劉 俊,黃修仿,葉 超,向文采

(漢川市人民醫(yī)院 普外科，湖北 漢川431600)

隨著人們生活習(xí)慣的改變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率不斷上升[1]。結(jié)直腸癌是較為常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一,手術(shù)切除是Ⅲ期結(jié)直腸癌最主要的治療方法，但單純手術(shù)切除的效果并不理想，即使腫瘤被完全切除，還是有許多患者發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，結(jié)直腸癌患者最容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此早診斷、早治療是提高患者生存率和生活質(zhì)量的重要方法[2-3]。有研究表明，結(jié)直腸癌腫瘤標(biāo)本中獲取的淋巴結(jié)數(shù)目與患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率和生存率相關(guān)，因此淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以作為評估結(jié)直腸癌患者腫瘤分期和預(yù)后的重要指標(biāo)[4]。近年來，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(LNR)逐漸成為評估結(jié)直腸癌患者預(yù)后的重要參考指標(biāo)[5]。為了探討Ⅲ期結(jié)直腸癌患者預(yù)后因素以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率對預(yù)后的預(yù)測價(jià)值，本文選取接受根治性手術(shù)治療的201例Ⅲ期結(jié)直腸癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

將2011年1月-2015年12月來漢川市人民醫(yī)院進(jìn)行根治性手術(shù)治療的201例Ⅲ期結(jié)直腸癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)過病理學(xué)檢查確診；術(shù)前未進(jìn)行新輔助化療或放療；倫理委員會批準(zhǔn)；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他臨床分期的腫瘤患者；行姑息性手術(shù)者；非腫瘤死亡患者；病歷資料不完整者。其中有男性108例，女性93例，年齡23-86歲，平均(62.14±12.39)歲，所有患者共清掃了2974個淋巴結(jié)，其中有763個轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，平均LNR值為0.257。腫瘤分期按UICC第7版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2 方法

所有患者術(shù)后均采用FOLFOX4化療方案，具體為奧沙利鉑85 mg/m2，靜脈滴注2 h，第1天；亞葉酸鈣200 mg/m2靜脈滴注2 h，第1、2天；氟尿嘧啶400 mg/m2靜脈注射，5-氟尿嘧啶600 mg/m2靜脈滴注22 h，第1、2天，以14 d為一個周期，治療4個周期，且均進(jìn)行隨訪，前兩年每3個月復(fù)查1次，之后每半年復(fù)查1次，隨訪自患者出院直至死亡或生存時(shí)間超過60個月。記錄患者的預(yù)后情況。無瘤生存率(DFS)：從術(shù)后到患者腫瘤復(fù)發(fā)或死亡，或到觀察結(jié)束的時(shí)間。總生存率(OS)：從術(shù)后到死亡的時(shí)間。每個病例LNR=每個病例轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目/每例病檢的淋巴結(jié)數(shù)目，根據(jù)LNR進(jìn)行四分位法劃分，比較四組5年生存率情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)的分析采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，通過Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，通過Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，通過Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行預(yù)后分析。α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 201例Ⅲ期結(jié)直腸癌患者的隨訪預(yù)后情況

對所有患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為從患者出院直至死亡或超過60個月的生存時(shí)間，進(jìn)行12-68個月的隨訪期，平均(50.32±13.86)個月，中位數(shù)51個月。所有患者5年DFS和OS分別為44.8%(90/201)、53.2%(107/201)。見表1。

表1 201例Ⅲ期結(jié)直腸癌患者的預(yù)后情況(%,n)

2.2 不同LNR分組與Ⅲ期結(jié)直腸癌預(yù)后的關(guān)系

對LNR進(jìn)行四分位法劃分，共分為4組：LNR1(0-0.102)、LNR2(0.103-0.241)、LNR3(0.242-0.369)、LNR4(0.370-1.000)。四組患者的生存曲線比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，LNR值越高，Ⅲ期結(jié)直腸癌患者的5年DFS和OS越低(P<0.05)。見圖1。

