房佩娣，蘭潔容，葉優(yōu)春，楊臘香

寧波大學附屬人民醫(yī)院，浙江寧波 315100

剖宮產作為一種侵入性的操作，在降低產婦分娩疼痛同時，亦延長了產婦的住院時間與康復進程[1-2]。剖宮產術后產婦通常存在身體虛弱、切口疼痛等問題，加上自身角色的改變，產后需要承擔起母乳喂養(yǎng)及新生兒照顧的重任，作為初產婦第一次經歷分娩和育兒，出于對自身健康的高需求，其承受的心理壓力較大，不良情緒不僅會危害產婦和嬰兒的心身健康，而且影響家庭和社會的和諧，也可致產婦機體免疫力低下，引發(fā)一系列高危因素，影響產婦的生活質量[3-4]?！吨袊o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011-2015年)》對護理服務提出應將護理延伸到社區(qū)和家庭中開展延續(xù)性的護理服務[5]。鑒于此，本研究建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護理模式，并在剖宮產術后初產婦中實施，取得了一定的成效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2019年1月至12月，選擇在寧波大學附屬人民醫(yī)院產科住院且擬施行剖宮產手術的初產婦作為研究對象。納入標準：符合剖宮產的臨床診斷標準，孕周為37～42周的初產婦，單胎妊娠，年齡在18～40歲；產婦具有一定的閱讀理解能力，能夠配合完成相關調查問卷；產婦分娩健康的新生兒。排除標準：有認知障礙或意識不清的產婦；患乙型肝炎、梅毒或艾滋病等能垂直傳播疾病的產婦；母乳喂養(yǎng)禁忌證者；伴有妊娠期嚴重并發(fā)癥者。脫落標準：隨訪過程中產婦失訪或主動撤回知情同意書則為脫落病例。符合納入和排除標準產婦84例，按隨機數字表分為對照組和觀察組各42例，并根據組別安排病房，避免不同組別初產婦在同一病房，干預過程無脫落病例。兩組產婦在年齡、孕周、學歷等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，批準實施。

表1 兩組產婦一般資料比較

1.2 研究方法

兩組產婦住院期間均給予常規(guī)的治療和護理，做好入院、圍術期和出院的健康指導。對照組產婦出院前發(fā)放《剖宮產術后居家康復手冊》，指導產婦定期來院復診，同時做好產婦的心理護理，解答產婦的疑問，出院后第1周和第1個月、第3個月、第6個月時進行電話隨訪，旨在為產婦答疑解惑，緩解初產婦不良情緒，指導產婦居家康復、母乳喂養(yǎng)及科學育兒。觀察組產婦在對照組基礎上實施醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護理模式，時間為持續(xù)至出院后6個月。

1.2.1成立護理干預小組

護理干預小組包括產科醫(yī)生1人、產科護士3人、心理咨詢師1人以及社區(qū)醫(yī)生1人、社區(qū)護士3人。醫(yī)生主要負責對病情的診斷和治療，護士負責對產婦和家屬實施護理干預和隨訪，心理咨詢師負責對產婦進行心理疏導。

1.2.2醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護理模式

1.2.2.1 醫(yī)院干預方法

干預階段為產后至出院6個月。首先邀請每例初產婦進行1對1訪談，了解初產婦產后居家康復中存在的困難和問題，歸納和總結初產婦提出的一系列問題。產婦居家康復中的共性問題包括產后切口觀察與護理、并發(fā)癥的預防、并發(fā)癥應急處理、產后抑郁的預防與治療、母乳喂養(yǎng)、科學育兒、產后運動鍛煉、飲食注意事項等；個性化問題包括產后形體恢復、新生兒預防接種、睡眠指導、家庭關系處理等。產婦出院前即掃碼加入居家康復護理支持微信群和微信公眾號，護士給予初產婦實名制標注。針對居家康復中共性的問題，護理干預小組每周六、周日通過微信群在線直播健康教育課程，每次40 min。針對個性化的問題，產婦可以通過微信公眾號進行咨詢或學習，如隨訪板塊，護理干預小組會一對一發(fā)放護理資訊或溫馨提示，進行交流；咨詢板塊，產婦可以根據自己的需求向醫(yī)護人員提問，護理干預小組根據產婦的病情、學歷背景、家庭環(huán)境等給予針對性的解答和安撫。

1.2.2.2 社區(qū)干預方法

產婦出院后當月開始社區(qū)干預。每個月由社區(qū)護士對產婦進行1次家庭訪視，每次時間20～30 min，旨在評估產婦身體康復情況、母乳喂養(yǎng)情況、新生兒發(fā)育情況等，給予初產婦針對性的建議及指導，并及時解答其提出的疑問，同時關注產婦的心理健康。每個月在社區(qū)會議室安排1次同伴教育，選擇居家康復比較成功的初產婦，分享其在產后居家康復方面的經驗、注意事項、心得，通過榜樣的力量，讓其他產婦從不同的角度去學習相關知識和技能。

