǎn)生一定的影響，相當(dāng)比例的患者會(huì)出現(xiàn)低血糖等并發(fā)癥[1-2]。如果在透析期間，患者反復(fù)出現(xiàn)低血糖等癥狀，會(huì)使病人戰(zhàn)勝疾病的信心受到打擊，也會(huì)對(duì)生活質(zhì)量造成影響，不利于病人血液透析的質(zhì)量，不利于治療以后的預(yù)后效果[3]。本研究通過對(duì)老年糖尿病腎病患者在血液透析治療過程中不同時(shí)間節(jié)段的進(jìn)食情況記錄和跟蹤，觀察其臨床影響和意義，為提高血液透析患者的生命質(zhì)量提供證據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2018年7月至2019年7月在海安市人民醫(yī)院血透室治療的96例糖尿病腎病透析患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。

病人納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡在65歲以上的老年患者，2)患者的原發(fā)疾病歸屬于糖尿病腎病，3)已在本院穩(wěn)定接受了透析治療3個(gè)月以上，4)所有患者均為自愿接受此次研究。

病人排除標(biāo)準(zhǔn)：排除患有心肌梗死、惡性心律失常以及合并惡性腫瘤等患者。

對(duì)照組和觀察組實(shí)施的干預(yù)方式不同，但是其一般基礎(chǔ)資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患者相關(guān)信息如表1所示。

表1 對(duì)照組和觀察組患者的相關(guān)信息

1.2 方法兩組患者均接受維持性血液透析治療，采用標(biāo)準(zhǔn)的無糖碳酸氫鹽透析液(鉀：2.0 mmol/L、鈉：138-140 mmol/L、氯：109 mmol/L、鈣：1.5 mmol/L、鎂：0.5 mmol/L、醋酸根：3.0 mmol/L、碳酸氫根：32.0 mmol/L)，透析液流速為500±50 mL/min;溫度為36.5±0.5℃。每周進(jìn)行3次血液透析，時(shí)間4 h。應(yīng)用德國(guó)Fresenius 4008S透析機(jī)，聚砜膜透析器F6型。

對(duì)照組患者接受常規(guī)的血液凈化基礎(chǔ)干預(yù)措施；而觀察組在基礎(chǔ)干預(yù)措施之余，還接受透析治療期間按時(shí)間規(guī)劃的定量飲食措施，包括給家屬和患者講解血液凈化知識(shí)配合健康運(yùn)動(dòng)等；根據(jù)患者的實(shí)際年齡和體重計(jì)算出每天所需要的蛋白質(zhì)和熱量，并且要嚴(yán)格控制患者鈉的攝入量，觀察組的患者分別在上機(jī)后1 h、2 h、3 h時(shí)進(jìn)食，并且固定患者上機(jī)后1 h的飲食，由患者家屬進(jìn)行定量準(zhǔn)備控制在1.2 g/(kg/d)，例如：雞蛋1個(gè)，面包1塊，牛奶200 ml等。對(duì)照組和觀察組在上機(jī)前、上機(jī)后1 h、2 h、3 h和血液透析后的五個(gè)節(jié)點(diǎn)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)并記錄血糖值，血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間根據(jù)透析時(shí)間進(jìn)行安排，例如：患者周一、三、五透析，則在周一進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)；若患者周二、四、六進(jìn)行透析，則在周二進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。并且記錄進(jìn)行飲食干預(yù)2個(gè)月之后營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估(包括血漿白蛋白，前白蛋白)。要統(tǒng)一規(guī)劃收集兩組患者的基礎(chǔ)資料，健康知識(shí)，文化水平，透析時(shí)間等相關(guān)內(nèi)容，并進(jìn)行具體比對(duì)觀察干預(yù)方案的執(zhí)行情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1對(duì)照組和觀察組的低血糖發(fā)生比率，以及5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖監(jiān)測(cè)值，并且統(tǒng)計(jì)胰島素的用量，避免因用藥引起的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在以下5個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)透析開始前，透析期間1 h、2 h、3 h、透析結(jié)束時(shí)。1)若血糖值>3.9 mmol/L，無癥狀不給予干預(yù)措施，如有低血糖癥狀，對(duì)照組病人可食用自帶的干果或食物。2)若血糖值≤3.9 mmol/L，補(bǔ)充碳水化合物20 g，15 min后測(cè)試血糖值，直至血糖值達(dá)到3.9 mmol/L；若不能及時(shí)糾正，需靜脈注射50%的葡萄糖20-40 ml。

1.3.2透析治療2個(gè)月后，抽取兩組患者的靜脈血，將血漿蛋白水平和前白蛋白作為反映患者營(yíng)養(yǎng)情況的指標(biāo)[4-5]。

1.3.3患者的依從性，通過收集材料和問卷調(diào)查以及抑郁自評(píng)量表(SDS)和焦慮自評(píng)量表(SAS)進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖監(jiān)測(cè)情況隨著透析的進(jìn)行，患者的血糖水平在第2 h到第3 h的下降幅度最大，于透析3 h時(shí)達(dá)到最低值，血糖監(jiān)測(cè)的數(shù)值見表2。