圖1 不同LNR的生存曲線

2.3 Ⅲ期結(jié)直腸癌患者預(yù)后的單因素分析

結(jié)果顯示，腫瘤分化程度、T分期、N分期、淋巴結(jié)數(shù)目、LNR與Ⅲ期結(jié)直腸癌患者的DFS、OS有關(guān)(P<0.05)。結(jié)果見表2。

表2 Ⅲ期結(jié)直腸癌患者的預(yù)后單因素分析(n,%)

2.4 Ⅲ期結(jié)直腸癌患者預(yù)后的多因素分析

COX多因素生存分析(Enter法)結(jié)果顯示，腫瘤分化程度、T分期、N分期、LNR是影響Ⅲ期結(jié)直腸癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素(P<0.05)。結(jié)果見表3。

表3 Ⅲ期結(jié)直腸癌患者預(yù)后的多因素分析

3 討論

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，結(jié)直腸癌的生存率明顯上升，其術(shù)后5年生存率可達(dá)72%[7]。因此，提高結(jié)直腸癌患者的術(shù)后生存質(zhì)量及預(yù)后是目前結(jié)直腸癌的臨床研究重點(diǎn)。根據(jù)結(jié)直腸癌患者轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)目對患者進(jìn)行腫瘤N分期，可評估患者預(yù)后，但由于其受所檢淋巴結(jié)總數(shù)的直接影響，常常導(dǎo)致分期結(jié)果不準(zhǔn)確，影響對患者預(yù)后的判斷和輔助治療方案的選擇，因此具有一定的局限性[8-9]。近年來，LNR不斷被證實(shí)可用于評估直腸癌患者預(yù)后和指導(dǎo)術(shù)后輔助治療方案的選擇[10]。

結(jié)直腸癌最容易發(fā)生的轉(zhuǎn)移是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移可直接導(dǎo)致患者的復(fù)發(fā)和術(shù)后死亡，與患者的預(yù)后有密切關(guān)系，且準(zhǔn)確的淋巴結(jié)分期可作為術(shù)后輔助治療的參考[11-12]。在TNM分期系統(tǒng)中，pN分期由轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)個數(shù)來決定。但在臨床實(shí)際操作中，受檢的淋巴結(jié)數(shù)目受很多因素影響，如清掃范圍、淋巴結(jié)的識別、手術(shù)過程等[13-14]。術(shù)后進(jìn)行新輔助化療能明顯提高結(jié)直腸癌的治療效果，但術(shù)后的病理檢查無法準(zhǔn)確反應(yīng)術(shù)前的淋巴結(jié)情況，因此無法準(zhǔn)確評估患者的預(yù)后情況[15]。而LNR則是一個很好的預(yù)后判斷指標(biāo)，相比于傳統(tǒng)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目，LNR對于接受新輔助放化療的直腸癌患者術(shù)后預(yù)后評估更有價(jià)值，LNR可避免個體因素引起的差異,對臨床預(yù)測預(yù)后有重要指導(dǎo)意義[16-17]。張宇研究表明，COX生存分析顯示，淋巴結(jié)分期及LNR均是Ⅲ期結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，LNR可用于評估Ⅲ期結(jié)直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的發(fā)生，且比淋巴結(jié)分期效果更好[18]。有學(xué)者研究也表明，在淋巴結(jié)陽性結(jié)腸癌患者的臨床分期中加入LNR，有利于病情的評估[19]。