1.2.2.3 家庭干預方法

產婦出院后執(zhí)行居家康復支持計劃，在家屬的督促下，協(xié)助產婦完成康復項目，主要包括飲食、運動、盆底功能康復、切口護理等，并要求產婦每天睡覺前，對當天完成的康復項目進行自我檢測，每個題目都有2個答案“是”或“否”，產婦完成自我監(jiān)測后，通過一段話總結當日情況，并制定第2天計劃。

1.3 評價指標

1.3.1母乳喂養(yǎng)自我效能

分別于出院前和出院后6個月采用母乳喂養(yǎng)自我效能量表(BSES)[6]對產婦進行母乳喂養(yǎng)自我效能評價。該量表包括技能和內心活動2個維度，共30個條目。采用Likert 5級評分法評分，總分為30～150分，得分越高表示個體的母乳喂養(yǎng)自我效能越高。

1.3.2生活質量

分別于出院前和出院后6個月采用生活質量量表(SF-36)[7]對產婦進行生活質量評價。該量表由生理功能、生理職能、軀體疼痛等8個維度組成，每個維度滿分為100分，分值越高表明個體生活質量越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

通過SPSS 22.0對本研究的數據進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數±標準差表示，使用獨立樣本t檢驗；計數資料采用x2檢驗；等級資料采用Mann-WhitneyU秩和檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組產婦母乳喂養(yǎng)自我效能比較

干預后，觀察組產婦BSES得分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 干預前后兩組產婦BSES得分比較

2.2 干預前后兩組產婦生活質量比較

干預后，觀察組產婦生活質量在生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康方面得分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 干預前后兩組產婦生活質量比較 分

3 討論

3.1 剖宮產術后初產婦心理問題影響生活質量

妊娠分娩是育齡婦女的一種正常、自然的生理現(xiàn)象，但對產婦來說，從妊娠到分娩是經歷一次非常強烈的身體和情感體驗，在經歷妊娠、分娩、產后恢復及哺乳撫育嬰兒等一系列生理過程中，會產生各種生理和心理改變。剖宮產為一種創(chuàng)傷性手術，進一步降低產婦抵抗力、加重產婦壓力。有研究顯示，剖宮產術后產婦身體康復和心理調試能力均低于順產產婦[8]。同時，初產婦初為人母，存在出院后處理家庭關系、自我照顧能力弱問題，缺乏育兒及術后身體恢復相關知識，容易引起產婦焦慮、抑郁等不良情緒的發(fā)生，直接影響產婦睡眠，加重產婦心身負擔，影響生活質量[9-10]。這提示剖宮產術后初產婦面臨較多心身問題，已經影響其生活質量，需要加強干預，以促進初產婦有效康復。

3.2 醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護理模式能促進剖宮產術后初產婦有效康復

針對剖宮產術后初產婦面臨的心身問題，目前臨床上多以發(fā)放健康教育材料等形式來實施院外護理干預，并用電話隨訪的形式進行監(jiān)督和指導，教育內容多為初產婦產后焦慮、抑郁等共性問題，無法進一步體現(xiàn)初產婦的個體差異，不能讓初產婦感受到針對性的指導和健康監(jiān)督，提高初產婦出院應對能力效果有限。為此，本研究建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護理模式，在醫(yī)院干預過程中，醫(yī)院的醫(yī)護人員通過訪談形式詳細了解初產婦在居家康復中存在的問題，同時結合初產婦存在的一些實際問題給予個性化和針對性的干預，能夠做到干預措施有的放矢，避免了傳統(tǒng)護理干預的盲目性；同時，醫(yī)院干預方法注重將初產婦對于母乳喂養(yǎng)知識的認知和個體情感相結合，通過對初產婦在院外母乳喂養(yǎng)過程中存在的個性化問題和共性問題進行區(qū)分，將護理干預內容進行靈活性改進，引導初產婦針對自身的問題進行有目的的學習，在此過程中重視初產婦的反饋，有效提高了護理干預效果。社區(qū)干預過程中，由社區(qū)的醫(yī)護工作者通過家庭訪視的形式對初產婦進行評估，現(xiàn)場評估產婦居家康復情況，并給予針對性干預措施，同時實施結合同伴教育，借助榜樣的力量，從初產婦的角度分享家庭康復的經驗和感受，從心理層面更有利于初產婦對健康教育內容的吸收和消化，有助于緩解產婦的心理壓力，進而促進初產婦掌握母乳喂養(yǎng)技能。家庭干預過程中，強調

初產婦和其家庭對于干預效果的響應，初產婦和其家庭對于干預計劃及干預效果的反饋是不斷提高初產婦健康管理水平和心理狀態(tài)的關鍵，干預小組通過鼓勵初產婦和其家庭進行自我檢測和反饋，始終處于發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的循環(huán)中，從而提高初產婦母乳喂養(yǎng)技能水平，增加產婦信心，提高初產婦的生活質量。提示醫(yī)院、社區(qū)和家庭三者之間相互協(xié)作、共同配合，努力為產婦提供無縫隙和延續(xù)的護理，可有效提高干預效果。本研究結果顯示，干預后觀察組產婦母乳喂養(yǎng)自我效能水平(BSES得分)高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組產婦生活質量在生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康方面得分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護理模式能促進剖宮產術后初產婦有效康復。