表2 兩組患者在5個(gè)不同時(shí)段的血糖監(jiān)測(cè)值

2.2 兩組患者透析兩個(gè)月后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比兩組患者在接受不同的措施干預(yù)，2個(gè)月后以血漿白蛋白和前白蛋白為指標(biāo)的營(yíng)養(yǎng)學(xué)比對(duì)(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組患者透析兩個(gè)月后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比

2.3 兩組患者治療依從性對(duì)比兩組患者給予不同的干預(yù)措施方案，主要以不同時(shí)間階段的進(jìn)食方案緩解低血糖事件發(fā)生為主，配合患者科學(xué)運(yùn)動(dòng)方案等，通過比對(duì)分析，發(fā)現(xiàn)兩組的醫(yī)護(hù)患關(guān)系，患者心理狀態(tài)等都會(huì)影響患者治療的依從性(P<0.05)，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 兩組患者治療依從性對(duì)比

3 討論

糖尿病腎病患者在透析期間如果發(fā)生低血糖，可引發(fā)各種并發(fā)癥，如可增加體內(nèi)血紅細(xì)胞的脆性，加重病人的貧血程度；如在透析期間多次出現(xiàn)低血糖癥狀，會(huì)對(duì)腦細(xì)胞發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的病理改變，對(duì)病人的認(rèn)知功能造成損害[6]；低血糖癥狀如果不能及時(shí)得到處理和糾正，則會(huì)加重病人的心腦血管并發(fā)癥，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。

臨床上將血糖水平≤3.9 mmol/L定義為低血糖，伴或不伴隨癥狀。從研究中發(fā)現(xiàn)，血液透析的病人，在透析期間血糖水平進(jìn)行性下降，低血糖的事件多集中于透析2至3小時(shí)期間，與相關(guān)文獻(xiàn)表述相符[7]。該結(jié)果表明血液透析患者要注意不同時(shí)間階段的飲食補(bǔ)充來有效的降低低血糖發(fā)生的頻率。另外，透析液分為有糖和無糖透析液兩種，本院透析中心選擇無糖透析液是因?yàn)槠淇蓽p少細(xì)菌繁殖、不易發(fā)生高脂血癥等優(yōu)勢(shì)，而有相關(guān)的研究[8]提示，在使用無糖透析液期間，由于每次血液透析治療一般要持續(xù)4-4.5 h左右，而患者在透析期間可能會(huì)丟失15-35 g葡萄糖，進(jìn)而產(chǎn)生饑餓感。透析間葡萄糖的不斷丟失將會(huì)導(dǎo)致低血糖事件的發(fā)生，所以監(jiān)測(cè)血糖水平以及透析間的科學(xué)進(jìn)食將會(huì)盡量避免低血糖事件的發(fā)生。但是要避免進(jìn)食過多導(dǎo)致透析期間血糖水平過高，進(jìn)而引起感染等不良并發(fā)癥的產(chǎn)生。

相關(guān)文獻(xiàn)資料表明[9]，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致糖尿病腎病維持性血液透析患者死亡率升高。所以干預(yù)管理工作不應(yīng)只進(jìn)行透析過程中進(jìn)食的研究和指導(dǎo)，還應(yīng)該幫助患者進(jìn)行優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、維生素和碳水化合物等食物在日常生活中的配比，可以提高患者的生活質(zhì)量，并加強(qiáng)患者透析治療中的預(yù)后效果[10]。由于維持性血液透析治療的部分患者對(duì)疾病不夠了解，會(huì)在治療過程中出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，導(dǎo)致病人產(chǎn)生恐懼、焦慮，絕望等心理，不愿意配合治療，降低了治療的依從性[11-12]。所以在透析干預(yù)管理過程中，加強(qiáng)與患者和家庭之間的溝通，可以幫助患者緩解心理壓力，提高治療效果和改善預(yù)后[13-14]。

綜上所述，由于老年糖尿病腎病患者的代謝特殊性，更需要注意低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但是在本研究中可以看到，在血液透析后的1 h、2 h和3 h進(jìn)食，出現(xiàn)低血糖的次數(shù)顯著降低，確保患者在透析期間的安全性。但是要注意必須防止透析期間病人盲目進(jìn)食，給與科學(xué)性指導(dǎo)。也可配合患者在透析期間胰島素的用量，密切監(jiān)測(cè)患者血糖水平，不同時(shí)間階段的進(jìn)食計(jì)劃，為后期促進(jìn)血液透析患者的血管管理提供理論依據(jù)。