本研究結(jié)果表明，所有患者隨訪期為12-68個月，平均(50.32±13.86)個月，中位數(shù)51個月。所有患者5年DFS和OS分別為44.8%、53.2%。不同LNRⅢ期結(jié)直腸癌患者的生存曲線比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，LNR值越高，患者5年DFS和OS越低(P<0.05)。分析其原因是LNR值由轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目和病檢的淋巴結(jié)數(shù)目計(jì)算得來，當(dāng)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目相同時(shí)，受檢淋巴結(jié)數(shù)目的增多，LNR則降低，當(dāng)受檢淋巴結(jié)數(shù)目超過12枚時(shí)，Ⅲ期結(jié)直腸癌的5年DFS、OS明顯低于12枚淋巴結(jié)患者的5年DFS、OS；當(dāng)受檢淋巴結(jié)數(shù)目相同，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目增多，LNR升高，提示腫瘤容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。趙哲明等研究表明，評估新輔助放療后的Ⅲ期直腸癌患者預(yù)后有三種淋巴結(jié)分期系統(tǒng)，分別是第八版美國癌癥聯(lián)盟/國際抗癌聯(lián)盟的直腸癌淋巴結(jié)分期(N分期)、LNR和陽性淋巴結(jié)對數(shù)比率(LODDS)，與LODDS和pN分期方法相比，LNR分期方法預(yù)測新輔助放療后的Ⅲ期直腸癌患者預(yù)后的準(zhǔn)確性最佳，有望成為TNM分期方法的補(bǔ)充或替代[20]。因此LNR可以作為評估結(jié)直腸癌患者預(yù)后的有效指標(biāo)。

單因素分析結(jié)果顯示，腫瘤分化程度、T分期、N分期、淋巴結(jié)數(shù)目、LNR與Ⅲ期結(jié)直腸癌患者的DFS、OS有關(guān)(P<0.05)。提示腫瘤分化程度越低、T分期和N分期越高，淋巴結(jié)數(shù)目越少，Ⅲ期結(jié)直腸癌患者的DFS、OS越低。另外，COX多因素生存分析(Enter法)結(jié)果顯示，腫瘤分化程度、T分期、N分期、LNR作為獨(dú)立因素，從而影響Ⅲ期結(jié)直腸癌患者預(yù)后(P<0.05)。原因可能是癌細(xì)胞分化程度與癌基因及抑癌基因表達(dá)有關(guān)，當(dāng)癌細(xì)胞分化程度越低時(shí)，癌基因的表達(dá)越旺盛，癌細(xì)胞表現(xiàn)出較高的侵襲和轉(zhuǎn)移力，因此惡性程度較高，患者常為不良預(yù)后[21-22]；T分期表明的是浸潤深度和鄰近組織受累范圍，腫瘤的浸潤深度越高，提示腫瘤的范圍越大，患者的預(yù)后也越差[23]；N分期是區(qū)域淋巴結(jié)的受累情況，淋巴結(jié)受累數(shù)目越多，離原發(fā)病灶越遠(yuǎn)，說明腫瘤擴(kuò)散的越遠(yuǎn)，預(yù)后越差[24]。LNR可以避開個體差異，可用于結(jié)直腸癌的淋巴結(jié)分期，還可以較好的區(qū)分Ⅲ期結(jié)直腸癌各亞期的化療預(yù)后。但本研究也存在一些不足之處，首先，本研究為回顧性研究，且搜集病例的時(shí)間跨度較長，手術(shù)方案難免會存在一些差異，對受檢淋巴結(jié)數(shù)目及陽性率造成影響；本研究病例數(shù)較少，可能會出現(xiàn)一些偏差。目前臨床對于LNR分期并無統(tǒng)一方案，導(dǎo)致LNR截?cái)嘀档牟町愝^大，限制了LNR在臨床的推廣。但總的來說，LNR是Ⅲ期結(jié)直腸癌患者預(yù)后的重要影響因素，對TNM分期系統(tǒng)是一個重要的補(bǔ)充，有待進(jìn)一步的深入研究和完善。

綜上，腫瘤分化程度、T分期、N分期、LNR是影響Ⅲ期結(jié)直腸癌患者預(yù)后的重要因素，可以作為臨床評估預(yù)后的指標(biāo)。